Инфузионно-трансфузионная терапия и терапия, направленная на профилактику ДВС-синдрома
При лечении тяжелых форм воспалительных заболеваний гениталий особое внимание следует уделять рациональной инфузионно-трансфузионной терапии, которую осуществляют методом управляемой гемодилюции с широким использованием кровезаменителей направленного действия и растворов со сбалансированным ионным составом под мониторным контролем за показателями коллоидно-осмотического состояния.
При гипертермии всегда повышается потеря жидкости. Поэтому дополнительно к нормальной потребности в воде - 1500 мл/м2 поверхности тела в сутки - вводят следующее количество жидкости: до 38º С - 300 мл.
м поверхности тела в сутки; между 38º и 39º С - 600 мл/ м поверхности тела; свыше 39 ºС - 900 мл/м2 поверхности тела в сутки (Н.Г. Хлябич,1992).
Расчет поверхности тела производится с помощью номограмм (Я.А.Жизневский.1994). Например, при массе тела 60 кг и росте 160 см, поверхность тела составляет 1,6 м2; при массе тела 65 кг и росте 160 см -1,7 м2; при массе тела 50 кг и росте 160 см - 1,55 м2; при массе тела 70 кг и росте 165 см - 1,8 м2; при массе тела 80 кг и росте 165 см - 1,85 м2; при массе 70 кг и росте 170 см - 1,8 м2; при массе тела 55 кг и росте 165 см 1,7 м2; при массе 75 кг и росте 175 см - 1,9 м2; при массе тела 90 кг и росте 170 см - 2,0 м2; при массе тела 50 кг и росте 150 см - 1,48 м2 и т.д.
Наиболее простой расчет объема инфузионной терапии производится из следующих данных: в среднем суточный объем инфузионной терапии составляет 2000,0-2500,0 мл, при этом на каждый градус повышенной температуры тела еще прибавляется по 400,0 мл.
Профилактика шока и последующая терапия при остром животе осуществляйся с помощью плазмастерила (гидроксиэтилированный крахмал) или лонгастерила 70 (декстран). Потеря электролитов компенсируется добавлением хлорида калия и хлорида натрия в качестве концентрата электролитов. Компенсация ацидоза осуществляется гидрогенкарбонатом натрия 8,4%.
Плазмастерил - 6% гидроксиэтилированный крахмал (HES-450/0,7) в изотоническом растворе хлорида натрия или с электролитами; это искусственный коллоид, полученный из крахмала, состоящего почти исключительно из амилопектина. Коллоидное действие плазмастерила сходно с действием человеческого альбумина; плазмастерил приводит к снижению периферического и пульмонального сосудистого сопротивления и улучшает перфузию системы низкого давления легочного русла. На свертывание крови плазмастерил влияет, вызывая легкое замедление в рамках физиологических параметров, он противодействует послеоперационной патологической гиперкоагуляции. Гидроксилированный крахмал не приводит к подавлению функции почек. Повышенный процент клиренса креатинина после инфузии влияет на активацию функции почек и стимулирует диурез. Показанием для применения препарата являются кровопотеря, сепсис и септические состояния, хирургические вмешательства. Продолжительность действия составляет 6-8 часов.
Лонгастерил 70 (декстран) - показанием к применению является острое замещение объема без использования цельной крови до 30% объема крови (1-1,5 л). Для этой цели используется дозировка 1 или 1,5 г декстрана на 1 кг массы тела пациентки. Лонгастерил применяется также для послеоперационной профилактики тромбозов. Дозировка составляет 500 мл/ сутки.
Лонгастерил 40 применяется при нарушениях микроциркуляции в поздних стадиях шока в дозировке 1,5 г декстрана на 1 кг массы тела пациентки.
