АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Картина развития с точки зрения метапсихологии

Каждый пример психоаналитического изучения ребенка поставляет множество фактов относительно телесного и психического, всех сторон и слоев личности, фактов, относящихся к прошлому или настоящему, внешнему или внутреннему миру ребенка, факторов вредного и полезного влияния, успехов и неудач, фантазий и страхов, защитных процессов, симптомов и т. п. Внимания заслуживает все, что бы ни обнаружил испытуемый, даже если подтверждение полученной информации возможно лишь при условии дальнейшей работы. Однако ни один отдельно взятый факт сам по себе не может рассматриваться вне связи с остальным материалом. Как аналитики мы убеждены, что судьбу развития человека определяет не только наследственность, но и унаследованные качества во взаимодействии с пережитыми событиями, что органические нарушения (физические дефекты, слепота и др.) ведут к самым разным психическим последствиям, зависящим от окружающего влияния, которому подвержен ребенок, и от психических вспомогательных средств, которые находятся в его распоряжении для преодоления собственных трудностей. Стоит ли расценивать страхи (см. выше) как патогенные, зависит, скорее, не от их вида и силы, а от формы и способа, которым ребенок их перерабатывает. Приступы ярости и излияния чувств нужно расценивать по-разному, исходя из того, спонтанно ли возникают они на пути развития или получены путем подражания и идентификации с объектным миром. Травматические влияния на ребенка нельзя прочитать по проявившейся истории жизни, так как они зависят не от объективной важности события, а от его субъективного влияния на каждого конкретного ребенка. Мужество и трусость, корыстолюбие и великодушие, разумность и безрассудство, в зависимости от жизненного окружения, хронологического возраста, фазы развития и генезиса, приобретают различное значение. Отдельные области клинического материала и извлеченные из них связи с целостной личностью идентичны лишь по названию. На самом деле для использования в индивидуальном диагнозе они подходят так же мало, как и для сопоставления с предполагаемо идентичными элементами личности у других индивидов.

Задача исследующего аналитика заключается в организации органической связи внутри имеющегося материала, т. е. в приведении его динамически, энергетически, экономически и структурно к метапсихологической точке зрения. В результате этого картина состояния ребенка соответствует синтезу или расщеплению диагноза на его аналитические составные части.

Такие генетические картины можно получить в различные моменты времени — во время диагностического исследования, во время аналитического лечения, в конце лечения. В зависимости от этого они служат различным целям — постановке общего диагноза (основная цель), его подтверждению или критике на основе материала, вскрытого во время анализа, оценке терапевтической эффективности аналитических методов с точки зрения полученного улучшения при лечении.

Чтобы получить "метапсихологическую картину развития", в первую очередь необходимо выяснить внешние факты, касающиеся симптомов, описаний пациента и семейной хроники. Это является первой попыткой оценить предположительное значение влияния окружающего мира. Затем описание переходит к внутренней жизни ребенка, упорядоченной согласно структуре его личности, динамическому соотношению сил между инстанциями, соотношению сил между "Оно" и "Я", приспособлению к внешнему миру и вытекающим из проявляющегося материала генетическим гипотезам. Полученное таким образом схематичное представление выглядит приблизительно так:

Примерный план метапсихологической картины развития

I. Причины исследования (нарушения развития, проблемы с поведением, задержки, тревоги, симптомы и т. д.).

II. Описание ребенка (внешний вид, манеры, поведение).

III. Обстановка в семье и история детства.

VI. Предположительно существенные влияния окружающего мира, как положительные, так и отрицательные.

V. Данные о процессе развития.

А. Развитие инстинктов:

1. Либидо. Необходимо исследовать:

а) развитие либидо:

достиг ли ребенок соответствующей своему возрасту фазы (оральной, анально-садистической, фаллической, латентного периода, препубертатности), в частности, успешно ли произошел переход от анальной фазы к фаллической сексуальности;

имеет ли место главенствующее положение достигнутой фазы развития;

находится ли ребенок в момент исследования на достигнутой наивысшей ступени развитии, или происходит регрессия на ранние позиции;

б) распределение либидо:

произошло ли распределение либидных заполнений между самим ребенком и объектным миром;

достаточно ли нарциссического заполнения (первичный и вторичный нарциссизм, заполнение телесного "Я",

"Я" и "Сверх-Я") для обеспечения собственного чувства; насколько оно зависит от объектных отношений;

в) либидо объекта:

достигнута ли в постадийной последовательности объектных отношений соответствующая хронологическому возрасту ступень (нарциссическая, по типу примыкания и опоры, константность объекта, преэдипальная, целеограниченная, пубертатнообусловленная);

удерживается ли ребенок на данной ступени, или наблюдаются регрессии к более ранним ступеням;

соответствует ли форма объектного отношения достигнутой или регрессивно полученной фазе развития либидо.

