АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Эталон ответа к задаче А 49

1) - Бронхоэктатическая болезнь.

2) КТ легких, Бронхоскопия,

3) Амилоидоз почек, нефротический синдром.

4) Протеинурия

5) Купирование гнойно- воспалительной реакции с последующим решение вопроса о хирургической коррекции (лобэктомия).

Дополнение в лечении бронхоэктатической болезни: препараты выбора – ципрофлоксацин и левофлоксацин, альтернативные средства – цефепим, цефоперазон/сульбактам, Карбапенемы – высока вероятность инфекции, вызванной синегнойной палочкой).

ТЕРАПИЯ (ПРОФБОЛЕЗНИ)

А – 1

Больной 40 лет в течение 12 лет работал обрубщиком стального литья в контакте с пылью, содержащей более 10% свободного диоксида кремния. Два года назад был диагностирован силикоз 1 стадии.

При очередном обследовании предъявлял жалобы на усиление одышки, кашля, колющих болей в межлопаточных областях.При обследовании: перкуторный звук над нижними отделами легких с коробочным оттенком, подвижность легочных краев ограничена. Дыхание жесткое, ослабленное, единичные сухие хрипы.

На обзорной рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах, множественные узелковые тени размером 2-4 мм в диаметре. Корни «обрубленной» формы, лимфатические узлы кальцинированы по типу «яичной скорлупы».

1.Определите стадию и рентгенологическую форму силикоза.

2.Проведите дифференциальную диагностику с диссеминированным туберкулезом легких?

3.Назначьте лечение.

4.Возможно ли обратное развитие силикоза и выздоровление больного?

Эталон ответа

1.Силикоз, II стадия, узелковая форма.

2.Отсутствие жалоб, характерных для туберкулезной интоксикации – слабость, утомляемость, ночная потливость; отсутствие лихорадки; длительный стаж работы в контакте с кварцсодержащей пылью; поражение только нижних и средних долей легких, отсутствие рентгенологических изменений в верхушках легких.

3.Постоянное прекращение контакта с промышленными аэрозолями, - бронхолитики (атровент по 1 дозе 3 раза в сутки),

- муколитики (лазолван внутрь 30 мг 3 раза в сутки в первые 3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки;

- отхаркивающие препараты (мукалтин внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки, ингаляции щелочных растворов.

4.Нет, силикоз является наиболее неблагоприятным пневмокониозом с прогрессирующим течением в «постконтактном» (после прекращения работы) периоде.

А – 2

Больной 30 лет работает намазчиком свинцовых пластин на производстве по изготовлению аккумуляторов в течение 5 лет. Активных жалоб не предъявляет.

При проведении периодического медицинского осмотра в общем анализе крови выявлено: гемоглобин – 145 г/л, эритроциты - 4,2*10⁹, цветной показатель – 0,9, ретикулоциты – 22 %₀, эритроциты с базофильной зернистостью – 30 %₀₀. При объективном обследовании больного изменений не выявлено.

1.Установите предварительный диагноз с учетом профессионального анамнеза.

2.Какие изменения в крови Вы видите и объясните их на основании патогенеза воздействия свинца на организм человека?

3. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимы для уточнения диагноза?

4.Какие другие клинические синдромы возможны при данной патологии?

5.Назначьте лечение.

Эталон ответа

1.Хроническая интоксикация свинцом, начальная форма.

2.Признаки активации эритропоэза: ретикулоцитоз, увеличение эритроцитов с базофильной зернистостью. Свинец, депонируясь с мембране эритроцитов, активирует ПОЛ, нарушаются морфо-функциональные свойства эритроцитов, что сокращает продолжительность жизни эритроцитов (примерно до 80 дней) и стимулирует активацию эритропоэза (мембранопатическое воздействие свинца).

3.Определение уровня копропорфирина и дельта-аминолевулиновой кислоты в моче, свинца в крови.

4.Анемический синдром, астеновегетативный синдром, синдром токсической энцефалопатии, синдром полинейропатии (чувствительные, двигательные, смешанные), токсический гепатит, свинцовая колика, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника.

