АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Ассоциированные инфекции, их клинические проявления
Ассоциированные, или смешанные, инфекции начали учитывать лишь в последние годы. Заболевания, обусловленные смешанной инфекцией, клинически протекают тяжелее, длительнее, на их фоне чаще возникают различные осложнения. Смешанные инфекции' не всегда наблюдаются в манифестной форме. Они могут давать большое разнообразие клинических симптомов, что создает трудности в клиническом изучении инфекционной патологии. Смешанную инфекцию можно характеризовать как сложный процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина.
Диагностика смешанных вирусных и вирусно-хламидийных, микоплазменных и других инфекций трудна и часто невозможна без сопоставления клинической картины и данных лабораторного исследования. Лабораторная диагностика основана на изоляции возбудителей и результатах серологических реакций, серологических сдвигов, т.е. прироста титра антител к данному возбудителю.
Частота смешанных инфекций зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, эпидемической ситуации, биологических свойств циркулирующих возбудителей и многих других причин.
При смешанной инфекции клеточных культур на первый план выдвигаются конкурентные отношения между вирусами, хламидиями и микоплазмами за жизненную “территорию обитания”.
Смешанную вирусную инфекцию при заболеваниях женских гениталий следует заподозрить в следующих случаях:
• при наличии очень скудной бактериальной флоры или отсутствии патогенных микроорганизмов в генитальном тракте;
• после проведенного лечения, когда острый воспалительный процесс исчез, а остаточные явления наблюдаются долгое время;
• когда антибиотикотерапия и противовоспалительное лечение оказываются безуспешными.
Каждой инфекции свойственны определенные клинические черты, отражающие особенности патогенеза. Моноинфекции свойственна также цикличность течения заболевания. При смешанных инфекциях цикличность нарушается, что приводит к изменению соотношения отдельных компонентов болезни с удлиненным течением или осложнениями различной тяжести. Тяжесть смешанных инфекций и разнообразие их вариантов определяются характером взаимодействия между различными возбудителями.
Смешанные вирусно-бактериальные ассоциации могут представлять большое разнообразие, что создает большие трудности при изучении клинических аспектов, лабораторной диагностики, для разработки профилактики и лечения.
Болезнь, вызванная ассоциированной инфекцией, как правило, развивается медленно. Больные обращаются к гинекологу, когда к заболеванию присоединяется какая-либо вторичная бактериальная инфекция. По словам больных, “болезнь до этого не давала о себе знать”, т.е. протекала без отчетливых клинических симптомов. У части больных, жаловавшихся на слизистые выделения из гениталий, рези при мочеиспускании и тупые боли в области крестца, при бактериологическом исследовании в урогенитальном тракте не удавалось обнаружить патогенной микрофлоры, но наблюдался небольшой венчик гиперемии вокруг наружного зева шейки матки.
Микробиологические исследования у больных с вялотекущими воспалительными заболеваниями придатков матки, по данным Ю.В.Цвелева и соавт. (1997), позволили выявить следующие микробные ассоциации: сочетание хламидий и стафилококка - 24,9%; хламидий и грибов -15,3%; хламидий и кишечной палочки - 16,9%.
По данным R.Paisarntantiwong и соавт.(1995), большое значение в развитии острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин играет сочетание Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis. Причем в данной ассоциации ведущее значение в развитии восходящей инфекции отдается Trichomonas vaginalis. Авторами доказано, что именно коинфекция Trichomonas vaginalis может быть причиной острых воспалительных заболеваний матки и придатков.
По мнению В.И.Козловой и А.Ф.Пухнер (1995), в отдельных случаях трихомониаз может активизировать герпетическую инфекцию, и перенесенная трихомонадная инфекция гениталий может ослабить тканевой иммунитет, сопротивляемость к вирусной инфекции, которая из латентной или инаппарантной формы может перейти в клинически выраженную.
Ассоциативные взаимоотношения между возбудителями (вирусами, бактериями) могут быть самыми различными, значительные трудности представляет диагностика хронических воспалительных заболеваний, поэтому огромное значение в этой связи приобретает лабораторная диагностика. Лабораторные исследования проводятся не только для выявления наличия смешанной инфекции, но и для решения вопроса о рациональной терапевтической тактике.
2. 5. 2. 9. Клиническая характеристика неспецифических воспалительных заболеваний
Неспецифические заболевания - это инфекционно-воспалительные заболевания гениталий, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.). Выделяют острую, подострую и хроническую формы заболеваний.
