АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади — мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафраг­мой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в под-брюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клет­чаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: поч­ки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удоб­ства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка) и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто возникают скопления гноя.

26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства

Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты. Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления за­брюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гема­томах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровожда­ются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздра­жения брюшины и пареза кишечника. Диагностика забрюшинной гематомы довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внут­ренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или обо-

домной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования.

Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшин-ного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вме­шательство.

26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных забо­леваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Вы­деляют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатиче-ской клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреати­те). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клет­чатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойни­ков забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные труд­ности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, харак­терные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая темпера­тура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повы­шенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведе­ние бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрак­тура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагно­стике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей при­меняют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмо­ны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ.

26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства

Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %). Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эм­бриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли име­ют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы раз­личного гистологического строения. Липомы больших размеров со време­нем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального про­исхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхо­ждения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладко-мышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединитель­ной ткани.

Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу-

холь нередко обнаруживает сам больной, когда она достигает больших раз­меров и становится доступной для пальпации. Опухоль больших размеров иногда вызывает тупые боли, похудание, слабость. Наиболее информатив­ным исследованием в диагностике опухолей является ультразвуковое иссле­дование и компьютерная томография. Внутривенная урография позволяет выявить изменение местоположения мочеточника при опухоли. О сдавле-нии нижней полой вены можно судить по данным кавографии.

Лечение оперативное. Опухоль удаляют единым блоком вместе с окру­жающей ее жировой клетчаткой. При таком методе пятилетняя выживае­мость достигает 67 %, при частичном удалении опухоли больные умирают в ранние сроки, иногда наступает улучшение после облучения и химиотера­пии.

26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки

Этиология заболевания неизвестна. Его относят к аутоиммунным идио-патическим заболеваниям. Неспецифический фиброз бывает в средостении (медиастинальный фиброз), в щитовидной железе (зоб Риделя), в желчных путях (склерозирующий холангит). Процессы, протекающие в пораженных органах, одинаковы и, воможно, являются проявлением одной и той же бо­лезни в разных органах.

Ретроперитонеальный фиброз проявляется в основном рубцовым сдавле-нием мочеточников, нарушением оттока мочи, расширением лоханок по­чек. При осложнениях инфекцией мочевыводящих путей возможно разви­тие уросепсиса.

Клинические симптомы болезни зависят от степени сдавления мочеточника, наличия инфекции в мочевыводящих путях и нарушения оттока мочи. Они могут варьировать от легких проявлений в виде болей в поясничной области, гидронефроза, расширения мочеточника выше уровня сдавления его до уре­мии и уросепсиса. Диагноз устанавливают на основании данных внутривен­ной урографии. Мочеточник бывает сдавлен на различном протяжении, рас­ширен выше сдавления фиброзной тканью, оттеснен в медиальном направле­нии. В почках выявляется гидронефроз. Болезнь обычно бывает двусторонней и симметричной, но встречается и одностороннее сдавление мочеточника.

Лечение. В легких случаях, когда сдавление мочеточника является мини­мальным, проводится терапия кортикостероидами. Пациентам рекоменду­ют прекратить прием других препаратов, за исключением тех, без которых может возникнуть ухудшение другого заболевания. Резко выраженное сдав­ление мочеточника является показанием к оперативному лечению.

Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечник (glandula suprarenalis; epinephros) является парным эндокринным органом, расположенным забрюшинно на уровне Th_x1-X11 —L1, латеральнес позвоночника, непосредст­венно у верхнего полюса правой и левой почек. Правый надпочечник обычно меньше левого. Он имеет треугольную или пирамидальную форму, обращен основанием к почке и интимно предлежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый над­почечник имеет лунообразную или серповидную форму, располагается ниже правого и больше по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудоч-

ной железы, диафрагмой, селезеночной веной и артерией, аортой и левой почечной веной. Ме-диальнее обоих надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Над­почечники находятся между листками околопочечной фасции и отделены от почки тонким слоем жировой клетчатки. Покрывающая их тонкая фасция отдает внутрь надпочечниковой железы многочисленные перегородки, несущие сосуды.

