АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Критерии для оценки тяжести заболевания

Сомнений в том, легкомысленно или серьезно следует относиться к происходящим в детстве психическим нарушениям, не возникает. Во взрослой жизни в подобных случаях мы исходим прежде всего из трех критериев: 1) картины симптома; 2) силы субъективного страдания; 3) степени нарушений жизненно важных функций. Ни одна из этих точек зрения не может быть приемлема для детской жизни по вполне очевидным причинам.

1. Как мы уже знаем, симптомы в годы развития означают не то же самое, что позже, когда по ним мы "ориентируемся при постановке диагноза" (3. Фрейд, 1916— 1917 гг.). Далеко не всегда (как это бывает позже) детские задержки, симптомы и страхи являются результатом патологических влияний. Часто это просто сопутствующие явления нормальных процессов развития. Независимо от количества чрезмерных требований, которые определенная фаза развития ставит перед ребенком, все равно могут встречаться симптомообразные явления, которые при разумном окружении исчезают, как только произойдет приспособление к новой ступени или будет пройден ее пик. Сколько бы мы ни исследовали эти явления, даже такие мгновенные нарушения нелегко понять: они соответствуют предостережениям об уязвимости ребенка. Часто они исчезают лишь внешне, т. е. могут возникнуть снова в виде новых нарушений на следующей ступени развития, оставляют после себя шрамы, которые могут служить исходными точками для более позднего симптомного образования. Но все же остается верным утверждение, что в детской жизни иногда даже очевидно серьезные симптомы могут исчезнуть. Часто, как только родители обращаются в клинику, фобические избегания, навязчивая невротическая осторожность, нарушения сна и питания отвергаются ребенком просто из-за того, что диагностические исследования вызывают у них больше страха, чем лежащие в их основе фантазии. Именно поэтому симптоматология изменяется или исчезает вскоре после начала или во время лечения. Но в конечном итоге симптоматологическое улучшение что-то значит для ребенка даже меньше, чем для взрослых.

2. Примерно так же обстоит дело с субъективным страданием. Взрослые принимают решение о лечении, если душевное страдание от болезни становится невыносимым. Этого нельзя сказать о детях, так как фактор страдания у них сам по себе мало говорит о тяжести психического нарушения или наличии его. Дети меньше, чем взрослые, страдают от своих симптомов, за исключением состояний страха, который тяжело переносится ребенком. Так, например, служащие уклонению от страха и неудовольствия фобические и навязчивые невротические меры для ребенка вполне желанны, а соответствующие им ограничения нормальной жизни больше мешают взрослому окружению, чем самому пациенту. Нарушение питания и отказ от пищи, нарушения сна, припадки бешенства и т. п. с позиции ребенка оправданны и только в глазах матери являются нежелательными явлениями. Ребенок страдает от них лишь до тех пор, пока окружающий мир препятствует ему проявлять их во всей полноте, и потому источник страданий видит во вмешательстве взрослых, а не в самом симптоме. Даже такие постыдные симптомы, как ночное недержание мочи и кала, иногда самим ребенком рассматриваются как несущественные. Невротические задержки часто приводят к отводу всего либидо от вызывающей страх деятельности и тем самым к ограничению интересов "Я", которое скрывает утрату активности и стремления к выгоде. Дети с явно выраженными нарушениями — аутистичные, психотичные или умственно отсталые — доставляют большие страдания родителям, так как практически не ощущают своего нарушенного состояния.

Иные основания также не дают возможности определить тяжесть психического нарушения. От своей психопатологии дети страдают гораздо меньше, чем от генетически обусловленных обстоятельств, таких как отказы, требования и трудности приспособления, которые вызваны зависимостью от объективного мира и незрелостью их психического аппарата. Источниками страха и неприятностей в раннем детстве являются неспособность удовлетворить собственные телесные потребности и инстинктивные желания, нежелание разлучения, неминуемые разочарования в нереальных ожиданиях; на следующей (эдипальной) фазе — это ревность, соперничество и страх кастрации. Даже самые нормальные дети не могут быть долго "счастливыми", а поэтому нередки у них слезы, гнев и ярость. Чем лучше развивается ребенок, тем более аффективно отвечает он на проявления повседневной жизни. Мы не вправе ожидать также, что дети, подобно взрослым, естественным образом овладеют своими эмоциями, поддадутся их влиянию, осознают их и смирятся с обстоятельствами. Напротив, когда мы наблюдаем подобную уступчивость, то начинаем подозревать, что с ребенком что-то не в порядке, и предполагаем либо органическое повреждение, либо задержку в развитии "Я", либо чрезмерную пассивность в инстинктивной жизни. Маленькие дети, которые без протеста расстаются с родителями, вероятнее всего из-за внутренних или внешних причин, недостаточно связаны с ними либидоносно. Дети, для которых потеря любви не является помехой, могут находиться в состоянии аутического развития. Если отсутствует чувство стыда, то не развивается "Сверх-Я": вынужденной платой, которую каждый индивид должен заплатить за высшее развитие собственной личности, являются болезненные внутренние конфликты.

Мы должны признать, что чувство субъективного страдания, как ни парадоксально это звучит, имеется у каждого нормального ребенка, и само по себе не является основанием для патологического развития.

3. Обманчив также и третий, решающий для взрослых фактор нарушения достижений в детской практике. Выше уже отмечалось, что достижения в детском возрасте не постоянны, а изменяются вследствие временных регрессий от ступени к ступени, от генетического направления к генетическому направлению, день ото дня, от часа к часу. Не существует твердых критериев для оценки того, когда колебания между прогрессом и регрессом можно считать явлениями нормальной жизни. Даже когда ухудшение функции длится очень долго и внешнее окружение начинает беспокоиться, характеризовать на таком основании ребенка как "задержанного" или "отставшего", диагностически рискованно.

Нам также неизвестно и то, какое из детских достижений имеет право называться "жизненно важным". Несмотря на то, что игры, учеба, свободная деятельность фантазии, тепло объективных отношений, способность к приспособлению являются для ребенка очень важными, с такими фундаментальными понятиями, как "способность любить" и "работоспособность", по значительности их нельзя даже сравнивать. Возвращаясь к более ранней своей гипотезе (1945 г.), я повторю утверждение, что только способность нормально развиваться, проходить намеченные по плану ступени, формировать все стороны личности и выполнять соответствующим образом требования внешнего мира заслуживает определения "жизненно важной" для детской жизни. Пока эти процессы проходят относительно без помех, за возникающие симптомы мы можем не волноваться. Потребность в лечении возникает у ребенка лишь тогда, когда это развитие начинает тормозиться.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 669 | Нарушение авторских прав