Возникновению вагинита способствуют нарушения трофики тканей влагалища, вызванные общими или местными причинами. Чаще всего встречаются две формы воспаления влагалища: vaginitis simplex (серозно-гнойный вагинит) и vaginitis granularis (диффузный вагинит).
Симптомы вагинита в зависимости от тяжести воспалительного процесса могут быть различными. Выделения (основной симптом заболевания) могут быть жидкими, водянистыми, гнойными, иногда пенистыми. При сильном слущивании эпителия они могут быть густыми, часто зловонными, в тяжелых случаях появляются кровянистые выделения.
Больные, как правило, жалуются на наличие зуда, чувство жжения, ощущение давления, тяжести и жара в половых органах малого таза. Возможны дизурические расстройства. Слизистая оболочка при vaginitis simplex резко утолщена, отечна, гиперемирована на всем протяжении, местами покрыта плотно лежащими серыми пленками. Эти налеты можно удалить соскабливанием, вызвав небольшие ссадины и кровотечения. При vaginitis granularis отечные сосочки имеют вид ярко-красных мелких зернышек, возвышающихся над слизистой оболочкой.
При хронической форме воспаления боли отсутствуют. Больные в основном жалуются на бели, зуд, жжение и на небольшие изъязвления в области вульвы и нижней трети влагалища. Именно эта форма неспецифического вагинита наиболее часто напоминает бактериальный вагиноз.
Эндометрит развивается при инфицировании внутренней поверхности матки, в основном базального слоя эндометрия. Однако воспалительный процесс может захватывать прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительная реакция характеризуется расстройствами микроциркуляции в пораженных тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы), выраженной экссудацией (серозно-гнойный, гнойный экссудат). Наблюдаются отечность и нейтрофильная инфильтрация миометрия. При присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.
Острый эндометрит проявляется, как правило, на 3-4 день после занесения инфекции и выражается повышением температуры, тахикардией, наличием в крови лейкоцитоза, сдвигом формулы влево, ускорением СОЭ. Матка умеренно увеличена, болезненна при пальпации, особенно по боковым поверхностям, т.е. по ходу крупных лимфатических сосудов. Выделения серозно-гноевидные или сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. Острая форма эндометрита продолжается 8-10 дней, при правильном лечении процесс заканчивается, при неадекватном лечении - переходит в хроническую форму. Кроме этого, эндометрит может протекать в легкой или абортивной форме, особенно при применении антимикробных препаратов.
Хронический эндометрит, как правило, возникает вследствие не вылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточными кровотечениями. Кроме этого, хронический эндометрит может быть следствием оставшихся фрагментов костной ткани после прерывания беременности больших сроков или шовного материала после операции кесарева сечения. Клиническая картина показывает, что часто роль первичного возбудителя при хроническом воспалении утрачивается с усилением роли вторичного инфицирования. Нередко течение хронического воспаления может быть отягощено проявлением дисбактериоза, вследствие отрицательного побочного действия лекарств и суперинфекции (аутоинфекция условно-патогенными микробами).
Большинство хронических эндометритов протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тонкий иммуноцитохимический метод.
Хронический неспецифический воспалительный процесс в различных тканях и органах имеет многообразные морфологические варианты. Последние определяются локализацией воспаления, особенностями реакции организма и тканевой реактивностью, продолжительностью течения, обострения процесса и степенью его выраженности.
Хронический эндометрит, по мнению В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович (1995), является клинико-анатомическим понятием. Выделяют следующие его морфологические варианты:
• атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами;
• кистозный, если фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается, образуются кисты;
• гипертрофический, если слизистая в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии.
При проведении гистероскопии на поверхности эндометрия могут наблюдаться серозые, геморрагические или гнойные выделения. Эндометрий может быть утолщен и давать обильный материал при выскабливании матки. В определенных случаях могут встречаться фиброзные спайки, которые являются причиной частичкой облитерации полости матки, а также причиной бесплодия. В таких случаях при выскабливании стенок матки получают мало материала.
По мнению Е.Д. Демидовой, А.С.Анкирской, Л.С.Ежовой (1992), хронические эндометриты имеют специфическую морфологическую картину с типичной инфильтрацией стромы плазматическими клетками и лимфоцитами.
Вследствие неполноценности трансформации эндометрия нарушается процесс десквамации и регенерации функционального слоя. Нарушение этих процессов является основной причиной пост- и предменструальных кровянистых выделений. Кроме кровотечений, у данной категории больных часто отмечается изменение секреторной функции в виде серозных или серозно-гноевидных выделений из половых путей. Менее яркими, но достаточно постоянными, являются жалобы на ноющие боли внизу живота, небольшое увеличение и уплотнение матки, выявляемое при бимануальном исследовании. Матка становится округлой за счет увеличения ее переднезаднего размера.
