АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Малоинвазивная хирургия заболеваний поджелудочной железы. A. Шов Кузнецова—Ленского

A. Шов Кузнецова—Ленского.

Б. Пластика ран печени сальником.

B. Использование гемостатических плёнок.
Г. Шов по Альберту.

Д. Шов по Ламберу.

36. Выберите показание к холецистотомии:

A. Наличие воспалительного процесса в жёлчном
пузыре.

Б. Калькулёзный холецистит при тяжёлом общем состоянии пациентов, не позволяющем про­извести холецистэктомию.

B. Ранение стенки пузыря.

Г. Камни в общем жёлчном протоке.

Д. Наличие язвы пилорического отдела желудка.

37. Назовите доступы к печени и жёлчным путям:

A. Доступ Фёдорова.

Б. Доступ Курвуазъе—Кохера.

B. Доступ Рио-Бранко.

Г. Доступ Пфанненштиля. Д. Доступ Ленандера.

38. Какие виды аппендэктомий вы знаете?

A. Из левостороннего доступа.

Б. Из нижнесрединной лапаротомии.

B. Обычная аппендэктомия.

Г. Ретроградная аппендэктомия.

39. Назовите разрезы для доступа к червеобразном^
отростку:

A. Разрез по Кохеру.

Б. Разрез по Пфанненштилю.

B. Разрез по Ленандеру.

Г. Разрез по Мак-Барни—Волковычу—Дьяконову. Д. Разрез по Фёдорову.

Правильные ответы. 1 — А; 2 — В; 3 —Б; 4 — А; 5 — Г; 6 — Д; 7 — В; 8 — А; 9 — В; 10 — В; 11 — I Д; 12 - В; 13 - В, Г; 14 - Г; 15 - Д; 16 - Г; 17 - В; 18 - В; 19 - Г; 20 - Д; 21 - Г; 22 - Г 23 - Г; 24 -А, Г, Д; 25 - В; 26 - А, Б, В; 27 - В, Г; 28 - В; 29 - Б; 30 - Д; 31 - В; 32 - А. = 33 - А, Б, В; 34 - В; 35 - А, Б, В; 36 - Б; 37 - А, Б, В; 38 - В, Г; 39 - В, Г.

Малоинвазивная хирургия заболеваний поджелудочной железы

Острый деструктивный панкреатит. Наиболее частым малоинвазивным вмешательством при этом заболевании является пункция ограниченных скоплений жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клет­чатке под контролем УЗИ. При пункции используют специальные сверх­тонкие иглы (иглы Chiba), наружный диаметр которых менее 1 мм, поэтому их возможно провести через желудок или левую долю печени без риска по-

лучить какое-либо осложнение. На основании бактериологического иссле­дования устанавливают, является ли эта жидкость стерильной или инфици­рованной, определяют вид флоры и ее чувствительность к антибиотикам. Стерильные скопления жидкости у подавляющего большинства больных при проведении адекватного лечения основного заболевания рассасывают­ся. При выявлении бактериальной обсемененности (т. е. по сути дела абс-цедировании) необходимо дренировать (чрескожно) полость под контролем УЗИ с последующим фракционным или проточным введением через дренаж раствора антисептиков. У больных с множественными абсцессами сальни­ковой сумки, массивным расплавлением парапанкреатической клетчатки предпочтение следует отдать традиционному оперативному лечению, хотя имеются сообщения и об успешном лечении данной категории пациентов с помощью наружного дренирования под контролем УЗИ или КТ.

Прицельная пункция очага панкреонекроза под ультразвуковым контро­лем обычно выполняется с целью получения материала для микробиологи­ческого исследования. При инфицированном некрозе показано оператив­ное лечение. Если же материал оказывается стерильным, то необходимости в срочном хирургическом вмешательстве нет.

Постнекротические кисты поджелудочной железы. Сформированные (зрелые) кисты с хорошо выраженными стенками наиболее часто лечат опе­ративным путем, однако есть сообщения об их успешном лечении с помо­щью чрескожной пункции с последующей склерозируюшей терапией. В ран­ние сроки формирования кисты (несколько недель от начала приступа ост­рого панкреатита) традиционную "открытую" операцию цистоэнтеростомии выполнить технически невозможно, так как на этой стадии развития стенки очень тонкие и, кроме того, у большинства больных они подвергаются об­ратному развитию. При крупных кистах, особенно при подозрении на их инфицирование, целесообразно пункционное наружное дренирование под контролем УЗИ. После пункции необходимо ввести в полость кисты рент-геноконтрастное вещество и произвести цистографию для выявления связи полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. Если кисты сообщаются с протоками железы, склерозирующая терапия противопо­казана.

