АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕРАПИЯ (КАРДИОЛОГИЯ)

А-10

Больной 44 лет. Жалобы на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и поворотах тела. Заболел остро, 2 дня назад. Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 38°С. Сердце расширено в обе стороны, на верхушке тоны приглушены, на основании ясные; в области III межреберного промежутка слева от грудины - систоло-диастолический шум поверхностного характера, усиливающийся при надавливании фонендоскопом и при наклоне вперед. Пульс 93/мин., наполнение его уменьшается на выдохе. АД 110/85 мм рт. ст. ЧД 24/мин. При рентгеноскопии размеры сердца увеличены в обе стороны. Пульсация усилена. ЭКГ: снижение вольтажа, зубцы Т отрицатель­ные в периферических и левых грудных отведениях.

На 3-й день состояние больного внезапно ухудшилось: одышка в покое, боли в правом подреберье. Отмечен цианоз, набухание шейных вен, увеличение печени. АД 100/90 мм рт. ст. Пульс 120/мин., вялый, мягкий.

1) Диагноз при поступлении?

2) Укажите два противоречия в описании исходных данных.

3) Ваши назначения?

4) Что произошло на 3-й день?

5) Что следует предпринять?

А-10

Ответы:

1) Острый экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).

2) а) уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе; б) при перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

3) Постельный режим. Ибупрофен по 1 таблетке 3-4 раза в сутки или другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.

4) Синдром тампонады сердца.

5) Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее иссле­дование (в том числе бактериологическое).

А-15

Больной 54 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 часа. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирующие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаивающиеся в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечает повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: ЧД 20/мин., в лег­ких хрипов нет. Пульс 80/мин., ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей.На ЭКГ- подъем сегмента ST в I, avL, V2-V4.

Проведено обследование: ЭКГ, анализ крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление.

В БИТе начато лечение: дроперидол, фентанил, 1% нитроглицерин в/в, строфантин, гепарин, клофелин.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Что необходимо сделать в первую очередь для уточнения диагноза?

3) Укажите неправильное (избыточное) лечение. Укажите какую еще терапию необходимо провести пациенту.

4) Можно ли на данный момент поставить диагноз инфаркта миокарда?

5) Какие исследования не нужны, какие обязательные не назначены?

6) На 2-й день самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88/мин., экстрасистолы 4-6 минут. По ЭКГ –зубец Q в отведениях I, avL, V2-V4., сохраняется подъем сегмента ST в I, avL, V2-V4. Диагноз? Какое лечение наиболее показано?

7) Какое требуется дополнительное обследование?

8) Показано ли этому больному реабилитационное лечение?

А-15. Ответы:

1) Острый коронарный синдром. Больной угрожаем по развитию инфаркта миокарда. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Такая клиника возможна и для ТЭЛА. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда. Нельзя исключить экстракардиальную причину болей, например острую язву кардиального отдела желудка.

2) Необходим контроль маркеров кардионекроза. С учетом того, что с момента развития клиники прошло около часа- миоглобин

3) Избыточное лечение: Строфантин - так как отсутствуют признаки сердечной недостаточности; клофелин – так как АД в пределах пограничных цифр. Строфантин клофелин не входят в стандарт лечения острого коронарного синдрома.

Необходимо дать пациенту аспирин (если он не был принят им ранее). Имеются показания к проведению тромболизиса. Необходимо назначение бета-адреноблокаторов. Гепарин должен вводится в/в. Учитывая, что, одновременно применяется нитроглицерин и нейролептаналгезия, дейс­твующие гипотензивно, необходим мониторинг АД и ЧСС.

4) Нет так как не описаны признаки кардионекроза по ЭКГ, не взяты лабораторные макеры кардионекроза.