5.Этиологическое лечение – временное отстранение от работы на период лечения

- комплексон – Д-пеницилламин (купренил) 150 мг 3 раза в день в течение 2 недель под контролем общего анализа крови

- гепатопротекторы – Эссенциале Н по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение3 месяцев

- желчегонные препараты (т.к. свинец депонируется в печени и выводится с желчью через кишечник) – Аллохол по 1 таблетке 2 раза в сутки через 30 мин. после еды

витамины группы В (нейромультивит по 1 драже 3 раза в день).

- питание продуктами, содержащими белки, клетчатку и пектины, железо, кальций и фосфор (при таком рационе уменьшается вторичное всасывание свинца в тонком кишечнике).

А – 3

Больной 30 лет в течение 10 лет работал клепальщиком на судостроительном заводе в контакте с локальной вибрацией. Около года назад беспокоят ноющие боли в руках, усиливающиеся в ночные часы, онемение в пальцах рук, внезапные приступы побеления пальцев рук на холоде, повышенная чувствительность рук к холоду, раздражительность, снижение работоспособности.

При объективном осмотре: кисти холодные, цианотичные, отечные. Отмечается снижение всех видов чувствительности по типу «длинных перчаток». При холодовой пробе появление приступа акроангиоспазма пальцев рук. Слабость в приводящих мышцах 5 пальца, сухожильные и периостальные рефлексы живые. При пальпации – уплотнение и болезненность надлопаточных мышц и мышц предплечья, крепитация в местах их перехода в сухожилия.

1.Какие клинические синдромы имеются у больного?

2.Установите предварительный диагноз с указанием степени заболевания?

3.Назначьте лечение.

4.Проведите экспертизу профпригодности у данного больного.

Эталон ответа

1.Синдромы: периферический ангиодистонический синдром с частыми ангиоспазмами пальцев рук, синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верхних конечностей с дистрофическими нарушениями рук и верхнего плечевого пояса (вегетомиофасцит).

2.Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации 2 степени.

3.Антагонисты кальция (нифедипин и другие аналоги 10-20 мг 2-3 раза в день), спазмолитики и сосудорасширяющие препараты (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота и ее препараты, пентоксифиллин, трентал и другие), дезагреганты (аспирин, курантил), витамины В1, В6 внутримышечно, физиолечение – высокочастотная электротерапия, аппликации парафина, озокерита на кисти, УВЧ, УФО на верхние конечности, четырехкамерные ванны, массаж рук, общие минеральные ванны.

4.Необходимо направить на МСЭ, постоянное прекращение работы в контакте с локальной вибрацией, с учетом молодого возраста необходимо рациональное трудоустройство.

А –4

Больная 28 лет работает медицинской сестрой в процедурном кабинете стационара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, затем присоединились приступообразный кашель, а позднее – приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных заболеваний в анамнезе не отмечалось.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, над легкими перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По другим органам – без особенностей.

1.Можно ли это заболевание отнести к профессиональному и на основании каких данных?

2.Как подтвердить это предположение с помощью дополнительных методов диагностики?

3.Имеют ли значение стаж работы процедурной медицинской сестрой и концентрация пенициллина в воздухе процедурного кабинета при экспертизе связи данного заболевания с профессией?

4.Какие документы необходимы для подтверждения диагноза профессионального заболевания?

Эталон ответа

1.Можно на основании профессионального анамнеза, контакта с промышленным аллергеном из группы химических – пенициллином, предшествовали приступам удушья симптомы аллергоза верхних дыхательных путей, симптом экспозиции – появление приступов удушья на рабочем месте, симптом элиминации – улучшение состояния в домашней обстановке, отсутствия в анамнезе аллергических и легочных заболеваний.

2.Необходимо провести кожные, эндоназальные аллергические пробы и ингаляционную провокационную пробу с подозреваемым аллергеном в процедурном кабинете стационара в период стойкой клинической ремиссии астмы на фоне базисной терапии.

3.Решающего значения не имеют.

4.Копия трудовой книжки, заверенная печатью отдела кадров; санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, составленная санитарным врачом Роспотребнадзора; выписной эпикриз из амбулаторной карты поликлиники по месту жительства; выписные эпикризы из историй болезни стационаров; амбулаторная карта с данными предварительного и периодического медицинских осмотров.

А – 5

Больная 25 лет, работает птичницей на птицефабрике в течение 5 лет. На протяжении последних 3 лет дважды перенесла пневмонию. За последний год отмечает появление одышки и сухого кашля, которые возникают в основном на рабочем месте. В настоящее время усилилась одышка, повысилась температура тела до 38⁰ С.

