АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТЕРАПИЯ (НЕФРОЛОГИЯ)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

Больной С., 22 лет, строитель, жалуется на одышку, повсеместные отеки, уменьшение количества мочи, жажду, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, головные боли, ухудшение зрения.

Около 4 мес. назад перенес фолликулярную ангину. Спустя 2 недели после ангины появились отеки на ногах, лице, пояснице, уменьшилось количество мочи до 300 мл/сут. В течение 3.5 мес. находился на лечении в терапевтическом отделении. Проводимая терапия: преднизолон 60 мг/сут., гипотензивные, мочегонные препараты - не эффективна. Состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали отеки, слабость, появилась тошнота, рвота. В моче постоянно массивная протеинурия, АД стойко повышено.

Объективно: положение вынужденное, с приподнятым головным концом, цианоз губ, большие рыхлые отеки на ногах, пояснице, бледное одутловатое лицо. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, в нижних отделах - ослаблено, ЧДД 22 в мин. Пульс 96 в мин., АД 200/110 мм рт ст. Живот увеличен в объема за счет асцита, передняя брюшная стенка пастозна. Печень увеличена и выступает из-под края реберной дуги на 4 см, умеренно болезненна, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Лабораторные данные: общий анализ крови Эр 2.8 х10¹²/л., Нв -76 г/л, ц.п. 0.8, Л-7,2 х10⁹/л., э-2,п-4, с-67, л-22, м-7, СОЭ- 60 мм/час.

Мочевина 35 ммоль/л, креатинин 1.5 ммоль/л, холестерин 16.6 ммоль/л, бета-липопротеиды 1.75, общий белок крови 45 г/л, альбумины 20%, α1-5%, α2-33%, β -12%, γ- 20%, рН крови 7.24, ВЕ минус 14.2, К-7.0 ммоль/л

Общий анализ мочи уд. вес 1010, белок 10.2 г/л, Л- 3-4 в поле зрения, Эр 15 - 17 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения.

Суточная протеинурия 12 г

По Зимницкому уд. вес 1008 - 1012, ДД= 220, НД=270 мл

УЗИ почек: почки расположены типично, размеры 12.5 х 6.5 см, паренхима 2.5 см, эхогенность паренхимы повышена, выражены пирамидки, ЧЛС не расширена, конкременты не определяются.

1. Сформулируйте диагноз заболевания.

2. Какая предполагается морфологическая картина этого заболевания.

3. Назначьте патогенетическую терапию.

4. Есть ли показания к заместительной почечной терапии?

5. Каков прогноз заболевания?

Ответы 1.Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Нефротический синдром. ПН 3-4

2.Экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями.

3.Пульс- терапия преднизолон 1000мг в/в 1 раз в 3 дня, цитостатики (циклофосфан) 500мг 1 раз в 7 дней

Антикоагулянты: гепарин 5000 Ед. п/к 4 раза в день.

Антиагреганты: курантил 75 мг 3 раза в день

Диуретики (лазикс,фурасемид)

Гипотензивные средства (иАПФ, БРА, антагонисты кальция)

Альбумин 100 мл в/в кап

Плазмаферез.

4.Да, гемодиализ.

5.Требуется консультация ревматолога.

Ситуационная задача №2

Больной С., 25 лет, плотник, поступил с жалобами на одышку в покое, кашель со скудным количеством мокроты слизистого характера с прожилками крови, уменьшение количества мочи, массивные отеки, жажду.

Около 2-х недель назад переохладился, появилась ломота во всем теле, повысилась температура до 39°С, боль в горле. Лечился домашними средствами Через 4 дня температура нормализовалась. Спустя неделю стала беспокоить жажда, заметил отеки под глазами, на ногах, появилась одышка, развился приступ удушья, отходила розовая пенистая мокрота. Была вызвана машина скорой помощи, срочно госпитализирован в клинику. Объективно при поступлении: положение вынужденное, с приподнятым головным концом, цианоз губ, ЧДД 32 в мин., лицо одутловатое, анасарка. Пульс 90 в мин., ритм правильный, АД 190/110 мм рт ст., границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - верхний край 3 ребра, левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца резко ослаблены. Над легкими - ясный легочный звук, от углов лопаток с обеих сторон - притупление перкуторного звука, дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, здесь же - обилие влажных незвучных хрипов. Живот увеличен в размерах за счет асцита, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Лабораторные данные: ОАК - Эр 4,2 х10¹²/л., Нв-132 г/л, ц.п. 0.9, Л- 7,0 х10⁹/л, э-4, п-4, с- 60, л-22, м-10, СОЭ 20 мм/час

Общий белок крови 52 г/л, альбумины 30%, α1-4%, α2-12%, β -12%, γ- 16%, Холестерин 9.8 ммоль/л, β-липопротеиды 1.5, мочевина 6.2 ммоль/л, креатинин 0.088 ммоль/л. К-4,5 ммоль/л

Общий анализ мочи: уд.вес 1020, белок 5.5 г/л, Л-4-5, Эр - 15-20, цилиндры гиалиновые 1-2, эритроцитарные 3-4 в поле зрения. Суточный диурез 400 мл.