5) Не нужны: газы крови, электролиты, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыха­тельной недостаточности, не проводится инфузионная терапия. Мочевина и билирубин - нет показаний. Не назначены - миоглобин (более существенно для диагноза в первые часы,) КФК-МВ и тропонины (информативны с 4-6 часов с начала инфаркта); свертываемость крови (необходимо определять МНО при проведении тромбозиса и АЧТВ при каждом назначении гепарина).

6) с второго дня можно поставить диагноз крупноочагового инфаркта миокарда переднее-перегородочно-верхушечной локализации. Назначить малые дозы аспирина, β-блокаторы, ИАПФ, статины, продолжить введение гепарина (до 5 дня).

7) Повторить ЭКГ. Провести анализы: липидограмма, глюкоза крови. Провести ЭХОКГ. Перед выпиской провести велоэргометрию - для определения толерантности к физической нагрузке. В дальнейшем планировать проведение коронароангиографии.

8) Да, показано. Пациент трудоспособного возраста, трудящийся должен пройти реабилитацию в санатории кардиологического профиля.

А-21

Пациент 38 лет, до последнего времени чувствовал себя удовлетворительно, работал. Накануне поступления после значительной физической нагрузки появилось сердцебиение, одышка. При поступлении ритм сердца правильный, грубый интенсивный систолический шум во втором межреберье справа от грудины и точке Боткина. ослабление II тона над аортой. АД 110/95 мм рт. ст.

1) Какой порок сердца можно предполагать?

2) Куда должен проводиться шум?

3) Какой пульс характерен для данного порока?

4) Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного?

5) Что может быть обнаружено на ЭКГ?

6) Какой метод обследования должен быть проведен данному больному? Что даст этот метод обследования?

А-21

Ответы:

1) Какой порок сердца можно предполагать? - Аортальный стеноз.

2) Куда должен проводиться шум? - На сосуды шеи.

3) Какой пульс характерен для данного порока? - Малый, медленный.

4) Что, помимо шума, характерно для данного порока у больного? Необходимо обращать внимание на косвенные признаки порока

1.Левожелулочковые: усиление верхушечного толчка (смещение влево вниз), расширение границ сердца влево.

2."Сосудистые: бледность кожных покровов, снижение систолического артериального давления.

3.Клинические симптомы сниженного сердечного выброса: стенокардия, обмороки.

5) Что может быть обнаружено на ЭКГ? - Признаки гипертрофии левого желудочка

6) Необходимо провести ЭХОКГ, что даст информацию о состоянии клапанного аппарата сердца и состоянии камер сердца, а также поможет определить показания к оперативному лечению (площадь аортального отверстия < 1см² и/или градиент давления >50 мм.рт.ст )

А-22

У больного 47 лет 5 недель назад при быстром подъеме на 4-й этаж возникла боль в нижней трети грудины, прошедшая в покое. В дальнейшем загрудинные боли стали появ­ляться при быстрой ходьбе, подъеме на 3-й этаж, проходят после отдыха.

1) Форма стенокардии?

2) Назначьте препарат для купирования боли?

3) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? Могут ли они проводится амбулаторно у этого пациента?

4) Что подтверждает диагноз ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб с использованием ЭКГ?

5) Какое лечение показано при подтверждении ишемии миокарда? Какой должен быть контроль этого лечения?

6) Является ли этот пациент временно нетрудоспособным?

А-22

Ответы:

1) Форма стенокардии? – Стенокардия напряжения ФКII.

2) Назначьте препарат для купирования боли? – Нитроглицерин перорально или в виде спрея.

3) Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? – в первую очередь необходимо проведение функциональных нагрузочных проб (суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру или тредмил-теста или ЧПЭС). Эти исследования могут быть проведены амбулаторно. Пациенту также показано проведение коронароангиографии для решения вопроса о необходимости операции реваскуляризации (проводится в специализированном стационаре)

4) Что подтверждает диагноз ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб с использованием ЭКГ?- возникновение депрессии сегмента ST на 1 мм при субмаксимальной (или меньшей) ЧСС

5) При подтверждении диагноза ИБС пациенту необходимо назначить: антиагреганты (препараты ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг/сут), бета-блокаторы (в дозировке дающей замедление ЧСС до 50-60 уд/мин), гиполипиемическую терапию (препараты выбора-статины в дозировках, снижающих ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л). При наличии сопутствующих заболеваний (артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета) необходимо назначить ИАПФ.