2. Агрессия. Необходимо исследовать; какими формами проявления агрессии оперирует ребенок:

а) количественный показатель, т. е. присутствует или отсутствует она в клинической картине;

б) показатель вида и формы, соответствующий фазовому развитию со стороны либидо;

в) направленность на внешний мир или на самого себя.

Б. Развитие "Я" и "Сверх-Я". Необходимо исследовать:

а) исправны или нарушены имеющиеся в распоряжении "Я" психические аппараты;

б) насколько исправна функции "Я" (память, проверка реальности, синтетическая функция, вторичный процесс); если имеются нарушения, то какие — генетически или невротически обусловленные; сформированы одновременно или нет; каков коэффициент интеллектуального развития;

в) насколько развита защита "Я": направлена против определенной инстинктивной производной (необходимо указать) или против инстинктивной деятельности и инстинктивного удовлетворения в целом;

соответствует ли хронологическому возрасту (слишком примитивны или, наоборот, слишком рано созрели имеющиеся механизмы защиты);

защитная деятельность подразделяется равномерно на большое количество механизмов или ограничена небольшим их количеством;

эффективна или неэффективна защитная деятельность, в первую очередь, против страха; сохраняет или воссоздает равновесие между инстанциями; существует возможность внутренней подвижности, или она подавлена и т. п.;

зависима или независима она от объективного мира, и в какой степени (образование "Сверх-Я", осознанность, внешние конфликты);

г) насколько вторично повреждены защитной деятельностью "Я" функции "Я" (каковы потери в способности достижения успехов, связанные с поддержанием инстинктивной защиты и овладением инстинктами).

VI. Генетические данные о точках фиксации и регрессии.

Согласно нашей точке зрения, возврат к генетически обусловленным точкам фиксации является основой всех инфантильных неврозов и многих инфантильных психозов. Поэтому одна из важнейших задач диагноста заключается в том, чтобы обнаружить их в предыстории ребенка с помощью следующих проявляющихся явлений:

а) определенных свойств манеры поведения, инстинктивный фон которого известен аналитику; они являются внешним проявлением процессов, происходящих в глубине психического аппарата. Ярчайший пример этого рода — проявляющаяся картина навязчивого невротического характера, при котором такие свойства, как опрятность, любовь к порядку, экономность, пунктуальность, скептицизм, нерешительность и т. п., указывают на конфликт анально-садистической фазы, и таким образом выдают точку фиксации в этом пункте. Другие картины характеров или способов поведения подобным образом выдают точки фиксации в других областях или на других ступенях. (Ярко выраженная озабоченность ребенка жизнью и здоровьем родителей, братьев и сестер говорит об особых конфликтах, связанных с инфантильным желанием смерти; боязнь принимать лекарства, определенные сложности в питании и т. п. указывают на происходящую защитную борьбу с оральными фантазиями; такое свойство "Я", как застенчивость, указывает на отвергнутый эксгибиционизм в "Оно"; тоска по дому говорит о наличии давнего амбивалентного конфликта и т. д.);

б) детских фантазий, которые при благоприятных условиях открываются иногда в клиническом исследовании, но чаще становятся доступными диагносту благодаря тестированию. (Часто случается, что насколько сложным бывает доступ к жизни фантазии в первом исследовании, настолько богатым является материал сознательных и бессознательных фантазий в аналитической обработке, когда патогенная предыстория пациента полностью проясняется.);

в) симптомов, для которых типична связь между бессознательным фоном и манифестной формой проявлений, что даже позволяет, как и в случае с навязчивым неврозом, из картины симптомов делать выводы о вытесненных процессах. Однако не стоит преувеличивать количество таких симптомов, так как многие из них, например ложь, жульничество, энурез и т. п., не являются источником информации во время диагностического исследования, потому что возникают на самом разном инстинктивном фоне.

