АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор терапевтических средств в зависимости от диагностической категории

Диагностические категории, с помощью которых мы стремимся создать новую систему в психопатологии детства, приводят вместе с этим и к новому пониманию теории и техники лечебного процесса в области детского анализа. Как станет ясно из нижеследующих рассуждений, каждое отдельное нарушение оказывает характерное влияние на эффективность средств обработки и на природу всего лечебного процесса, а не только на его цель.

Выше указывалось, что меньше всего сомнений терапевтический процесс вызывает при различных предварительных ступенях инфантильных неврозов и при самих инфантильных неврозах (1—3-я диагностические категории). В данном случае аналитические средства представлены в качестве процесса начала изменений и улучшений. Пока аналитик выполняет соответствующую ему роль, ни внушение, ни коррекция старых эмоциональных отношений, ни поверхностное успокоение страха не заслуживают особого внимания. Ребенок может обратиться к ним в состоянии неповиновения и сделать все возможное для избежания настоящего анализа, т. е. осознания сущности своего собственного конфликта. Но аналитик может быть уверен, что действительные изменения обусловлены не этим. Таким образом, детские терапевты и воспитатели-консультанты при различных вариантах детской психотерапии осуществляют не изменения во взаимоотношениях между "Оно", "Я" и "Сверх-Я", а лишь изменения в симптоматологии или поведении ребенка, т. е. не затрагивающие сами неврозы улучшения, которые основываются на совершенно иных и более поверхностных процессах.

При не невротических нарушениях (5-я диагностическая категория) возникают совершенно иные отношения. В таких случаях главными становятся вторичные терапевтические средства, отдельно или в соединении друг с другом, в то время как толкование бессознательного, материала переноса или сопротивления либо остается неэффективным, либо, в некоторых случаях, имеет неожиданные отрицательные последствия, даже если сомнений в его правильности не возникает.

Обусловленные толкованием ухудшения можно наблюдать, например, при пограничных случаях инфантильного психоза. В таких случаях у детей обычно наблюдается бурная жизнь фантазий. Мощь их воображения проявляется вовсе не в таких искажениях, как сознательные фантазии невротических детей; они легко доступны аналитику, понятны без труда и дают надежные сведения о страхах и содержании "Оно", которые преследуют ребенка. Однако, если эти фантазии будут истолковываться таким же образом, как у невротика, столь же заметного снижения страха и внутреннего напряжения не последует. Напротив, к разочарованию аналитика, ребенок в данном случае использует само толкование для углубления своей патологии. Он воспринимает текст дословно и делает сказанное аналитиком основанием для все более расширяющейся (и вызывающей все больший страх) деятельности фантазии. Чем корректнее ведет себя аналитик в применении аналитической техники, тем неожиданнее ведет себя ребенок: он охотно и без обычного сопротивления посвящает аналитика в свои фантазии, однако при этом у него присутствует намерение не избавиться от них, а по меньшей мере воссоздать их при помощи аналитика, окунуться с ним в "безумие вдвоем". Эта цель, хотя и соответствует патологии ребенка, не соответствует причине ее возникновения. На таких примерах аналитик делает выводы о том, что для терапии нецелесообразно толковать содержание фантазий и что его аналитическая работа должна ограничиваться обозначением для ребенка предсознательных опасных ситуаций и страхов, чтобы помочь ему понять их, проанализировать в своих мыслительных процессах и постепенно подчинить своему сознательному "Я". В случаях, когда трудно различать тяжелые инфантильные неврозы и пограничные случаи психозов, этот отрицательный терапевтический эффект толкования бессознательного может служить основанием для постановки диагноза.

У детей с сильными нарушениями эмоциональной жизни различия находятся, главным образом, в области толкования переносов. Такие пациенты в своей установке к аналитику проявляют все признаки либидоносной стадии, на которой застревает в этом отношении их развитие. Они не делают различия между своей собственной персоной и персоной аналитика, т. е. переносят на него изначальное единство матери и ребенка (симбиоз), или рассматривают аналитика лишь как средство для удовлетворения своих желаний (любовь по типу потребности в опоре и поддержке), или извлекают свое обратное либидное заполнение, когда аналитик запрещает им что-либо и выставляет перед ними требования к сотрудничеству (недостаточная константность в объектном отношении). Толкование переноса в таких случаях эффективно только тогда, когда нарушение имеет корни или в травматических переживаниях (разочарованиях и т. д.), или в регрессиях от высших ступеней развития либидо. Если же повреждения основываются на значительных лишениях и отказах со стороны первых объектов любви в самом начале жизни, толкование переноса не приводит к заметному эффекту. С другой стороны, после анализа улучшаются даже такие состояния, после чего дети делают отчетливые продвижения вперед от более низких к более высоким ступеням либидного развития. Но важно понимать, что аналитику не следует приписывать эти улучшения собственному анализу. Для такого пациента эффективно даже просто терапевтически терпеливое, сочувствующее, ненарушенное ничем потакание со стороны взрослых, которое, если только не приходит слишком поздно, находит отзыв в самом ребенке и побуждает к дальнейшему развитию остатки его нормальных либидных установок. В результате мы наблюдаем не анализ прошедшего, а действительную коррекцию прошлого в рамках детского анализа. Улучшения и излечения такого рода отличаются от аналитических результатов тем, что они обусловлены временем. Мы встречаемся с подобными результатами, в первую очередь, тогда, когда терапия подоспела в той же фазе развития, в которой произошло повреждение, или, в крайнем случае, не намного позже. Таким образом, в более поздние годы сложно исправлять очень ранние повреждения, так как развитие нельзя наверстать, если подходящее для него время прошло. Исключение составляют случаи, когда достаточные для дальнейшего развития основания остаются пока неповрежденными.

