АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
ЗАДАЧА А 48
Больной Б., 61 года, поступил в клинику с жалобами на: общую слабость, быструю утомляемость, припухлость в области шеи и в подмышечных областях, повышенную потливость, субфебрильную температуру, кровоточивость десен, носовые кровотечения.
В течение последних 5-ти лет при профилактических диспансерных осмотрах обращалось внимание на увеличение в крови количества лимфоцитов до 40-50% при нормальном количестве лейкоцитов. Больной отмечает, что в течение этого периода стал чаще болеть простудными заболеваниями, протекают они более длительно и тяжело. В последние 6 месяцев появились перечисленные выше жалобы, в связи с чем был госпитализирован.
Объективно: состояние по заболеванию тяжелое. Пониженное питание. Кожные покровы бледные, единичная геморрагическая сыпь (петехии, экхимозы) в местах трения и сжатия одежды, + “беспричинные” на коже туловища, различной давности (есть “свежие”). В носу геморрагические корочки. Шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы размером от фасолины до грецкого ореха, подвижные, не спаяны между собой, эластично-тестоватой консистенции, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 2,0 см, край ровный, плотноватой консистенции, безболезненный. Селезёнка по Курлову 12×6 см, пальпируется край плотноватой, гладкой, безболезненной селезёнки.
Клинический анализ крови: эритроциты - 3,7×1012/л, Нb-90 г/л, цв.п.-0,95, тромбоциты-70×109 /л лейкоциты-35×109/л палочкоядерные-1%, сегментоядерные-15%, эозинофилы-1%, лимфоциты-80%, моноциты-3%, тени Боткина-Гумпрехта+++, СОЭ-35 мм/час.
Иммунофенотипическое исследование лимфоцитов крови и КМ: – обнаружены клетки с фенотипом CD19, CD20, CD5, CD23, что может соответствовать зрелым В-лимфоцитам
1.Предварительный диагноз?
2.Какие синдромы можно выделить у данного больного?
3.Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и их интерпретация?
4.Составьте план лечения, перечислите современные препараты, применяющиеся для лечения заболевания.
5.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Эталон ответов к задаче А 48:
1.Хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз), опухолевая форма, Rai IV, Binet С.
2.Анемический (кожные покровы бледные, по анализам – эритроциты 3,7 х 1012/л, Нb - 90 г/л), инфекциозности или недостаточности антител (в течение последних 5 лет больной отмечает, что в течение этого периода стал чаще болеть простудными заболеваниями, протекают они более длительно и тяжело), интоксикационный (общая слабость, быструю утомляемость, повышенную потливость, субфебрильную температуру), геморрагический (жалобы-кровоточивость десен, носовые кровотечения, объективно- петехии, экхимозы в местах трения и сжатия одежды, + “беспричинные” на коже туловища, различной давности, есть “свежие”), пролиферативный или гиперпластический (жалобы-припухлость в области шеи и в подмышечных областях, объективно-шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы размером от фасолины до грецкого ореха, эластично-тестоватой консистенции, печень + 2,0 см, край плотноватой консистенции, спленомегалия - пальпируется край плотноватой, гладкой, безболезненной селезёнки), тени Боткина-Гумпрехта-клетки лимфоцитолиза.
По Rai IVст-лимфоцитоз>5х109/л, увеличение лимфоузлов, гепато- или спленомегалия, гемоглобин<100г/л, тромбоциты<100х109/л; по Binet «С» – г емоглобин<100г/л, тромбоциты<100х109/л.
3.Миелограмма (морфологическое исследование КМ) – лимфоцитоз КМ больше 30%. Трепанобиопсия (гистологическое исследование КМ) – гиперплазия кроветворной ткани (за счет диффузной инфильтрации КМ лимфоидными клетками) и уменьшением жировой. Возможна биопсия л/у (пролиферация лимфоцитов). Пункция л/у и селезенки малоинформативны и в последнее время применяются крайне редко.
4.Специфическая терапия (полихимиотерапия): ПХТ по программе CVP: циклофосфан+ винкристин+преднизолон или CF: циклофосфан+флюдарибин; монотерапия хлорбутином. Терапия моноклональными антителами к опухолевым клеткам с CD20 (ритуксимаб или “Мабтера”). Сопроводительная терапия: дезинтоксикационно-инфузионная (0.9% хлорид натрия, 5% глюкоза с коррекцией КЩС), гипоурикемическая (аллопуринол, профилактика мочекислой нефропатии), противорвотная (антиэметики: церукал, мотилиум, зофран, китрил, навобан), профилактика инфекционных осложнений, гемостатическая терапия.
5.Неходжкинские лимфомы, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), лейкемоидная реакция лимфоидного типа, лимфоаденопатия.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 852 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
|