Знание топографо-анатомических взаимоотношений надпочечниковых желез с окружаю­щими органами важно для правильной интерпретации результатов методов топической диаг­ностики (УЗИ, КТ, МРТ), выбора оптимальной техники оперирования в сложных условиях, обусловленных глубоким залеганием надпочечников в тесном окружении жизненно важ ных органов.

Размеры надпочечника взрослого человека составляют в вертикальном направлении 4— 5 см, в поперечном — 2—3 см, в переднезаднем 0,4—0,6 см; масса — 4—6 г — существенно не зависит от пола, возраста и массы тела человека.

Кровоснабжение. Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим чис­лом мелких артерий, берущих начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной артерии.

Перфузия кровью надпочечниковых желез в нормальных условиях осуществляется со ско­ростью 5—10 мл/мин на 1 г ткани, значительно увеличиваясь при стрессовых состояниях. В противоположность артериальному кровоснабжению надпочечники, как правило, дренируют­ся одной (центральной) пеной, отходящей в области ворот железы. Правая центральная вена короче (5—6 мм) и впадает непосредственно в нижнюю полую вену, реже — в правую почеч­ную. С левой стороны надпочечниковая вена длиннее (2—3 см) и впадает в нижнюю диафраг-мальную либо непосредственно в левую почечную вену. Центральные вены надпочечников при ранении не спадаются, что может повлечь достаточно обильное кровотечение.

Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно око­ло надпочечников, в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Богатая по отношению к их массе симпатическая и парасимпатическая иннервация надпо­чечников превосходит другие органы.

Эктопическая надпочечниковая ткань (может содержать только корковое или мозговое ве­щество) встречается в жировой клетчатке, рядом с основной железой, а также в области сол­нечного сплетения, других симпатических сплетениях, в яичке или яичнике, ссмявыносящем протоке, круглой связке матки, печени, почке, мочевом пузыре. Эктопия мозгового вещества (экстрамедуллярная хромаффинная ткань) более подробно описана в разделе "Феохромоци-тома".

В надпочечнике различают корковое вещество (желтого цвета) и мозговое вещество (корич­невого цвета). В корковом веществе при микроскопическом исследовании выделяют три зоны — клубочковую (наружную), пучковую и сетчатую. Основные сведения по функциональной мор­фологии надпочечниковых желез представлены в табл. 27.1.

В корковом веществе надпочечников происходит биосинтез кортикостерои -до в, являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона. Выделено по­рядка ста подобных соединений; вместе с тем лишь немногие из них являются биологически активными. Их можно разделить на три основные группы — глюкокортикоиды, минералокор-

Табл и ца 27.1. Функциональная морфология надпочечников

Примечание. В процентах указан примерный объем.

* Количество андрогенов, синтезируемых у мужчин, очень мало.

тикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюко-кортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортико-тропного гормона гипофиза (АКТГ) и осуществляется по принципу отрицательной обратной связи.

Основную роль в механизме регуляции секреции минералокортикоидов отводят ренин-ан-гиотензиновой системе. Такие факторы, как кровотечение, потеря натрия, обезвоживание, приводят к снижению артериального давления и уменьшению перфузии почек кровью, что. в свою очсрсдь₍ увеличивает выделение ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Под действием повышенной активности ренина происходит превращение ангиотензина I, синтези­руемого в печени, в ангиотензин II, который и оказывает стимулирующее действие на продук­цию сМьдостсрона. Полагают, что имеется обратная отрицательная связь, посредством которой ангиотензин II и альдостерон угнетают выделение ренина. Гипонатриемия или гиперкалиемия. вероятно, имеют прямое стимулирующее влияние на кору нгщпочечников, повышая продук­цию альдостерона. Некоторым стимулирующим эффектом на секрецию альдостерона обладает и АКТГ.

Основным местом приложения физиологического действия минералокортикоидов (орга-ны-"мишени") являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка. Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода, а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.

Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в пе­чени и уменьшения се утилизации на периферии (контринсулярное действие). Они увеличи­вают распад белка is мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эф­фект). Действие глюкокортикоидов на жировой обмен характеризуется перераспределением подкожной жировой клетчатки, ее отложением в области лица и шеи, увеличением липолиза. Они также обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Совместно с катехоламинами и альдостероном глюкокортикоиды поддерживают нормальное артериальное давление. Кортизол обладает также умеренной минералокортикоидной активностью. Имеются данные о стимуляции глюкокортикоидами секреции глюкагона и угнетении секреции инсу­лина.