Рассматриваемые в данном разделе различия у детей с сильными интеллектуальными нарушениями проявляются в области преодоления страха. Обычно такие пациенты страдают в большей степени от архаических страхов. Они дольше, чем другие, не приобретают способности ориентироваться во внутреннем и внешнем мире из-за отставания их функций "Я". Возникающие с обеих сторон побуждения не могут быть преодолены и порождают страхи, которые, в свою очередь, привлекают полностью к себе внимание "Я" и тем самым задерживают его дальнейшее развитие. Когда в этот процесс вмешивается аналитическая обработка, аналитик подчиняет своими усилиями беспомощное "Я" ребенка, снимает напряжение и таким образом освобождает ему для дальнейшего развития силы, до этого истощавшиеся в попытках преодоления страха. Во время обработки ребенок продвигается далее среди форм страха, которые естественным образом являются следствием спонтанного развития "Я" — от страхов архаических (страх уничтожения и пр.) к страху расставания, страху потери любви, страху кастрации, чувству вины и пр. Аналитик не должен забывать, что к этим успехам приводит роль, отведенная ему ребенком для преодоления страха, а не его аналитическая деятельность.

В детском анализе улучшения можно добиться, вопреки всем нашим ожиданиям, даже в случаях органического поражения (5-я диагностическая категория). Когда вред приносится прежде всего из-за обеднения инстинктивной жизни, и "Я" развито относительно нормально, аналитическая обработка действует благотворно посредством стимуляции жизни фантазии и оказания содействия всем возможным инстинктивным производным; в обратном случае, при повреждениях "Я" и относительно нормальной инстинктивной жизни, личность ребенка находит пользу в поддержке "Я", которую ребенку оказывает аналитик. В обоих этих случаях благотворное терапевтическое влияние также оказывает не сам анализ, а содержащиеся в нем вторичные элементы.

Полное соответствие между смешанными формами психопатологии и постоянной сменой отношения к аналитической терапии мы встречаем в анализе подростковых нарушений. Согласно К. Р. Айслеру (1958 г.), подросток объединяет в себе признаки неврозов и психозов, преступности и одержимости страстью и т. п. Это приводит к тому, что он ожидает от аналитика такой же беспрерывной смены технических приемов, приспособленных к этим различным формам болезни. Выводы, которые Айслер делает о технике терапевта, следуя ходу наших мыслей, дают возможность оценить также и поведение анализируемого: подросток выбирает в нетерпеливой последовательности, соответствующей чередованию его внутренних состояний, те технические средства анализа, которые он может использовать для своего внутреннего облегчения. Он обращает внимание на подлинные аналитические толкования, пока является невротиком; аналитик ему необходим при его одержимости страстью; если его переполняют инстинктивные побуждения, аналитик нужен ему как помощник "Я"; когда же его "Я" и "Оно" действуют согласованно, он стремится прервать анализ, воспринимая его как угрозу и т. д.

Заключение

В детском анализе направления и технические средства терапии отличаются друг от друга так же, как отличаются между собой различные области детской личности, и так же многочисленны, как и нарушения, возникающие на пути развития. Только детский анализ, изменяющий соотношение сил между психическими инстанциями, может оказать помощь в случаях парализующих задержек и укоренившейся невротической симптоматологии. Но положительное воздействие могут оказать также семья, школа и более поверхностные психотерапевтические методы, если при нарушении связь с внешним миром сохранилась в значительной степени.

Первый год жизни, в течение которого решающее значение для нормального или аномального, быстрого или замедленного развития младенца имеют установка и действия ухаживающей матери, является ярким примером подобного внешнего воздействия. Но родители также могут многое сделать для выравнивания несогласованности в темпе развития между различными генетическими линиями и в последующие годы. Если они будут направлять свое внимание, свои интересы и либидо в том направлении, в котором отстал ребенок, то за ними, способствуя прогрессу в этом ранее отстававшем направлении развития, последуют интересы и либидо самого ребенка. Однако очень часто родители, наоборот, оказывают влияние в противоположном направлении. Если интеллект ребенка развивается с опережением, родители начинают делать все, чтобы еще более ускорить этот процесс; когда опережает время развитие речи, они стараются больше разговаривать с ребенком; если чрезмерно развита моторика, родители создают своему ребенку все новые и новые возможности для физических упражнений. Поэтому для уменьшения количества таких ошибок и оказания раннего благотворного воздействия на развитие ребенка очень многое способно сделать своевременное понимание терапевтических возможностей, которые имеются у родителей.