Объективно: перкуторный звук легочный, дыхание жесткое ослабленное, над отдельными участками прослушивается крепитация. ЧД – 20 в минуту. По другим органам и системам без патологии.

На рентгенограмме легких: диффузное усиление и деформация легочного рисунка по сетчатому типу, плевральные уплотнения.

Спирография: нарушения бронхиальной проходимости по рестриктивному типу.

Проведенная антибактериальная терапия не дала положительного эффекта.

1.Предварительный диагноз?

2.Какие документы и методы диагностики необходимы для экспертизы связи заболевания с воздействием вредных производственных факторов?

3.Назначьте необходимое лечение.

4.Решите вопрос экспертизы трудоспособности.

Эталон ответа

1.Экзогенный аллергический альвеолит.

2.Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, динамическая спирография в течение 2 недель до и после рабочего дня.

3.Постоянное прекращение контакта с промышленными аэрозолями и аллергенами, бронхолитики (сальбутамол или другие β₂-агонисты ситуационно при возникновении одышки и приступов кашля; глюкокортикостероиды коротким курсам (преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг в сутки на 7-14 дней с последующей постепенной отменой в течение 4 недель).

4. Дальнейшая работа в контакте с промышленными аэрозолями и аллергенами абсолютно противопоказана, необходимо направление на МСЭ для определения степени утраты профессиональной трудоспособности, рациональное трудоустройство.

А-6

Больной 40 лет, работает токарем-фрезеровщиком, в течение 11 лет, изготовляет резцы из медно-бериллиевых сплавов. Концентрации бериллия в воздухе рабочей зоны превышает ПДК в 2-3 раза. При этом средства защиты органов дыхания от пыли использовал нерегулярно.

Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, похудание на 1 3 кг. В течение 1 года, одышку при ходьбе и приступообразный сухой кашель, который беспокоят его около года, интенсивно нарастая после острых респираторных заболеваний. Больной не курит.

Объективно: отмечается акроцианоз. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах прослушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

На рентгенограмме легких: определяется диссеминация в виде множественных мелкоочаговых теней, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов.

1.Определите изменения в легких по синдромам.

2.Какой Ваш предварительный диагноз, учитывая профессиональный анамнез?

3.С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4.Какую специфическую диагностическую пробу следует провести?

5.Какими эффектами на организм человека обладает пыль бериллия?

Эталон ответа

1.Хронический бронхит, эмфизема легких, диссеминация в легких, дыхательная недостаточность.

2.Бериллиоз, хроническая форма.

3.С диссеминированным туберкулезом легких, фиброзирующим альвеолитом.

4.Пробу Куртиса с накожным нанесение раствора бериллия.

5.Фиброгенным, токсическим, сенсибилизирующим.

А -7

Больной Ч., 33 года, работает на предприятии по изготовлению термоизоляционных материалов, содержащих асбест, при этом в цехе имеется повышенная концентрация асбестовой пыли в воздухе. Средства индивидуальной защиты использовал не всегда.

Через 5 лет после начала работы стали беспокоить одышка при небольших физических напряжениях, приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой, сопровождающийся болями в грудной клетке. Кроме того, появилась резкая слабость, быстрая утомляемость, потеря массы тела.

Объективно: цианоз лица и губ, грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими коробочный, прослушивается большое количество сухих и влажных хрипов, а также шум трения плевры, подвижность нижних краев легких ограничена.

На рентгенограмме легких сосудисто-бронхиальный рисунок резко усилен и деформирован в нижних и средних долях легких; прозрачность легочных полей диффузно повышена; имеются плевродиафрагмальные спайки, междолевая плевра справа утолщена; корни легких уплотнены и расширены.

Спирография: ЖЕЛ - 62% от должной, ОФВ 1 - 64%.

В общем анализе мокроты - мокрота слизисто-гнойная с прожилками крови.

При динамическом наблюдении спустя 10 дней у больного обнаружен ателектаз средней доли правого легкого.

1) Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Обоснуйте причину ателектаза.

2) Какими эффектами обладает пыль асбеста на организм человека?

3) Назначьте лечение.

4) Решите вопрос по экспертизе профпригодности.