VII. Динамические и структурные данные о конфликтах.

Нормальное развитие ребенка находится под влиянием конфликтов, происходящих между внешним и внутренним миром, с одной стороны, и между внутренними инстанциями, с другой, точно так же, как и его патология. Диагносту необходимо разобраться в этих противодействиях и структурировать в схему динамические процессы:

а) в качестве внешних конфликтов между личностью ребенка в целом и объектным миром (сопутствующий страх перед объектным миром);

б) в качестве глубоко осознаваемых конфликтов между "Оно" и инстанциями "Я", которые вбирают в себя (глубоко осознают) требования окружения (сопутствующее чувство вины);

в) в качестве глубоких внутренних конфликтов между противоречивыми и несогласованными инстинктивными побуждениями (неразрешенная амбивалентность любовь-ненависть, активность-пассивность, мужественность-женственность и т. п.).

Из формы определяющего жизнь каждого конкретного ребенка конфликта можно сделать вывод:

1) о зрелости структуры его личности (степень независимости от объектного мира);

2) о тяжести нарушений в структуре личности;

3) о методах воздействия, способных привести к улучшению или излечению.

VIII. Общие свойства и позиции.

Чтобы составить прогноз о том, есть ли у определенного ребенка возможность спонтанного излечения от нарушения или перспектива на успех лечения, необходимо обратить внимание на следующие свойства его личности и способы поведения:

а) позиция ребенка по отношению к отказам. Если отказы переносятся им хуже, чем следовало бы ожидать в его возрасте, то, значит, страх сильнее его "Я" и ребенок находит выход в ведущих к болезни последовательностях регрессии, защиты и симптомообразований. Если отказы переносятся лучше, индивиду легче поддержать свое внутреннее равновесие или восстановить его после нарушения;

б) способность ребенка сублимировать инстинктивные побуждения. В этой области существуют сильные индивидуальные различия. В случаях, когда возможно применение целеограниченных и нейтрализованных заменяющих удовлетворений, они компенсируют ребенку неизбежные разочарования в инстинктивной жизни и уменьшают возможность патологических разрушений. Важной задачей лечения является освобождение защемленной сублимирующей способности;

в) отношение ребенка к страху. Следует различать склонность к избеганию страха и к активному его преодолению. Первое, скорее, ведет к патологии, а второе является признаком здорового, хорошо организованного и деятельного "Я";

г) соотношение между продвижением вперед и регрессией в процессах развития ребенка. Если устремления вперед сильнее возвратных тенденций, перспектива на сохранение здоровья или самоизлечение лучше, чем в обратном случае: сильные рывки в развитии помогают ребенку бороться со своими симптомами. Когда преимущество имеют регрессивные устремления, и ребенок держится за архаические источники удовольствия, сопротивление лечению также возрастает. Соотношение сил между этими двумя тенденциями у отдельного ребенка проявляется в виде конфликта между стремлением стать "большим" и нежеланием отказываться от инфантильных позиций и удовлетворений.

IX. Диагностические категории.

Для окончательного обобщения используемых до сих пор диагностических систем недостаточно. Необходима особая схема, в которой в первую очередь оценивается отношение различных нарушений к развитию и степень их отклонения от нормального процесса. Для этого диагност должен выбрать одно из перечисленных ниже положений:

1) если не считать некоторых трудностей в удовлетворении телесных потребностей, отношении к окружающему миру и в повседневном поведении ребенка, сами по себе процессы его развития не повреждены, а значит нарушение остается в пределах нормы;

2) обнаруженные в клинической картине симптомообразования нарушения по своим масштабам соответствуют направленному на преодоление специфических генетических затруднений усилию, а значит, при дальнейшем продвижении к следующим ступеням линии развития они будут ликвидироваться спонтанно;

3) имеются инстинктивные регрессии к ранее приобретенным точкам фиксации, их длительное воздействие создает внутренние конфликты, которые приводят к инфантильным неврозам и нарушениям характера;

4) происходящие инстинктивные регрессии приводят к регрессиям "Я" и "Сверх-Я", к инфантилизму т. п.;

5) имеют место повреждения имеющихся задатков (путем органических нарушений) или приобретенной на первом году жизни конституции (путем лишений, отказов, телесного заболевания и т. п.), которые вредят процессу развития, препятствуют формированию и отделению друг от друга внутренних инстанций, приводя к дефектным, с отставанием в развитии, и даже атипичным клиническим картинам;

6) какие-то необъяснимые процессы органического, токсического или психического происхождения оказывают разрушающее влияние на уже имеющиеся личностные приобретения, что выражается в потере речи, торможении инстинктов, нарушении чувства реальности и т. п., тормозя таким образом весь процесс развития, вызывая инфантильные психозы, аутизм и подобные им патологии.

Глава пятая
Масштабы и оценка патологического развития

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 711 | Нарушение авторских прав