В случаях развития перитонита рационально применение HAES -стерила (3%;6%;10%), который является раствором «среднемолекулярного» гидроксиэтилированного крахмала. HAES - стерил в силу специфических реологических и антитромботических свойств оказывает стимулирующее микроциркуляцию действие и нормализует тромбоцитарное и плазматическое свертывание, не увеличивая опасность кровотечения. Поэтому растворы HAES - стерила применяются для профилактики тромбоэмболии. HAES -стерил 10% имеет низкое содержание хлорида натрия (1,75 г NACI/сутки при суточной дозе 500 мл). При использовании HAES-стерила 10% значительно улучшаются гемодинамические, гемореологические показатели, а также и клиническое состояние, особенно, если воспалительный процесс развился на фоне гестоза.
Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол – современные коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного кукурузного крахмала. Состав (в 500 мл раствора содеожиться): Рефортан – ГЭК (200/0,5) 6%; Рефортан плюс – ГЭК (200/0,5) 10%; Стабизол – (ГЭК 450/0,7) 6%.
Рефортан, Рефортан плюс, Стабизол используются во всех случаях гиповолемии, сопровождающихся генерализованным повреждением эндотелия (инфекции, интоксикации, гестоз и т.д.).
Основные положительные свойства данных препаратов:
· быстрое восполнение утраченного объема за счет внутрисосудистого пространства (отсутствие отеков);
· 100%-ый достигаемый объем относительно введенного объема жидкости;
· не вызывает прямого высвобождения гистамина;
· стойкий волемический и реологический эффект;
· не вызывает дополнительной активации системы комплемента;
· не влияет на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток;
· предотвращает развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
· снижает количество циркулирующих адгезивных молекул.
Интраоперационная терапия при величине кровопотери до 20% ОЦК включает использование плазмастерила или HAES St.-6%. если потери превышают 20% ОЦК, то часть коллоидного раствора заменяют препаратами крови.
Поскольку использование консервантов донорской крови или плазмы связано со значительным риском для реципиента (гепатит. СПИД, сифилис, цитомегалия), в настоящее время в клиническую практику внедряются методы по обеспечению пациентов собственной кровью:
• длительный предоперационный забор крови или плазмы пациента и их консервирование за несколько недель или месяцев до запланированного оперативного вмешательства (метод гипердикротии, плазмаферез);
• интраоперационная аутотрансфузия; во время операции кровь отсасывается в стерильную емкость с фильтром и после специальной обработки (cellsavez) инфузируется в качестве отмытого концентрата эритроцитов;
• метод острой предоперационной нормоволемической гемодилюции.
Острая предоперационная нормоволемическая гемодилюция, благодаря снижению гематокрита и периферического сопротивления, влияет на повышение скорости кровотока и минутного объема сердца, в результате чего улучшается или сохраняется транспортный объем кислорода. По данным Мессмера (1992), оптимальный интервал снабжения тканей О2 находится при значениях гематокрита 20-30%. Для проведения предоперационной острой нормоволемической гемодилюции и получения показателей гематокрита 30% рекомендуется использование раствора HAES -стерил 6%, так как этот заместитель объема обеспечивает в 100 % достижение нужного эффекта и специфическое гемореологическое улучшение в течение 3-4 часов.
При тяжелых формах воспалительных заболеваний гениталий, помимо вышеуказанной инфузионной терапии, альтернативными являются мероприятия, направленные на устранение нарушений микроциркуляции и ДВС-синдрома с использованием реополиглюкина, реоглюмана, реомакродекса и т.д.. В случаях развития перитонита, бактериального шока и сепсиса необходимо использовать ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс и т.д.), которые тормозят эстеразную активность эндогенных и экзогенных протеаз.
Для улучшения микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей, для купирования хронической формы ДВС - синдрома в комплекс лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков необходимо включать препараты антикоагулянтного и антиагрегантного действия, к которым относятся аспирин, никотиновая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин, гепарин. Схемы применения могут быть следующими: гепарин по 5000 ЕД через 8 часов подкожно в течение 3-6 суток, в остром периоде; аспирин по 0, 25 г/сутки; дипиридамол по 25 мг 3 раза в сутки; никотиновая кислота по 0, 15 г/ сутки; пентоксифиллин назначается per os по 400 мг 2 раза в сутки.
Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются частью молекулы гепарина и занимают приблизительно 1/3 от размера молекулы. По данным А.Д. Макацария и соавтр. (2002) НМГ (фраксипарин) обладают рядом преимуществ перед высокомолекулярным гепарином, которые заключаются в следующем:
· хорошая биодоступность и быстрое всасывание при подкожном введении;
· более предсказуемое антикоагулянтное действие;
· отсутствие необходимости в регулярном лабораторном контроле лечения;
· устойчивость к подавляющему действию активированных тромбоцитов;
· длительность действия и возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки;
· более низкая частота тромбоцитопении.
У больных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий, при выявлении активации внутрисосудистого свертывания, целесообразно проводить адекватную антиагрегантную терапию с назначением курантила по 0, 075 г 3 раза в день или трентала по 0,1 г 3 раза в день, или аспирина по 60-80 мг 1 раз в сутки. Антиагрегационную терапию следует продолжать в адекватных терапевтических дозах до нормализации показателей гемостазио граммы.
Для улучшения микроциркуляции и купирования гипоксии в жизненно важных органах эффективно применение инфузий актовегина в дозе 160-200 мг (4-5 мл) внутривенно капельно на 200, 0 мл физиологического раствора (В.Н. Серов, Н.М.Пасман, Ю.И.Бородин, А.Н.Бурухина, 2001).
3. 3. Экстракорпоральные методы в лечении воспалительных заболеваний гениталий
В настоящее время все большее внимание привлекают немедикаментозные методы лечения:
• плазмаферез;
• гемосорбция;
• ультра- и гемофильтрация;
• гемодиализ;
• аутотрансфузия;
• ультрафиолетовое облучение крови.
Лечебный эффект плазмафереза обусловлен многими механизмами
(А.М.Абубакирова, И.И.Баранов,1993):
• удаление из кровяного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток;
• деплазмирование клеточных элементов «очищающих» систем и форменных элементов крови;
• повышение функциональной активности и изменение жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток;
• деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы;
• улучшение микроциркуляции;
• устранение феномена оптической мутной плазмы;
• экстракорпоральное воздействие на реинфузируемые форменные элементы крови.
Плазмаферез с одновременным удалением плазмы реологически активными препаратами крови обеспечивает снижение коагуляционной активности, что положительно сказывается на периферической, микроциркуляторной гемодинамике. Удаление бактериальных токсинов и патологических протеолитических ферментов делает плазмаферез эффективным в лечении гнойно-воспалительных, хронических заболеваний гениталий.
С 70 гг. в нашей стране получила широкое распространение сорбционная терапия. Гемосорбция позволяет существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противосвертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, ОЦК, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.
В качестве сорбента применяется активированный уголь разных марок, выпускаемый промышленностью в стандартных герметических флаконах. Способность углей поглощать токсические продукты обеспечивается за счет их пористой структуры.
Гемосорбция нашла широкое применение в лечении аллергических и аугоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидов и других медикаментов. Кроме этого, имеются сообщения о положительном влиянии гемосорбции на систему растворимых антигенов лейкоцитов, на реологические свойства крови с последующей активацией кровообращения в системе микроциркуляции, уменьшением агрегационных свойств эритроцитов, что позволяет использовать гемосорбцию при лечении септических состояний, при хронических и острых воспалительных заболеваниях внутренних половых органов.
Ультрафиолетовое облучение крови обеспечивает бактерицидный эффект, повышение сопротивляемости организма, интенсификацию окислительных процессов в тканях, клетках и активацию ферментативных процессов. Ульрафиолетовое облучение улучшает показатели иммунологической реактивности больных, повышает активность фагоцитоза нейтрофилов, Т- и В- клеток, комплемента и лизоцима. Эти процессы ускоряют очищение организма от инфекции. Лечебный эффект данного метода во многом обусловлен нормализацией транспорта кислорода в организме, улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в большинстве лечебных учреждений РФ выполняется на аппарате «Изольда» Петербургского оптического завода и может применяться как самостоятельный метод лечения гнойно-септических воспалительных заболеваний в акушерско-гинекологической практике или в сочетании с другими детоксикационными методами, дополняя их лечебный эффект.