Неспецифические сальпингоофориты вызываются патогенными и условно-патогенными микроорганизмами: стафилококками, стрептококками, эшерихиями, энтерококками. Нередко возбудителями процесса являются или вторично присоединившаяся аэробная инфекция, или неспоро-образующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пептострептококки и т.д.). Чаще всего инфекция бывает смешанная.
По данным G.Monif(1982), острый сальпингоофорит характеризуется следующими стадиями:
• I - острый эндометрит и сальпингит без признаков воспаления брюшины;
• II - острый эндометрит и сальпингит с признаками раздражения брюшины;
• III - острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариального образования;
• IY - разрыв тубоовариального образования.
В клинической картине острого сальпингоофорита В.П.Сметник, Л.Г.Тумилович (1995) выделяют две фазы образования:
• первая - токсическая, характер клинических проявлений при которой определяется преобладающей аэробной флорой;
• вторая - характеризуется присоединением к аэробной флоре анаэробной, что приводит к утяжелению симптомов заболевания и развитию осложнений; именно во второй фазе формируются тубоовариальные образования с гнойным содержимым, угрожающие перфорацией. При гнойно-воспалительных заболеваниях гениталий в 96% случаев вовлекаются маточные трубы.
Хронический сальпингоофорит является преобладающей формой воспалительных заболеваний органов малого таза. Процесс может быть продолжением острого воспаления, однако возможно, что в его начале не было симптомов, присущих острой стадии. Чаще всего хронический сальпингоофорит является результатом недолеченного острого процесса. Основным клиническим симптомом хронического сальпингоофорита является болевой симптом (болевые ощущения тупые, ноющие, усиливающиеся при переохлаждении, во время менструации).
Характерны отражающие боли по типу висцеросенсорных и висцерокутанных рефлексов. Боль обычно ощущается внизу живота, в паховых областях, в области крестца, во влагалище. Нередко интенсивность болей не соответствует характеру изменений в половых органах (остаточные проявления), боль особо ощутима по ходу тазовых нервов (невралгия тазовых нервов, вегетативный ганглионеврит).
Нарушения менструальной функции чаще возникают у 'больных с гипофункцией яичников и проявляются по типу полименореи, олигоменореи, альгодисменореи.
Нарушение половой функции (диспареуния, снижение или отсутствие либидо) отмечают 35-40% больных.
При хроническом сальпингоофорите часто выявляются нарушения функций пищеварительного тракта (колит и др.), мочевыделительной системы (бактериурия, цистит, пиелоневрит), возможны изменения функции гепатобилиарной системы. У данной категории больных отмечается снижение трудоспособности, нередко возникает конфликтная ситуация в семье.
Отмечаются два варианта обострения (В.И.Бодяжина, В. М.Стругацкий, 1974). При первом варианте возрастает патологическая секреция, экссудативный процесс в придатках матки, усиливается их болезненность при пальпации, отмечается лейкоцитоз крови и ускорение СОЭ, что указывает на зависимость этих признаков от инфекционно-токсического фактора. При втором варианте преобладают жалобы на усиление болей, ухудшение самочувствия, снижение трудоспособности, неустойчивость настроения. Объективные показатели обострения инфекционного процесса отсутствуют, нередко наблюдаются невротические реакции, эндокринные и сосудистые нарушения.
Возбудителями пельвиоперитонита обычно являются патогенная и условно-патогенная флора. Пельвиоперитонит обычно возникает вторично, вследствие проникновения микроорганизмов из маточной трубы (при сальпингите), из яичников (при оофорите), из матки (при эндомиометрите), из клетчатки малого таза (при параметрите), а также при аппендиците. Кроме этого, воспаление брюшины может возникнуть при нагноении позадиматочной гематомы, при перекруте связочного аппарата яичника.
Клиническая картина пельвиоперитонита включает высокую температуру, тахикардию, озноб, сильные боли внизу живота, плохое самочувствие, вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена, язык суховат, бывает тошнота, икота, рвота. Отмечается резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, изменение в содержании белков и электролитов крови. При правильном лечении, спустя 1-2 дня или несколько позднее, состояние улучшается, постепенно снижается интенсивность клинических проявлений, стабилизируется динамика гематологических показателей.