6) Нет. Но при обследовании в условиях стационара необходимо выдать больничный лист на время госпитализации.

А-24

Больного 36 лет в течение года беспокоят приступы давящих болей за грудиной длительностью 10-15 минут, возникшие чаше ночью в предутренние часы. Физическую нагрузку переносит хорошо. На ЭКГ покоя- ритм синусовый с ЧСС 80 в мин. Суточное мониторирование ЭКГ: выявлены эпизоды ишемии миокарда (депрессия ST) в предутренние часы и отсутствие ишемических изменений на ЭКГ в ответ на физическую нагрузку (при проведении лестничной пробы).

1) Какая форма стенокардии имеется у больного?

2) Ведущий патогенетический механизм данного заболевания?

3) Какой метод исследования может подтвердить диагноз?

4) Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному?

5) Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, показана больному?

6) Что будет обнаружено при проведении коронароангиорафии?

А-24

Ответы:

1) Какая форма стенокардии имеется у больного? - Стенокардия Принцметала.

2) Ведущий патогенетический механизм данного заболевания? - Спазм коронарных артерий.

3) Какой метод исследования может подтвердить диагноз?- фармакологическая нагрузочная проба с эргоновином

4) Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, противопоказана больному? – β-блокаторы.

5) Какая группа лекарств, применяемая при стенокардии, показана больному?-Дигидропиридиновые антагонисты кальция

6) Что будет обнаружено при проведении коронароангиорафии?-Интактные коронарные артерии

А-25

Больной 46 лет, жалобы на периодические приступы стенокардии при физической нагрузке, иногда головокружение с кратковременной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует, усиливает головокружение. В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симптомы беспокоят около года.

Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок усилен. Тоны сердца ясные, на верхушке и у левого края грудины довольно грубый систолический шум, уменьшается к основанию, на сосуды шеи не проводится. АД 130\90 мм.рт.ст. Пульс 80 в минуту.

ЭКГ: ритм синусовый 80 в минуту, признаки выраженной гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Цереброваскулярная недостаточность.

1.При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий может наблюдаться типичная стенокардия напряжения?

2.Как можно у данного больного объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка помимо аортальной недостаточности?

3.Как уточнить диагноз? Что ожидается (в результатах дополнительного обследования)?

4.Почему нитроглицерин не эффективен и плохо переносится?

5.Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать

А-25

Ответы

1.При коронариитах, аортальном стенозе (приобретенном или врожденном), гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП)

2. ГОКМП

3. Эхокардиография. Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно за счет межжелудочковой перегородки (ассиметричная), уменьшение полости левого желудочка (в виде «песочных часов»), признаки обструкции выносящего тракта левого желудочка, увеличение фракции выброса (гиперкинетический тип кровообращения).

4. Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увеличивает градиент давления и ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

5. Методы выбора- постоянный прием бета-адреноблокаторов с подбором эффективных и переносимых доз. Например, обзидан 80-240 мг в сутки или бисопролол 10 мг/сут. При недостаточном эффекте испытать действие антагонистов кальция. Избегать физических перегрузок. Определить показания к хирургическому лечению- иссечению межжелудочковой перегородки. Сердечные гликозиды противопоказаны.