Секреция кортизола, равно как и АКТГ, в норме подчиняется определенному суточному ритму — максимальный уровень гормона в крови отмечается в утренние часы (6—8 ч), мини­мальный — в ночное время.

Мозговое вещество надпочечников содержит два вида больших хромаффинных кле­ток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие норадреналин. Ис­ходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится около 80 % синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового вещества надпочечников он не образуется. Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система имеют ней-роэктодермальное происхождение. Поэтому надпочечники не являются единственным местом синтеза катехоламинов, а их удаление не приводит к катехоламиновой недостаточности (см. раз­дел "Феохромоцитома"). Биосинтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках ЦНС, других органов, адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Кате­холамины, являясь нейротрансмиттерами, опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной системы, принимают значимое участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выделение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и окончаний ветвей симпати­ческой нервной системы осуществляется под влиянием физиологических стимулов — стресса, психической и физической нагрузки, гиперинсулинемии, гипогликемии, гипотонии и т. п.

Физиологическое влияние катехоламинов на клеточном уровне осуществляется через мно­гочисленные (х- и р-адренергические и дофаминергические рецепторы, расположенные прак­тически во всех органах и тканях (гипоталамус, гипофиз, сердце, сосуды, бронхи, желудок, ки­шечник, печень, почки, мочевой пузырь, жировая ткань, поперечнополосатая мускулатура, поджелудочная, щитовидная железа и др.). Конечными продуктами обмена катехоламинов яв­ляются ванилинминдальная и гомованилиновая кислоты, которые экскретируются с мочой.

В клинической практике хирурги наиболее часто встречаются с различными новообразованиями надпочечников. Опухоли надпочеч­ников могут быть доброкачественными и злокачественными, гормо­нально-активными с характерными, порой весьма яркими клиниче­скими проявлениями и — чаше — гормонально-неактивными, оказы­ваясь случайной находкой в ходе обследования пациента по поводу другого заболевания.

27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников

27.1.1. Альдостерома

Альдостеромой называют опухоль, исходящую из клеток клубочковой зо­ны коры надпочечников, приводящую к развитию синдрома первичного ги-перальдостеронизма — синдрома Конна [Conn J. W., 1955]. Доброкачест­венные опухоли надпочечников (аденомы) являются основной причиной первичного гиперальдостеронизма (ПГА), составляя 70—85 % наблюдений. Менее чем в 5 % случаев опухоли имеют злокачественный характер (злока­чественные альдостеромы). Среди других причин развития ПГА описывают двустороннюю или одностороннюю гиперплазию коркового вещества над­почечников (диффузную, диффузно-узловую) — 25—30 %, глюкокортико-идподавляемый ПГА, альдостеронпродуцирующие опухоли вненадпочечни-ковой локализации (щитовидной железы, яичников и др.), встречающиеся весьма редко.

Заболевание чаще проявляется в возрасте 30—50 лет, соотношение муж­чин и женщин составляет 1:3. Важно отметить, что среди всех больных, страдающих артериальной гипертензией, порядка 1,5—2% наблюдений обусловлено ПГА.

В основе патогенеза заболевания лежат изменения в различных органах и системах, обусловленные повышенной продукцией альдостерона (см. раз­дел "Функциональная морфология надпочечников").

Клиническая картина, диагностика. Клинические проявления болезни могут быть объединены тремя основными синдромами — сердечно-сосуди­стым, нервно-мышечным и почечным.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется, как правило, стойкой артериальной гипертензией, головными болями, изменениями глазного дна, гипертрофией миокарда левого желудочка, дистрофией мио­карда. Возникновение названных изменений связывают с задержкой натрия в тканях организма, гиперволемией, отеком интимы, уменьшением просве­та сосудов и увеличением периферического сопротивления, повышением чувствительности сосудистых рецепторов к воздействию прессорных фак­торов.