1.Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2.Какое осложнение основного заболевания имеется у больного?

3.Назначьте экстренную терапию развившегося осложнения.

4.Назначить патогенетическую терапию основного заболевания.

5.Имеются ли показания для экстракорпорального очищения крови?

ответы 1.Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Период развернутых клинических проявлений. ПН 2-3 ст.

2. Осложнение: острая левожелудочковая недостаточность(отек легких)

3.Увлажненный кислород, пропущенный через пары этилового спирта или ингаляция противоотечной смеси.

Жгуты резиновые на нижние конечности, морфин 1%-1,0 в/м или промедол 2%-1,0 в/м

Корглюкон 0,06% 0,5мл в/в струйно на физ.растворе

Лазикс 2,0 в/в струйно

Нитроглицерин 0,1 %-1,0 на 200,0 физ.р-ра в/в капельно медленно 4-5 часов

4.Преднизолон 60 мг /сутки

Курантил 125-250 мг/сутки

Гепарин 5 тыс.ЕД 4 раза п/к

Лазикс 2.0 в/в кап. 2-3 раза в день.

Альбумин 100 мг в/в кап.

Верошпирон 50мг 3 раза в день

5.Показаний для экстракорпорального очищения крови нет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Больная Р., 20 лет, жалуется на повышение температуры тела до 38°С, изменение кожных покровов лица, боли в суставах кистей и мышцах плечевого пояса, ноющие боли в поясничной области.

Больна около 1.5 лет, когда после инсоляции и охлаждения на коже лица отметила появление пятен розового цвета. К врачу не обращалась. Через 2 недели появились катаральные явления верхних дыхательных путей, повысилась температура тела до 38°С, боли в локтевых, лучезапястных суставах. Назначенная участковым терапевтом антибактериальная терапия привела к еще большему подъему температуры до 39-40°С. В связи с неэффективностью лечения направлена в стационар. Объективно: на коже лица в области щек и переносицы отмечается гиперемия, на краях очага - телеангиоэктазии. Выраженная болезненность при надавливании на икроножные мышцы и мышцы плечевого пояса. В общем анализе крови умеренная анемия, Л- 4,2 х10¹²/л., СОЭ 48 мм/час, в общем анализе мочи белок 1.5 г/л. Начато лечение преднизолоном, через 3 дня нормализовалась температура, улучшилось общее состояние. Через месяц резкое ухудшение - жалобы на распирающие боли в поясничной области, уменьшение количества мочи, зуд кожи, геморрагии, одышка, головные боли.

Объективное состояние тяжелое, бледная, анасарка. Дыхание в легких везикулярное, ослабленное, в нижних отделах прослушиваются влажные незвучные хрипы, ЧДД 25 в мин., границы сердца расширены влево, тоны резко ослаблены, акцент 2 тона над аортой. АД 240/120 мм рт ст., тахикардия до 120 в мин.

В общем анализе крови Эр 3,5 х10¹²/л., Нв 70 г/л, Л-2,9 х10⁹/л, СОЭ 58 мм/час

В общем анализе мочи уд. вес 1010, белок 15 г/л, макрогематурия.

Биохимические показатели мочевина 25 ммоль/л, креатинин 0.853 ммоль/л, серомукоид 1.3ед., СРБ +++.

Развилась олигурия, усилились геморрагические высыпания на коже, затем - острое нарушение мозгового кровообращения в правую гемисферу.

1.Ваш диагноз основного заболевания?

1. Какие осложнения основного заболевания имеются у больного?

2. Какие клетки часто находят в крови при этом заболевании?

3. Дополните проводимую терапию.

4. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Ответы 1.Системная красная волчанка, подострое течение. Люпус-нефрит. Нефротический и анемический синдром, синдром злокачественной АГ

2.ХПН III, ХСН II «Б».ст.