А-26

Больная 37 лет вызвала СМП по поводу сердцебиения, головокружения, слабости. Приступ сердцебиения возник впервые, около 2 часов назад, на фоне эмоционального стресса. При осмотре признаков недостаточности кровообращения нет. Тремор пальцев рук. Грани­цы сердца не изменены. Тоны сердца громкие. Пульс 200/мин., ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Мочеиспускание частое, б/болезненное. На ЭКГ: ритм правильный, 200/мин., зубец Р во II и Ш отведениях - отрицателен. Желудочковый комплекс обычной формы.

1) Какой вид тахикардии?

2) С чего начать купирование приступа?

3) Препараты выбора для начала лечения данного состояния?

4) Что может быть причиной данного состояния у пациентки?

5) Составьте программу обследования у этой пациентки?

А-26

Ответы:

1) Какой вид тахикардии? - Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

2) С чего начать купирование приступа? - С пробы Вальсальвы, самомассажа каротидного синуса.

3) Препараты выбора для начала лечения данного состояния? – АТФ в/в в нарастающих дозировках 6-12-24 мг. Если пароксизм не купируется - в/в введение БАБ (атенолол, метопролол, эсмолол, пропранолол 2-3 мг каждые 2-3 мин до 10 мг) или верапамила 2,5-10 мг в течение 10 мин, при необходимости - повторно через 30 мин. Если пароксизм не купируется – показано проведение ЭИТ (электроимпульсной терапии)

4) Наиболее частые причины аритмий-это ИБС, хроническая сердечная недостаточность и ревматическое поражение сердца (митральные пороки). У пациентки не сиптоматики этих заболеваний и нужно учесть следующие причины аритмий: 1)Заболевания сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатии, врожденные пороки сердца, операции на сердце, травмы сердца, артериальная гипертония, опухоли сердца, миокардиты, перикардиты, синдром врожденного удлинения QT); 2) Внесердечные причины (острая и хроническая бронхолегочная патология, гипертиреоз, гипотиреоз, ТЭЛА, феохромцитома, алкогольная интоксикация, лекарственные вмешательства, электролитные нарушения, электротравма, механическое воздействие на сердце, поражение ЦНС) С учетом возраста пацинтки наиболее вероятная причина-нарушение функции щитовидной железы

5) Программа обследования обязательно должна включать: ЭКГ в динамике, ЭХОКГ (исключение органического поражения сердца), Т4 и ТТГ (оценка функции щитовидной железы), ОАК (исключение анемии, признаков воспаления и т.п.), уровень К+ крови, а также дополнительные методы исследования (ЧПЭС, ЭФИ, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ВЭМ – при необходимости уточненения формы нарушения ритма и причин его возникновения)

А-28

Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе, появляющейся при прохождении 200м и требующей остановки для отдыха. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 4 месяца назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост 165 см, масса тела 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. ЧД 24/мин. Сердце расширено влево на 2 см, тоны приглушены, аритмичны, систолический шум на аорте. Пульс 92/мин., ритмичный. Дефицит - 18/мин. АД 140/90 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ фибрилляция предсердий с частотой сокращения для желудочков 120 в мин..

1) Основное заболевание?

2) Осложнения?

3) Оцените состояние гемодинамики.

4) Факторы риска заболевания?

5) Медикаментозные назначения?

6) Контроль лечения?

7) Где должен лечиться больной –амбулаторно или в стационаре?

А-28

Ответы:

1) Основное заболевание? – ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

2) Осложнения?- Параксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность

3) Оцените состояние гемодинамики. – Хроническая сердечная недостаточность, II б стадии, ФК III.

4) Факторы риска заболевания? - Курение, ожирение.