Изолированная ультрафильтрация, предложенная в 1976 г., и гемофильтрация, предложенная в 1975 г., применялись первоначально у больных с почечной недостаточностью, затем использовались для устранения гипергидратации при лечении сердечной недостаточности, при ишемической болезни сердца, резистентности к диуретической терапии, лечении нефротического синдрома, гиперосмолярной комы, тяжелых экзогенных интоксикаций.
Суть этих методов заключается в замене значительной части воды тела и освобождении организма от большого количества растворенных в воде соединений (мочевины, креатинина, молекул средней массы) путем повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Объем выведенной жидкости при гемофильтрации может составлять 20-80 литров, что в 10-20 раз больше, чем при ультрафильтрации. Клиренс мочевины и креатинина при гемофильтрации с заменой 40-50 литров жидкости несколько меньше, чем при гемодиализе, а клиренс молекул средней массы намного выше. Процедуры ультра- и гемофильтрации выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой поверхности (0,7-2,0 м2). Применение ультра- и гемофильтрации перспективно у беременных, гестационный период у которых осложнен тяжелыми формами гестоза, особенно на фоне патологии почек, а также при тяжелых формах воспалительных заболеваний женских половых органов, возникших на фоне гестоза, патологии почек.
Гемодиализ применяется в медицине с середины 40-х годов и зарекомендовал себя как метод выбора при хронической почечной недостаточности, в том числе у акушерских и гинекологических больных с септическим шоком, как правило, после криминальных вмешательств.
Аутотрансфузия (реинфузия крови), о которой мы указывали выше, также относится к экстракорпоральным методам и позволяет заготовлять и переливать не только цельную кровь пациента, но и ее компоненты (аутоплазму, аутотромбомассу и т.д.). Наиболее пристального внимания заслуживают нормоволемическая гемодилюция и аутотрансфузия.
Для беременных женщин, в плане подготовки к оперативному родоразрешению, предпочтительна дробная заготовка аутокрови за 1-2 недели до предполагаемого срока родоразрешения; у гинекологических больных однократно за 2-3 дня до операции.
В последние годы актуальной становится проблема бескровной медицины, когда в хирургической практике с успехом применяют белки, стимулирующие образование эритроцитов, коллагеновые и целлюлозные губки.
3. 4. Гормональная терапия в лечении воспалительных заболеваний гениталий
Известно, что эндокринная регуляция репродуктивной системы представляет очень сложный физиологический процесс, при котором гормоны - антагонисты (эстрогены, прогестерон) продуцируются одним и тем же органом и составляют с ним единую систему. Нарушение хотя бы одного из звеньев в системе регуляции, по нашему мнению, способно усилить патологический эффект микробного агента на ткани половых органов, усиливая уже имеющийся гормональный дисбаланс, связанный не только со снижением концентрации циркулирующих гормонов, но и с нарушением клеточной рецепции.
Нами проведено исследование, целью которого было изучение эффективности реабилитационной терапии препаратом три-регол у больных, страдающих воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы малого таза (Т.Ю.Пестрикова, Т.Д.Ковалева, Л.Н.Калмыкова, 1999).
Под нашим наблюдением находились 84 пациентки: с хроническим сальпингоофоритом - 21 (25%); с хроническим эндометритом - 11 (13,1 ± 3,68%); с хроническим вагинитом (эндоцервицитом) - 30 (35,71 ± 5,23%); с эндометритом после артифициального аборта - 22 (26,19 ± 4,68%) женщины. Длительность заболевания у пациенток представлена следующими показателями: от 1 года до 3-х лет - у 39 (46,43 ± 5,44%) женщин; 4-5 лет - у 18 (21,43 ± 4,48%) женщин; свыше 5 лет - у 5 (5,95 ±2,58%) женщин. Больные неоднократно лечились амбулаторно и в стационаре по поводу обострении хронического процесса с использованием антимикробной и противовоспалительной терапии. Как правило, курсы лечения продолжались 7-14 дней. В последующем терапию пролонгировали с назначением физиотерапевтических методов, санаторно-курортного лечения. Тем не менее обострение процесса возникало в связи с переохлаждением, началом менструации, при стрессовых ситуациях и т.д. Больных беспокоил выраженный болевой синдром, нарушение ритма менструаций.