Нервно-мышечный синдром проявляется мышечной слабостью различной выраженности, реже — парестезиями и судорогами, что обуслов­лено гипокалиемией, внутриклеточным ацидозом и развивающимися на этом фоне дистрофическими изменениями мышечной ткани и нервных во­локон.

Почечный синдром, обусловленный так называемой калиепениче-ской нефропатией, характеризуется жаждой, полиурией, никтурией, изоги-постенурией, щелочной реакцией мочи.

Бессимптомные формы встречаются в 6—10 % наблюдений.

В диагностике заболевания придают значение повышенному артериаль­ному давлению в сочетании с гипокалиемией, гиперкалиурией, повышени­ем базального уровня альдостерона в крови и суточной экскреции с мочой, снижением активности ренина плазмы. Принимают во внимание наличие гипернатриемии, гипохлоремического внеклеточного алкалоза, увеличение объема циркулирующей крови.

В сложных диагностических случаях применяют тест с подавлени­ем секреции альдостерона 9а-фторкортизолом (кортине-фом). В течение 3 сут больному назначают по 400 мкг препарата в день. При автономной альдостеронпродуцирующей аденоме (альдостероме) снижения

уровня альдостерона не происходит, а при идиопатическом ПГА отмечается снижение уровня альдостерона в крови. Используют также м ар ше вую про­бу (при альдостероме сниженный уро­вень ренина не повышается, повышен­ный уровень альдостерона снижается или не меняется).

В целях уточнения характера пораже­ния надпочечников (альдостерома, ги­перплазия) используют УЗИ, КТ или МРТ (рис. 27.1), чувствительность кото­рых, т. е. способность выявить измене­ния при их наличии, достигает 70—98 %. Функциональную активность надпо­чечников можно оценить при селек­тивной флебографии путем оп­ределения уровня альдостерона и кор-тизола в крови, оттекающей от правого

и левого надпочечника. Пятикратное увеличение соотношения альдосте-рон/кортизол можно рассматривать как подтверждение наличия альдосте-ромы.

Лечение. При альдостеронпродуцирующей опухоли надпочечника пока­зана адреналэктомия (удаление опухоли вместе с пораженным надпочечни­ком). Однозначного мнения о выборе метода лечения при двусторонней ги­перплазии надпочечников нет; как правило, применяют консервативную терапию (верошпирон, препараты калия, антигипертензивные средства).

При выраженной диффузно-узловой гиперплазии, значительном повы­шении функциональной активности одного из надпочечников, неэффек­тивности консервативной терапии возможно выполнение односторонней адреналэктомии.

После удаления альдостеромы примерно у 70 % больных артериальное давление нормализуется, еще у 20—25 % сохраняющаяся умеренная ги-пертензия легко корригируется консервативной терапией. Значительно хуже результаты хирургического лечения при диффузно-узловой гипер­плазии коры надпочечников.

27.1.2. Кортикостерома

Кортикостерома — гормонально-активная опухоль, развивающаяся из пучковой зоны коры надпочечников. Избыточная продукция кортизола опу­холью приводит к развитию эндогенного гиперкортицизма — синдрома Иценко—Кушинга [Иценко Н. М., 1924; dishing H., 1932]. Различают сле­дующие формы тотального эндогенного гиперкортицизма:

1) болезнь Иценко—Кушинга — АКТГ-зависимая форма заболевания,
обусловленная опухолью гипофиза (кортикотропиномой) либо гиперплази­
ей кортикотрофов аденогипофиза;

2) синдром Иценко—Кушинга, вызываемый опухолью коры надпочечни­
ка, автономно секретирующей избыточное количество гормонов;

3) АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный опухолями диффуз­
ной нейроэндокринной системы, секретирующими кортиколиберин (КРГ),
АКТГ или им подобные соединения (опухоли легких, вилочковой железы,

поджелудочной железы, щито­видной железы, яичка, яични­ков, предстательной железы, пищевода, кишечника, желчно­го пузыря и др.);

4) автономная макроноду-лярная гиперплазия коры над­почечников.

Выделяют доброкачествен­ные кортикостеромы (адено­мы), составляющие более 50 % наблюдений, и злокачествен­ные кортикостеромы (корти-кобластомы, аденокарциномы). Чем меньше размер опухоли и больше возраст больного, тем более вероятен ее доброкачест­венный характер. Кортикосте­рома является наиболее частой опухолью коркового вещества надпочечников.