3.LE-клетки

4.- Преднизолон 500 мг в/в кап. на 200,0 физ.р-ра 3 дня, а затем на поддерживающую дозу 60 мг сутки

- Курантил 75 мг 4 раза в день

- Гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза п/к

- Альбумин 100 мг в/в кап.

- Лазикс 2.0 в/в струйно

- Сорбифер-дурулес по 2 таблетки вечером

Гемотрансфузия крови-250,0 мл 1-2 раза

Гипотензивные средства; ингибиторы АПФ, БРА.

Сердечные гликозиды, корглюкон 0,06%-0,5мл в/в струйно на физ.р-ре.

5.Прогноз заболевания неблагоприятный.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Больной Л., 43 лет, слесарь, жалуется на интенсивные боли в правой поясничной области с иррадиацией в правый пах, частые болезненные мочеиспускания, повышение температуры тела до 39°С с ознобами, общую слабость, отсутствие аппетита.

Заболел неделю назад, когда после переохлаждения появились небольшие рези в конце мочеиспускания, затем присоединились боли в правой поясничной области, повысилась температура тела.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 39°С, ЧДД 26 в мин., пульс 110 в мин, ритм правильный, АД 100/70 мм рт ст., дыхание ниже угла лопатки справа ослаблено. Язык обложен белым густым налетом, сухой. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка увеличена: 0 9/7см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный справа.

Лабораторные данные: ОАК: Эр 4,35 х10¹²/л., Нв 130 г/л, ц.п. 0.9, Л-19.0 х10⁹/л, э-0%, ю-2%, п-12%, с- 80%, л- 4%, м-2%, СОЭ 32 мм/час, токсическая зернистость лейкоцитов.

Мочевина 8.2 ммоль/л, креатинин 0.09 ммоль/л, серомукоид 1.2ед.

ОАМ: мутная, уд.вес 1019, белок 0.46 г/л, Л- сплошь в поле зрения, цилиндры гиалиновые 0-1, Эр 1-2.

Бак.посев мочи - высеяна E. Coli, ОМЧ 1 млн в 1 мл

По Зимницкому уд.вес 1008 - 1024, ДД=400, НД=300 мл

Обзорная урография - теней, подозрительных на конкременты в проекции мочевых путей не найдено.

1. Сформулируйте клинический диагноз?

2. Какие осложнения могут развиться при данном заболевании?

3. Лечение у терапевта или уролога?

4. Основные лечебные мероприятия?

5. Какие обследования необходимо провести после купирования острых проявлений заболевания?

1.Диагноз: Острый правосторонний гнойный пиелонефрит.

2.Бактериальный шок, полиорганная недостаточность(ОПН, острая сердечная недостаточность

3.Лечение у хирурга-уролога

4. Антибиотики: защищенные пенициллины: амоксиклав в/в кап.625мг 3 раза в сут., фторхинолоны: ципрофлоксацин 200мг 2 раза в/в капельно

Дезинтоксикационная терапия: глюкоза 5%-400,0 в/в кап.,дисоль,трисоль,р-р Рингера.

Растительные уросептики: уролесан, фитолизин.

5.Экскреторная урография, радиоизотопная ренография, исследование предстательной железы.

Ситуационная задача. №5

Больная Н, 25 лет, отмечает уменьшение количества мочи, отеки век, слабость, снижение аппетита.

Из анамнеза: по поводу ОРЗ с высоким подъемом температуры до 39°С самостоятельно принимала в течении 3 дней парацетамол до 6 табл в сутки. На третий день резко уменьшилось количество выделяемой мочи, появились боли в поясничной области, отеки век.

Объективно: состояние средней степени тяжести, лицо отечное, бледноватое, кожа сухая, чистая, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный ЧСС 96 в мин., АД 140/95 мм рт.ст. Язык суховат, живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Почки не пальпируются, симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Диурез 400 мл за сутки. Лабораторные показатели:

Общий анализ крови: Эр 3,5 х10¹²/л., Нв- 125г/л, ц.п. 0.9, Л- 8,0 х10⁹/л, э-1, п-3, с-77, л- 14, м-5, СОЭ 24 мм/час. Общий анализ мочи: уд. вес 1007, белок 1.5 г/л, сахар отриц., Л-2-3-2, Эр- 5-7-6, цилиндры гиалиновые 1-2-3 в поле зрения.

По Нечипоренко - Л- 3500, Эр- 10000 в 1 мл мочи.