При бимануальном исследовании в первые дни определяется ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни в этой области выявляется экссудат, выпячивающий в виде купола задний свод. Пельвиоперитониту сопутствуют острый сальпингит, метроэндометрит, что обуславливает образование воспалительного конгломерата и спаек с соседними органами. Ограниченное количество экссудата может подвергнуться резорбции или осумкованию. Абсцесс прямокишечноматочного кармана может вскрыться в прямую кишку, брюшную полость, создавая угрозу развития разлитого перитонита.
Параметриты являются типичным образцом лимфогенной или реже гематогенной инфекции, чаще после травматического повреждения шейки матки в родах, при выполнении абортов, а также после операции кесарева сечения. Параметриты чаще всего вызываются стрепто- или стафилококками. Параметрит может быть как одно, так и двусторонним. При колибациллярной инфекции наблюдаются передние параметриты. Особенно бурную клиническую картину дают пуэрпиральные и послеабортные параметриты, которые могут привести к развитию сепсиса или при прорыве гноя в брюшную полость - к диффузному перитониту. Острый параметрит проявляется болями в нижней части живота. Отличие от острого сальпингоофорита или пельвиоперитонита заключается главным образом в более слабых признаках вовлечения в процесс тазовой брюшины. Повышенная температура постоянного характера снижается и самочувствие больной улучшается. Пальпаторные признаки вначале очень скудные, однако, в последующем начинает появляться выпот в клетчатке, достигающий нередко больших размеров и распространяющийся в одних случаях больше кзади, вдоль крестца и боковых стенок таза, а в других - приближающийся кпереди к пупартовой связке. Большей частью выпот бывает односторонним, так как и внутришеечные повреждения, являющиеся входными воротами для инфекции, также чаще бывают на одной стороне.
При влагалищном исследовании характерными для параметрита являются неподвижность слизистой свода в области инфильтрации клетчатки, наличие диффузной резистентности то в области заднего свода, то сбоку от матки. Обнаруженный выпот отличается сначала более мягко-тестоватой консистенцией, которая в дальнейшем делается плотнее. Выпот, в большей или меньшей степени, локализованный в области надвлагалищной ее части, доходит до стенок таза и далее распространяется наподобие языка книзу либо тянется кверху по задней и боковым стенкам таза. Матка смещается нередко в сторону, противоположную месту развития экссудата, бывает мало подвижна или совершенно фиксирована. Плотный параметрический выпот воспалительного характера в ряде случаев следует дифференцировать с инфильтратом при злокачественных процессах.
Среди основных причин развития воспалительных заболеваний у беременных женщин многие авторы выделяют широкий спектр условнопатогенных микроорганизмов. Эти микроорганизмы представлены гемофильными и синегнойными палочками, клебсиеллами, стрептококками группы В, коагулоотрицательными стафилококками, энтерококками, бактероидами, фузобактериями, пептококками, пептострептококками и т.д. По данным И.В. Берлева и соавт.(1998), частота послеродовых воспалительных осложнений во многом обусловлена влиянием дисбиотических процессов во влагалище на протяжении беременности. Так, при нормоценозе соотношение аэробов и анаэробов составляет соответственно 40,4% и 59,6%; при промежуточном варианте - 41,2% и 58,8%; при дисбиозе -25,2% и 74,8%; при неспецифическом вагините - 24,4% и 75,6%.
В настоящее время учение о хронических воспалительных заболеваниях подвергается ревизии (Т.Я.Пшеничникова, 1991). Так, замечено, что большинство хронических воспалительных заболеваний начинается в детстве. При хронических бронхитах, пневмониях, пиелонефритах находят маркеры, свидетельствующие о генетической предрасположенности, обусловленной различными дефектами иммунной защиты. Хотя в отношении хронически протекающих воспалительных процессов гениталий подобных сведений не имеется, тем не менее известно, что строение реснитчатого эпителия слизистой оболочки маточных труб имеет сходство со строением эпителия бронхов. Ряд авторов описывает наличие сальпингитов у девочек, не живущих половой жизнью, но страдающих хроническим тонзиллитом, частыми ОРВИ. Поражение ампулярных отделов маточных труб при криптогенном пельвиоперитоните у девочек на фоне ОРВИ указывает на выраженную восприимчивость этих отделов труб к криптогенной вирусной инфекции, поскольку заболевание всегда возникает одновременно с ОРВИ.
Таким образом, при наличии дисбиоза или неспецифического вагинита изменяется соотношение аэробов к анаэробам, в сторону увеличения последних. Детальный анализ и своевременная коррекция вагинальных нарушений нормоценоза позволяет существенно снизить число гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1997 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 |
|