Патогенез заболевания обу­словлен избыточной длитель­ной продукцией опухолью глюкокортикоидов, в меньшей степени — мине-ралокортикоидов и андрогенов и особенностями биологических эффектов гормонов на тканевом уровне.

Этническая картина и диагностика. Клиническая картина весьма харак­терна и проявляется развивающимся симптомокомплексом гиперкортициз-ма. Изменения выявляют практически во всех органах и системах. Наиболее ранними и постоянными проявлениями заболевания считают центрипе-тальный тип ожирения (кушингоидное ожирение), артериальную гипертен-зию (90—100 %), головную боль, повышенную мышечную слабость и быст­рую утомляемость, нарушение углеводного обмена (нарушение толерантно­сти к глюкозе, или стероидный диабет, — 40—90 %) и половой функции (дисменорея, аменорея). Обращают внимание на синюшно-багровые поло­сы растяжения (стрии) на коже живота, молочных желез и внутренних по­верхностей бедер, петехиальные кровоизлияния. У женщин отмечают явле­ния вирилизма — гирсутизм, барифонию, гипертрофию клитора, у мужчин — признаки демаскулинизации — снижение потенции, гипоплазию яичек, ги­некомастию. Развивающийся у большинства пациентов остеопороз может являться причиной компрессионных переломов тел позвонков. У 25—30 % пациентов выявляют мочекаменную болезнь, хронический пиелонефрит. Нередко развиваются психические нарушения (возбуждение, депрессия).

Довольно яркие клинические проявления гиперкортицизма, сочетаю­щиеся с повышением суточной экскреции свободного кортизола с мочой, свидетельствуют о наличии синдрома Иценко—Кушинга.

Для дифференциальной диагностики кортикостеромы, болезни Ицен­ко—Кушинга и эктопированного АКТГ-синдрома используют большую дексаметазоновую пробу (большая проба Лиддла), определяют уровень АКТГ. При наличии кортикостеромы прием дексаметазона (8 мг внутрь в 24 ч) не приводит к снижению уровня кортизола крови (забор проводят на следующий день в 8 ч утра). Повышенный уровень АКТГ свидетельствует о вероятном АКТГ-эктопическом синдроме.

Топическая диагностика кортикостеромы основывается на применении полипозиционного УЗИ, КТ и МРТ (рис. 27.2), чувствительность которых достигает 90—98 %. Возможно использование сцинтиграфии надпочечни­ков с ¹³¹1-19-холестеролом.

Лечение. Единственным радикальным методом лечения кортикостеромы является хирургический. В последние годы для этих целей все чаще исполь­зуют минимально инвазивные эндовидеохирургические операции. При зло­качественной опухоли после операции назначают хлодитан.

Высокая вероятность развития в раннем послеоперационном периоде острой надпочечниковой недостаточности, обусловленной атрофией кон-тралатерального надпочечника, требует применения своевременной (про­филактической) и адекватной заместительной терапии.

Прогноз при доброкачественных кортикостеромах благоприятный; в слу­чаях злокачественных опухолей, как правило, неблагоприятный.

27.1.3. Андростерома

Опухоль развивается из сетчатой зоны коркового вещества либо из экто­пической ткани надпочечников (забрюшинная жировая клетчатка, яични­ки, семенные канатики, широкая связка матки и др.). Ее частота не превы­шает 3 % среди других опухолей надпочечников, до 50 % андростером зло­качественные. Андростерома встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 20—40 лет.

Клиническая картина, диагностика. Избыточная продукция опухолевыми клетками андрогенов (дегидроэпиандростерона, андростендиона, тестосте­рона и др.) обусловливает развитие вирильного и анаболического синдро­мов. Возможна повышенная продукция опухолью и других гормонов, на­пример глюкокортикоидов, что влечет появление в клинической картине симптомов гиперкортицизма.