При несформированных экстрапанкреатических кистах, расположенных позади желудка, применяют малоинвазивную операцию — цистогастросто-мию. Для этого под контролем УЗИ и гастроскопии чрескожно, через пе­реднюю и заднюю стенки желудка в просвет кисты вводят тонкий дренаж диаметром около 1,5 мм с множественными боковыми отверстиями, один конец которого располагается в полости самой кисты, другой — в просвете желудка. При этом жидкость из полости кисты начинает поступать в про­свет желудка, что хорошо видно при гастроскопии. Операцию обычно соче­тают с наружным пункционным дренированием кисты для отмывания нек­ротических тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Ма-лоинвазивная техника позволяет избежать достаточно сложных, травмати­ческих "открытых" операций, сопровождающихся тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде.

Рак поджелудочной железы. На основании УЗИ и КТ порой бывает до­вольно сложно отличить злокачественную опухоль поджелудочной железы от доброкачественной, хронического псевдотуморозного панкреатита или последствий ранее перенесенного острого деструктивного панкреатита.

Прицельная пункция патологического очага поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ, производимая с дифференциально-диагностиче­ской целью, довольно широко применяется. При этом у 90 % больных ра-

ком поджелудочной железы удается получить морфологическую верифика­цию диагноза.

Паллиативной операцией при неоперабельном раке головки поджелу­дочной железы, осложненном механической желтухой, является наружно-внутреннее дренирование желчных путей под контролем УЗИ или КТ. При этом средняя продолжительность жизни пациентов даже несколько выше, чем после традиционных "открытых" желчеотводящих операций, сущест­венно ниже и частота развития послеоперационных осложнений. Данную процедуру используют и для подготовки больных раком поджелудочной же­лезы к радикальной операции для ликвидации механической желтухи и уменьшения интоксикации.

Абсцессы брюшной полости. Многие десятилетия единственным способом их лечения были лапаротомия и дренирование брюшной полости. В настоя­щее время в данных ситуациях широкое распространение получила малоин-вазивная операция наружного дренирования абсцессов под контролем УЗИ и КТ. Она может быть использована при гнойниках брюшной полости, ос­ложняющих течение какого-либо острого заболевания (аппендицит, холе­цистит, панкреатит, дивертикулит и т. д.) или возникающих после различ­ных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Глава 3 ШЕЯ

Верхняя граница шеи начинается от подбородка, далее — по нижнему краю челюсти до ви-сочно-подчелюстного сустава, через вершину сосцевидного отростка височной кости по верх­ней выйной линии — к наружному выступу затылочной кости; нижняя — от яремной вырезки грудины, далее по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и к остистому отростку VII шейного позвонка, который легко пальпируется.

В передней области шеи расположены гортань, щитовидная железа и паращитовидные же­лезы, которые прилежат к трахее спереди и с боков. Позади гортани и трахеи находится глотка. В задней области шеи наряду с шейным отделом позвоночника расположены прикрепляющие­ся к нему мышцы с их сосудами и нервами. В переднебоковых отделах шеи проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы.

3.1. Пороки развития

Кривошея (torticollis) — деформация шеи, характеризующаяся отклоне­нием головы в сторону от срединной линии тела (рис. 3.1). Врожденная, или мышечная, кривошея представляет собой контрактуру грудино-ключично-сосцевидной мышцы с дегенерацией сухожильной части. Обычно заболева­ние является наследственным. Девочки поражаются чаще, чем мальчики. Этот вид кривошей называют иногда гипопластическим. Если в течение первого года жизни спонтанного излечения не происходит, то нарушается рост и развитие лица на стороне поражения с асимметрией и деформацией его; деформируется также череп, укорачиваются все мягкие ткани на пора­женной стороне. Врожденный гипопластический вид кривошей следует дифференцировать от спастического. Мышечная кривошея обусловлена по­ражением мышц шеи — дисплазией или воспалительным процессом. Забо­левание является наследственным.

Дифференциальная диагностика. Мышечную кривошею следует отличать от спастической, возникающей вследствие тонической или спастической

Рис. 3.1. Кривошея у больного А. до (а) и после операции (б).

контрактуры мышц шеи центрального генеза, а также от приобретенной рубцовой кривошеи, вызванной грубыми послеожоговыми рубцами, воспа­лительными и ревматическими процессами, травмой и др.

Лечение. Производят возможно раннее пересечение укороченных мышц. Голову фиксируют в правильном положении гипсовой повязкой или специ­альным бандажом, систематически проводят лечебную гимнастику.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 840 | Нарушение авторских прав