5) Медикаментозные назначения? – Эналаприл, дигоксин, гипотиазид, верошпирон, бета-блокаторы (только-карведилол, метопролола сукцинат или бисопролол). ИАПФ и бета-блокаторы назначаеются в минимальных дозах с удвоением доз каждую неделю до оптимальных цифр, дигоксин-в режиме 0,25 мг ежедневно, верошпирон- 50 мг ежедневно, гипотиазид – 12,5-25 мг ежедневно

6) Контроль лечения? - ЧСС, АД, масса тела, диурез, ЭКГ, ЭХОКГ

7) Лечение-амбулаторное

А-29

Больной 68 лет внезапно потерял сознание на улице. Прохожим вызвана бригада СМП. К приезду бригады больной в сознании, жалуется на слабость, головокружение. При осмотре – бледность кожных покровов. Периферических отеков нет. Тоны сердца разной звучности, 34/мин. АД 100/60 мм рт. ст. На ЭКГ: полная АВ-блокада с частотой желудочковых сокращений 34/мин.

1) Возможные причины потери сознания?

2) Неотложные мероприятия во время потери сознания?

3) Какие медикаменты показаны для учащения сердечных сокращений?

4) Ваша дальнейшая тактика по предупреждению повторных приступов?

А-29

Ответы:

1) Возможные причины потери сознания? - Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, обычно связанный с транзиторной асистолией и ишемией ЦНС.

2) Неотложные мероприятия во время потери сознания? - Удар в область сердца, наружный массаж сердца.

3) Какие медикаменты показаны для учащения сердечных сокращений? - Атропин, адреномиметики.

4) Ваша дальнейшая тактика по предупреждению повторных приступов? - Госпитализация в БИТ, в дальнейшем - имплантация постоянного кардиостимулятора.

А-39

Вызов к больному 62 лет. I час назад начался приступ инспираторного удушья с ощущением клокотания в груди и кашлем с выделением пенистой кровянистой мокроты. В течение 15 лет артериальная гипертензия до 210/100 мм рт. ст. 3 года назад перенес инфаркт миокарда. Получает адельфан по 1 таблетке 2 раза в день. Объ­ективно: цианоз губ, акроцианоз, холодный пот. Ортопноэ, ЧД 36/мин. В легких повсюду влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм га­лопа. Пульс 110/мин., ритмичный, напряженный. АД 230/140 мм рт. ст. В осталь­ном без особенностей. На дому начато лечение: дибазол с папаверином в/в, фуросемид 80 мг внутрь, строфантин 0,05% 0,5 мл в/в, кровопускание 200 мл, кис­лород из подушки. Состояние не улучшается. АД 210/130 мм рт. ст. Пульс 130/ мин.

1) Полный диагноз. Основное заболевание, осложнение?

2) Оценить проведенное неотложное лечение, ваши рекомендации?

3) Что делать дальше?

4) До какого уровня снижать АД?

5) Какие методы обследования необходимо провести?

А-39

Ответы:

1. Артериальная гипертония 3 степени, 2 стадия с поражением органов-мишеней, риск 4. ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Гипертонический криз. Н 2а. Острый отек легких. Острый инфаркт миокарда?

2. Лечение неадекватно и не соответствует современным стандартам: неправильно выбраны гипотензивные препараты, фуросемид перорально действует медленно, строфантин не показан, кровопускание в настоящее время в стандарты не входит. Кислород из подушки бесполезен.

3. Полусидячее положение пациента, венозный доступ (катетеризация периферических или подключичных вен). Возможно наложение жгутов на конечности. Требуются более энергичные методы по снижению АД и разгрузке малого круга: пентамин 5%-1.0 в\м или арфонад 0.1%- в\в кап в течении 40-60 мин; нитроглицерин 1%- 20 на 200.0 физ.раствора в\в капельно со скоростью 10-20 мкг в минуту, лазикс 2.0 в\в, морфин в\в. Оксигенотерапия через носовой катетер с парами спирта. Госпитализация.

4. До 160-170\95-100 мм.рт.ст

5. Контроль ЭКГ. Т.к. ЭКГ при постинфарктном кардиосклерозе может оказаться неинформативным необходим контроль маркеров кардионекроза (миоглобин, КФК-МВ или тропонины- в зависимости от срока взятия анализа от начала приступа).