При возникновении заболевания в детском возрасте отмечают раннее половое и физическое развитие — ускорение роста, чрезмерное развитие мускулатуры, огрубение голоса. У девочек развивается гипертрофия клито­ра, отсутствует рост молочных желез и менструации, отмечается гипертри­хоз, появляется угревая сыпь на лице и туловище, у мальчиков — ускорен­ное развитие вторичных половых признаков при атрофии яичек. В после­дующем рост детей замедляется. При возникновении опухоли у женщин от­мечают явления маскулинизации, при этом грубеет голос, прекращаются менструации, происходит атрофия молочных желез, матки, гипертрофия и вирилизация клитора, усиливается рост волос на лице, теле и конечностях (гирсутизм). У мужчин клинические проявления вирилизации менее выра­жены, поэтому андростерома может стать случайной находкой.

Диагноз подтверждают результаты лабораторных исследований — отме­чают повышенное содержание в крови дегидроэпиандростерона, андростен­диона и тестостерона. При этом прием дексаметазона не подавляет повы­шенную продукцию андрогенов, что свидетельствует об автономном функ­ционировании опухоли.

В топической диагностике опухоли наибольшее значение имеют УЗИ, КТ, МРТ. Для выявления отдаленных метастазов применяют рентгеногра­фию грудной клетки, УЗИ и КТ брюшной полости, сцинтиграфию костей.

Лечение хирургическое — удаление опухоли вместе с пораженным надпо­чечником.

Прогноз при своевременном удалении доброкачественной опухоли благо-

приятный, однако пациенты нередко остаются низкорослыми. В случае зло­качественной андростеромы, особенно при наличии отдаленных метастазов (печень, легкие), прогноз неблагоприятный. Химиотерапию злокачествен­ных опухолей проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

27.1.4. Кортикоэстрома

Кортикоэстрома — опухоль коры надпочечников, в избытке продуци-рующая эстрогены. Встречается очень редко, обычно злокачественная. Ги­перпродукция эстрогенов ведет к развитию симптомов феминизации (фе­минизирующая опухоль).

Клиническая картина, диагностика. У девочек заболевание проявляется ускоренным физическим и ранним половым развитием, у мальчиков — от­ставанием полового созревания. У мужчин выявляют симптомы феминиза­ции — гинекомастию, распределение жировой клетчатки по женскому типу, отсутствие волос на лице, повышение тембра голоса, атрофию яичек и по­лового члена, нарушение половой функции, олигоспермию.

В диагностике важное значение имеет повышение уровня эстрогенов (эс-традиола) в крови, результаты УЗИ, КГ или МРТ. Для выявления отдален­ных метастазов исследуют легкие, печень, кости.

Лечение — хирургическое, удаление опухоли с пораженным надпочечни­ком. Химиотерапию проводят хлодитаном, митотаном, лизодреном.

Прогноз аналогичен таковому при андростероме.

27.1.5. Феохромоцитома

Феохромоцитома (хромаффинома) — опухоль, происходящая из хромаф-финных клеток диффузной нейроэндокринной системы (APUD-системы). Наиболее компактная их локализация отмечена в мозговом слое надпочеч­ников. В то же время хромаффинную ткань можно обнаружить в области симпатических ганглиев и сплетений, по ходу брюшной аорты (особенно y места отхождения нижней брыжеечной артерии — орган Цуккеркандля), области солнечного сплетения, в воротах печени и почек, в стенке мочевого, пузыря, в широкой связке матки, по ходу кишечника, в средостении, мио-карде, на шее, в полости черепа и др.

Заболевание несколько чаще встречается у женщин, обычно в возрасте 30—50 лет. 10 % больных составляют дети. Частота в популяции — 1: 200 000, хотя некоторые авторы считают ее более высокой.

В 90 % наблюдений опухоль исходит из мозгового слоя надпочечников однако в 10 % выявляют поражение обоих надпочечников. В 10 % случаев отмечается вненадпочечниконая локализация опухоли (параганглиомы) 10 % хромаффинных опухолей имеют семейный характер и примерно в 10 % наблюдений встречаются злокачественные феохромоцитомы (так па зываемое правило 10 %). Злокачественные феохромоцитомы называют фео хромобластомами, они чаще имеют вненадпочечниковую локализацию.