Эталон ответа

1.Асбестоз II-III стадии, интерстициальная форма, медленно-прогрессирующее течение. Хронический обструктивный бронхит. Сухой плеврит. Ателектаз средней доли правого легкого. Эмфизема легких. ДН 2 ст. Так как пыль асбеста обладает канцерогенным эффектом, то можно предположить центральный рак легкого с распадом (прожилки крови в мокроте), который привел к развитию ателектаза средней доли правого легкого.

2.Фиброгенным, канцерогенным, сенсибилизирующим.

3.Ингаляции увлажненного кислорода, бронхолитики через небулайзер (беродауал по 20 капель 4 раза в день), муколитики, отхаркивающие препараты.

4.Постоянное прекращение контакта с промышленными аэрозолями, аллергенами, физическими перегрузками, Направление в центр профпатологии, а затем на МСЭ для определения группы инвалидности и степени утраты профессиональной трудоспособности.

А -8

Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в приемное отделение в связи с резкими болями в животе. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, запоры. Стула у больного не было несколько дней, хотя он принимал слабительные средства

Из анамнеза выяснено, что еще до работы на аккумуляторном заводе перенес язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. В течение 20 лет обострений не было.

При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе.

Объективно: Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. В легких без патологии. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 52 в мин., АД 180/90 мм.рт.ст. Живот втянут, при пальпации разлитая болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка.

Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, эритроцитов 4,0 х 10¹²/л, ретикулоциты 40%₀, эритроцитов с базофильной зернистостью 66%_00, СОЭ 11 мм/час.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальную диагностику между свинцовой коликой и синдромом «острого живота».

3.Составьте план дополнительного обследования.

4.Назначьте лечение.

Эталон ответа

1) Хроническая интоксикация свинцом, выраженная форма. Свинцовая колика, анемический синдром.

2) При синдроме «острого» живота – боли чаще имеют постоянный характер, положение больного вынужденное, артериальная гипотония на фоне тахикардии, при пальпации живота боли не уменьшаются, а усиливаются, появляются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, субфебрититет возможен.

При свинцовой колике – боли в животе схваткообразные, больные эмоционально возбуждены, мечутся, не могут найти вынужденного положения, характерны запоры, неэффективность слабительных препаратов, кожные покровы бледные с серовато-лиловым оттенком («свинцовый колорит» кожи), артериальная гипертония на фоне брадикардии, уменьшение болей в животе при пальпации, в общем анализе крови – анемия, ретикулоцитоз, увеличение количества эритроцитов с базофильной зернистостью.

3. Анализ мочи на содержание дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина, общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы.

4. Постоянное прекращение контакта со свинцом.

Лечение свинцовой колики: теплая грелка на живот; атропин 0,1% раствор подкожно 0,5 мл. 3 раза в день до купирования симптомов свинцовой колики; Д-Пеницилламин 300 мг. 3 раза в день внутрь; спазмолитики (но-шпа, или папаверин, или баралгин, или новокаин внутривенно или внутримышечно 3 раза в день до купирования симптомов свинцовой колики).

После купирования свинцовой колики: комплексоны – Д-пеницилламин (купренил) 300 мг. 3 раза в день до нормализации лабораторных показателей; диатермия на область печени или электрофорез магния сульфата на область печени; желчегонные препараты (для улучшения выведения свинца из печени); гепатопротекторы; диета с богатым содержанием белка, кальция, железа, фосфора, клетчатки и пектинов.

А- 9

Больной 29 лет, работает 10 года камнерезчиком с пневматическим инструментом. Вибрация больше передается на левую руку, удерживающую инструмент.

Во время периодического медицинского осмотра предъявлял жалобы на побеление пальцев левой руки, появившееся в течение последнего года. Болей в руках не ощущает. Побеление пальцев началось с мизинца, затем при охлаждении начали белеть III и IV пальцы. После приступов побеления появляются неприятные парестезии (покалывание, чувство «ползания мурашек»), иногда - отек лучезапястного сустава.

Объективно: легкая гипестезия лишь на концевых фалангах IV и V пальцев рук; мышцы не изменены; по данным капилляроскопии - незначительная тенденция к спазму.

1). Сформулируйте предварительный диагноз.

2) Составьте план обследования.

3) Назначьте лечение.

4) Проведите экспертизу трудоспособности у больного.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 5348 | Нарушение авторских прав