А-41

Женщина 30 лет. Из анамнеза: впервые повышение АД до 150/90 мм рт.ст. было обнаружено случайно в 20-летнем возрасте. Чувствовала себя здоровой, к врачам не обращалась, эпизодически принимала анаприлин. В течение последних 2 лет стала отмечать повышенную утомляемость, снижение работоспособности, периодические головные боли, снижение остроты зрения. АД при контроле постоянно регистрировалось на высоком уровне (190— 230/120—140 мм рт.ст.). Применение гипотензивных средств (капотен — 37,5 мг\сут, атенолол — 50 мг/сут, арифон — 2,5 мг/сут) не давало оптимального эффекта — АД снижалось до 160 —170/110 мм рт.ст. " Объективно: больная астенического телосложения, пониженного питания, ЧСС — 72 в минуту, АД — 210/130 мм рт.ст., S=D; в эпигастральной области выслушивается систоло-диастолический шум. Co стороны остальных органов — без особенностей.

ОАМ: отн. плотность — 1,022, белок — 0,15 %, лейкоциты 2— 3 в полезрения, эритроциты 0—1 в поле зрения, цилиндров нет.

Биохимический анализ крови — без особенностей.

Глазное дно: гипертоническая нейроангиоретинопатия с отеком дисков зрительных нервов.

Экскреторная урография: левая почка уменьшена в размерах; отмечается задержка контрастирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и замедление выведения контрастного вещества слева.

1.Сформулируйте клинический диагноз и назовите вероятную причину заболевания.

2.Какие дополнительные исследования следует провести для окончательного установления диагноза?

3.Какие уровни ренина и альдостерона ожидаете получить?

4.Тактика ведения пациента?

5.Медикаментозное лечение?

А-41. Ответы

1. Стеноз левой почечной артерии. Реноваскулярная гипертония (злокачественное течение). Наиболее вероятной причиной развития реноваскулярной гипертонии у молодой женщины является фибромускулярная дисплазия почечной артерии

2. Брюшная аортография, из неинвазивных методов информативными могут быть МР-томография и дуплексное сканирование почечных артерий. Исследование активности ренина плазмы, альдостерона.

3. Ренин повышен, альдостерон снижен

4. При подтверждении диагноза- имеются показания к оперативному лечению (ангиопластика почечной артерии со стентированием)

5. До оперативного лечения применяются 2-3 (до 4-х) гипотензивных препарата в оптимальных комбинациях и максимальных дозах. Противопоказано применение ингибиторов АПФ. Возможно предложить: амлодипин 10 мг/сут (дигидропиридиновый антагонист кальция), метопролол до 200 мг/сут (бета-блокатор), гипотиазид 25-50 мг/сут (диуретик)

А-45

У больной 52 лет, поступившей с жалобами на боли в грудной клетки в течении 12 часов, диагностирован острый инфаркт миокарда, на фоне которого раз­вилась частая желудочковая экстрасистолия. На мониторе периодически появляются ранние экстрасистолы типа «R» на «Т». В отведениях I, aVL, V1-3 регистрируются зубцы QS и подъем ST выше изолинии.

1)Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?

2)Развитие какого вида аритмий возможно у больной?

3)Тактика лечения больной?

4) Какая группа препаратов из входящих в стандарт лечения –предотвращает развитие аритмий?

5) Показан ли тромболизис?

А-45

Ответы:

1)Какой локализации и глубины поражения инфаркт миокарда?– Трансмуральный переднее-перегородочный инфаркт миокарда.

2)Развитие какого вида аритмий возможно у больной?- Пароксизмальная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

3)Тактика лечения больной?- Госпитализация в БИТ. Аспирин, Гепарин. Возможно-тромболизис. Бета-блокаторы. Инфузия нитратов.

4) Бета-блокаторы

5) Нет. Т.к. появление зубцов QS говорит о сформировавшимся некрозе и о том, что время для тромболизиса уже упущено

А-46

Мужчина 37 лет жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности), сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя и после приема 2 таблеток нитроглицерина. Жалобы появились полгода назад.