Проводимое обследование (биопсия эндометрия, данные базальной температуры) свидетельствовало о наличии у больных ановуляторных циклов, что еще раз подтверждало существование дисфункциональных нарушений в гипоталямо-гипофизарно-яичниковой области и отсутствие адекватной реакции в эндометрии, характерной для овуляторного цикла.
Назначение три-регола проводилось с согласия пациенток, после проведенного обследования и антимикробного лечения.
Продолжительность приема препарата составила 522 менструальных цикла. Эффективность лечебного воздействия три-регола оценивалась на основании купирования болевого синдрома и нормализации ритмики менструальных циклов, уменьшения количества теряемой крови и выделяемых белей.
Так, наличие стойких болей до приема препарата было отмечено у 25% пациенток. Клиническое улучшение самочувствия и исчезновение болей было зафиксировано у отдельных больных через 5-6 недель, однако в среднем данный интервал был равен 9,21 ±2,7 недели. Нарушение ритма менструации, наличие мажущих кровянистых выделений до и после менструаций и кровотечений типа меноррагий были отмечены у 66,67 ± 5,14% пациенток.
После приема три-регола восстановление ритма менструаций произошло через 4 недели у всех больных, а уменьшение теряемой крови, продолжительности менструальных выделений, исчезновение мажущих кровянистых выделений до и после менструации было отмечено в среднем через 11,6 ± 3,1 недели. Уменьшение количества выделяемых белей отметили 75% пациенток, указывающих ранее на их наличие. Средний интервал нормализации данного параметра составил 7,59 ± 1,9 недели.
Помимо купирования основных клинических симптомов, 95,24 ± 2,32 % пациенток отмечали улучшение общего самочувствия по сравнению с имеющимися у них до приема три-регола повышенной утомляемостью и раздражительностью. Побочное действие три-регола было зарегистрировано у 29,76 ± 4,99% пациенток: масталгия - у 14,29 ± 3,82%;
тошнота - у 9,52 ±3,20%; головная боль - у 5,95 ± 2,58%.
Проведение лабораторного контроля на фоне приема три-регола включало определение отдельных параметров свертывающей системы крови, уровня холестерина. Достоверного отклонения данных показателей от первоначальных величин, полученных до приема три-регола, не было зарегистрировано. Величина артериального давления у пациенток также не была подвержена достоверному изменению.
По данным УЗИ молочных желез на фоне приема три-регола не отмечено побочного пролиферативного действия препарата на ткани молочной железы, даже у пациенток с исходной мастопатией.
Таким образом, динамический контроль за эффективностью реабилитационной терапии с использованием препарата три-регол у больных, страдающих воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы малого таза, показал наличие стойкого терапевтического эффекта в отношении болевого синдрома, нормализации ритма менструаций, нормализации количества теряемой крови и уменьшения количества белей, а также улучшения общего самочувствия.
Согласно критериям ВОЗ (1996), использование комбинированных оральных контрацептивов рекомендовано женщинам, страдающим воспалительными заболеваниями органов малого таза или имеющим риск развития подобных заболеваний, а также при наличии подострого течения послеродовой инфекции. Данные препараты оказывают благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса и назначать их целесообразно не менее 6 месяцев (В. Н. Серов, С. В. Пауков, 1998).
Поскольку длительное бессимптомное течение воспалительных процессов в эндометрии, как правило, сопровождается снижением концентрации прогестерона в крови, ряд исследователей (Е.М.Демидова, А.С.Анкирская, Л.С.Ежова, 1992; И.С.Савельева, 1999) рекомендуют в комплекс восстановительного лечения включать также гестагенные препараты (норколут, оргаметрил, примолют - нор и другие) с 16 по 25 день менструального цикла или же проводить циклическую гормональную терапию: микрофоллин (или его аналоги) с 5 по 15 день и норколут (или другие аналоги гестагенов) с 16 по 25 день.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 827 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 |
|