Не настолько беспомощен, как обычно считают, внешний мир и в отношении разрушительных тенденций у детей. Например, открытие новых возможностей для либидных связей с окружающим миром может оказать помощь маленькому ребенку, когда его агрессивность и деструкция увеличиваются из-за недостаточности любовных образований. В значительной мере от того, кто из окружения идет навстречу ребенку и его либидным потребностям, зависит и само либидное развитие. На возможности идентификации, которые предлагает объектный мир, чутко реагирует "Я" ребенка. Очень часто можно облегчить чувство вины и страх внутри ребенка перед слишком строгим "Сверх-Я", если роль его совести временно возьмет на себя кто-нибудь из внешнего мира и облегчит муки совести ребенка. Чем чаще мы встречаемся с таким действенным благотворным влиянием, тем сильнее убеждаемся, что возможности целительного (терапевтического) воздействия на детское развитие у родителей так же не имеют границ, как и болезнетворные влияния, оказываемые ими.

На основании положений, изложенных в предшествующей главе, можно было бы предположить, что имеет смысл сводить каждую отдельную форму детской болезни к отвечающим ее специфической структуре специальным методам обработки. Это бы означало на практике, что либидоносно нарушенный ребенок, например, нуждается в нацеленной непосредственно на проработку его симбиотических или аутических настроений (Маргарет Малер, 1955 г.) технике; что дети, у которых психические нарушения появились в первый год жизни, должны получить возможность компенсироваться за прошлые лишения с помощью материнского объекта (Август Альперт, 1959 г.); что аналитической обработке, направленной на усиление "Я", должны подвергаться дети с тяжелыми повреждениями "Я" или в случаях пограничных психозов и т. д.

Не вызывает сомнений тот факт, что подобные специфические терапии являются менее дорогостоящими, что на них затрачивается гораздо меньше времени, чем на детский анализ. Более экономичны они еще и потому, что терапевтических возможностей, которые вследствие своей специфической симптоматологии ребенок использовать не в состоянии, не предлагают. К тому же, при использовании данной техники развивается также то, что в аналитических методах используется лишь в качестве побочного сопутствующего продукта.

Несмотря на то, что приведенные аргументы кажутся убедительными, при более детальном рассмотрении они не выдерживают критики. Против них говорит тот факт, что во множестве случаев структурировать нарушения непосредственно в определенную диагностическую категорию практически невозможно, поскольку чаще всего мы имеем дело со смешанными формами, в которых элементы болезненного состояния присутствуют в самых разных видоизменениях и в различном объеме. Например, нарушения в эмоциональной жизни ребенка обычно косвенно способствуют утрате интереса к внешнему миру и таким образом приводят к интеллектуальным нарушениям (деформациям "Я"). Обычно не бывают одноразовыми и острые травмы, они повторяются периодически, превращаясь в хронические повреждения. Во многих случаях имеют под собой невротическую основу явления запущенности. Множество симптомов инфантильных неврозов включают в себя атипичное развитие и пограничные случаи. У психически больных детей, кроме самых тяжелых случаев (6-я диагностическая категория), мы встречаем также много продвигающихся по нормальному пути развития здоровых элементов их личности.

Из этого следует, что психопатологию детства следует считать однозначной ровно настолько, насколько хватает наших знаний о ней. На практике она основывается на бесчисленном множестве противоречащих друг другу воздействий, создавая такое же бесчисленное множество противоречивых картин. Благоприятная перспектива того, что многосторонние терапевтические потребности ребенка смогут найти свое удовлетворение в предлагаемых методах аналитической обработки, зависит от количества терапевтических возможностей.

В защиту применения детского анализа не только в области инфантильных неврозов можно сказать и следующее: только аналитический метод преследует одновременно две цели — терапию и исследование. Если мы от него отказываемся, мы теряем возможность дальнейшего проникновения в еще не изученные области инфантильной психопатологии. Возможно, в будущем наших диагностических критериев будет вполне достаточно для того, чтобы с самого начала ограничивать терапию ребенка каким-либо конкретным лечебным фактором. Однако сегодняшнее состояние наших знаний пока не гарантирует нам такой возможности. А поэтому, лучше использовать метод, который не только расширяет знания терапевтов, но и одновременно с этим позволяет ребенку самостоятельно идти по пути к излечению или улучшению своего болезненного состояния.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 628 | Нарушение авторских прав