Объективно: Состояние средней тяжести; акроцианоз, кожные покровы бедные; ЧД — 20 в минуту, АД — 110/70 мм рт.ст.; границы сердца расширены влево на 3 см; тоны сердца глухие, ритмичные (ритм галопа). В легких на фоне ослабленного дыхания мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах; печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, слегка болезненная при пальпации; пастозность голеней и стоп.

ЭКГ: ритм синусовый — 97 в минуту; одиночная желудочковая экстрасистолия; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; признаки гипертрофии ЛЖ.

1.Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?

2.Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

3.Тактика лечения пациента

4.С чем проводится дифференциальный диагноз?

5.Какие методы обследования нужны для верификации диагноза?

А-46 Ответы:

1.ЭхоКГ (расширение камер сердца, диффузное снижение насосной и сократительной функции ЛЖ, увеличение митрально-септальной сепарации, митральный клапан в виде "рыбьего зева", митральная регургитация). Рентгенография грудной клетки (расширение тени сердца с увеличением КТИ более 50%, признаки венозного застоя).

2.Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Приступы кардиальной астмы. Нарушение кровообращения II Б стадии (III функционального кдасса no NYHA).

3.Ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, спиронолактон, небольшие дозы бета-блокаторов, при необходимости — небольшие дозы сердечных гликозидов. Радикальный метод лечения — трансплантация сердца.

4.С другими причинами дилатации сердца: хронический миокардит, ИЬС (ПИКС), пороки сердца

5.ЭХОКГ (поможет выявить нет ли органического поражения клапанного аппарата сердца, аневризмы), оценить связь развития симптоматики с перенесенной инфекцией (верификация с миокардитом), маркеры поражения кардиомиоцитов: КФК, МВ КФК (верификация миокардита), острофазовые показатели (СОЭ, фибриноген, серомукоид, гаптоглобин, С-реактивный белок, сиаловые кислоты) - верификация миокардита, каронароангиография (верификация ИБС). Для окончательной верификации миокардита, с учетом давности заболевания –биопсия миокарда (некроз кардиомиоцитов и прилегающая воспалительная клеточная инфильтрация)

А-54

Больной 49 лет, доставлен в приемное отделение в бессознательном состоянии. Со слов родствен­ников около 2 часов до поступления у больного возник приступ резких загрудинных болей, без эффекта от приема нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные, холодные, цианотичные Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 100/мин. АД 60/30 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

1) Какой диагноз наиболее вероятен?

2) Какие исследования необходимы?

3) Что ожидается на ЭКГ?

4) Какое лечение показано?

А-54. Ответы

1. Острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок

2. ЭКГ, миоглобин, КФК МВ-фракция, Тропонин Т, АЧТВ, МНО

3. Подъем сегмента ST, скорее всего в нескольких последовательных грудных отведениях, возможно уже формируются зубцы Q, QS.

4. Госпитализация в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Обеспечение венозного доступа (катеризация подключичных или периферических вен). Все препараты вводятся инфузионно. Адекватное обезболивание- в\в наркотические анальгетики. Ограничение зоны некроза- тромболизис (стрептокиназой, алтеплазой, проурокиназой), гепарин инфузионно, аспирин. Повышение сократимости миокарда- допамин 5мг\кг\мин повышая постепенно дозу до 20-50 мкг\кг\мин при повышении АД-возможно применение добутамина 2.5-5 мкг\кг\мин (максимально-40мкг\кг\мин), возможно добавление инфузии норадреналина. Оксигенотерапия. Препараты снижающие преднагрузку-диуретики, нитроглицерин. В\в плазмозамещающие растворы-200мл (при низком давлении заклинивания). При технической возможности- проведение баллонной контрпульсации, реваскуляризации.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 5482 | Нарушение авторских прав