Суточная протеинурия 0.6 г

Биохимия крови: креатинин 0.18 ммоль/л, мочевина 20 ммоль/л, общий белок 66 г/л, альбумины 56%, α1-3%, α2-9%, β -12%, γ- 15%, альфа 1 -3, альфа2- 9, бета-12, гамма 15%, Калий 5.6 ммоль/л, рН 7.32

Инструментальные методы обследования:

УЗИ- размеры почек увеличены, паренхима до 2.5 см, диффузные изменения почек.

1.Сформулируйте диагноз.

2.Какое осложнение имеется у больного?

3.Какие лекарственные препараты необходимо отменить у больного?

4.Назначьте лечение.

5.Какие изменения по ЭКГ возможны у этой пациентки.

6.Имеются ли показания к заместительной почечной терапии.

Ответы:1.Диагноз: Острый интерстициальный лекарственный нефрит.

2.Острая почечная недостаточность, ренальная, олигоанурическая стадия.

3.Отменить парацетамол.

4.- Гепарин 5 тыс. ЕД 3 раза п/к

-инфузионная терапия (форсированный диурез)

-глюкоза5%-400,0 в/в кап, р-р Рингера в/в кап.

-реополиглюкин 200,0, хлорид СА 1 %-200,0 в/в кап.

- Лазикс 2.0 в/в струйно 3 раза в день

- Курантил 75 мг 4 раза в день

-эссенциале форте по 2 кап.4 раза в день

-эналаприл 0.01- 2 раза в день

5. Гиперкалиемические зубцы Т, нарушение сердечного ритма.

6. Показаний к заместительной почечной терапии нет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 6

Больного Г., 43 лет, беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой, головные боли, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота после приема пищи, носовые кровотечения, ухудшение зрения, кожный зуд, общая слабость, отсутствие аппетита. В течение последних 2-3 лет стал замечать жажду, особенно в летнее время, за сутки выпивал 3-4 литра жидкости, беспокоили головные боли, но к врачу не обращался. За последние 3 мес. Стала нарастать общая слабость, появилась одышка при ходьбе, заметно похудел на 6 - 10 кг, 2 недели назад присоединились тошнота, рвота, исчез аппетит, повторились носовые кровотечения, подергивания в икроножных мышцах, кожный зуд. Объективно: сознание ясное, адинамичен, кожа бледная, сухая, в различных местах следы расчесов, отдельные геморрагии. Лицо одутловатое, видимых отеков нет, ЧДД 26 в мин, дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Пульс 110 в мин, ритмичный, напряжен. АД 210/120 мм рт ст. Левая граница относительной сердечной тупости на 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены, протодиастолический галоп, акцент 2 тона на аорте. В задненижних отделах легких влажные мелкопузырчатые хрипы. Язык сухой, обложен беловатым налетом, живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень увеличена и выступает из-под края реберной дуги на 5 см, чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Лабораторные данные: Общий анализ крови Эр 2.0 х10¹²/л., Нв 70 г/л, ц.п. 0.8 Л-8,0 х10⁹/л, э-0, п-5, с-73, л-18, м-4, СОЭ 56 мм/час.

Общий белок крови 62 г/л, альбуминов 45%, α1-3,8%, α2-12%, β -18%, γ- 29%. Мочевина 32 ммоль/л, креатинин 1.5 ммоль/л, клиренс креатинина 6 мл/мин, реабсорбция 93% калий сыворотки 7.5 ммоль/л, кальций 1.5 ммоль/л, сахар 3.5 ммоль/л

Общий анализ мочи уд. вес 1008, белок 0.9 г/л, сахар отриц., Л-3-4 в поле зрения, Эр 5-7 в поле зрения, цилиндры зернистые 3-4 в поле зрения.

По Зимницкому: уд.вес 1008 - 1012, ДД=200 НД=300 мл

1. Какое заболевание наиболее вероятно у больного?

2. Определите стадию почечной недостаточности.

3. Оцените состояние сердечно- сосудистой системы.

4. Какое лечение необходимо проводить больному?

5. Возможно ли использование преднизолона и цитостатиков?

Ответы 1.Хронический гломерулонефрит, латентное течение

2.Хроническая почечная недостаточность

Стадия IV (II A по Н.А.Лопаткину)

3. Уремическая кардиомиопатия ХСН 2б.

4.Программный гемодиализ, эритропоэтин, препараты железа (сорбифер-дурулес 2 т.вечером)

Гипотензивные средства (диуретики: фурасемид 40мг 1 т. утром, Допегит). Препараты кальция и вит. D 3

5.Использование преднизолона и цитостатика исключено.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 7607 | Нарушение авторских прав