Семейный характер заболевания обычно связывают с развитием синдро-ма множественной эндокринной неоплазии 11 типа (МЭН НА и МЭН 11Б) описаны сочетания феохромоцитомы с болезнью Реклингхаузена, болезнью фон Хиппеля—Линдау (ангиоматоз сетчатки и гемангиобластома мозжечка и другими заболеваниями.

Патогенез. Основное значение придают повышенной продукции опухо

лью катехоламинов. Патологические изменения касаются практически всех органов и систем организма, особенно сердечно-сосудистой, нервной и эн­докринной. Адреналин оказывает стимулирующее действие преимущест­венно на а2- и в₂-адренергические рецепторы, норадреналин — на а,- и в1-адренорецепторы. Влияние адреналина обусловливает увеличение часто­ты сердечных сокращений, сердечного выброса, повышение систолического артериального давления и возбудимость миокарда (возможны нарушения ритма сердечных сокращений), спазм сосудов кожи, слизистых оболочек и органов брюшной полости. Адреналин вызывает гипергликемию и усилива­ет липолиз. Норадреналин повышает как систолическое, так и диастоличе-ское артериальное давление, вызывает спазм сосудов скелетных мышц, уве­личивая периферическое сопротивление. Влиянием норадреналина — ос­новного медиатора симпатической нервной системы — обусловлены вегета­тивно-эмоциональные нарушения — возбуждение, испуг, тахикардия, рас­ширение зрачка, обильное потоотделение, полиурия, пилоэрекция и др. Значительные изменения вегетативного и психоэмоционального характера вызывает дофамин.

Длительная гиперкатехоламинемия и артериальная гипертензия приво­дят к изменениям миокарда (так называмая катехоламиновая миокардиоди-строфия) вплоть до развития некоронарогенных некрозов миокарда. Избы­точное поступление катехоламинов в кровь вызывает спазм периферических сосудов с централизацией кровообращения, гиповолемической артериаль­ной гипертензией, ишемическую атрофию канальцевого эпителия почек.

Полагают, что в патогенезе заболевания имеет значение не только посту­пление большого количества катехоламинов в кровоток, но и возникающее истощение депрессорной системы, а также повышение чувствительности самих адренергических рецепторов.

Клиническая картина, диагностика. Феохромоцитома отличается от дру­гих гормонально-активных опухолей надпочечников наиболее значимыми и опасными нарушениями гемодинамики. По клиническому течению выделя­ют пароксизмальную, постоянную и смешанную форму заболевания. Паро-ксизмальная форма является наиболее частой (35—85 %) и характеризуется внезапным резким повышением артериального давления (до 250—300 мм рт. ст. и выше), сопровождающимся головной болью, головокружением, сердцебиением, чувством страха, бледностью кожных покровов, потливо­стью, дрожью во всем теле, болями за грудиной и в животе, одышкой, на­рушением зрения, тошнотой, рвотой, полиурией, повышением температуры тела.

Такие характерные для пароксизмальной формы феохромоцитомы сим­птомы, как головная боль, сердцебиение и повышенное потоотделение, объединяют в триаду Карнея, которая встречается у 95 % больных. Важны­ми диагностическими признаками катехоламинового криза считают также микроцитоз, эритроцитоз, лимфоцитоз, гипергликемию и глюкозурию. Обычно приступ провоцируют физическое напряжение, изменение положе­ния тела, пальпация опухоли, обильный прием пищи или алкоголя, стрес­совые ситуации (травмы, операции, роды и др.), мочеиспускание. Продол­жительность феохромоцитомных кризов весьма вариабельна — от несколь­ких минут до нескольких часов.

Постоянная форма заболевания проявляется стойким повышени­ем артериального давления и схожа с течением эссенциальной гипертони­ческой болезни. Для смешанной формы характерно возникновение феохромоцитомных кризов на фоне постоянно повышенного артериального давления.

При тяжелом течении фео-хромоцитомного криза, не под­дающегося влиянию консерва­тивной терапии, возможна бес­порядочная смена высокого и низкого артериального давле­ния — неуправляемая гемодина­мика. Это угрожающее жизни больного состояние называют катехоламиновым шо­ком, который развивается у 10 % больных, чаще у детей.

Большие дифференциально-диагностические трудности мо­гут быть обусловлены вариа­бельностью симптоматики при феохромоцитоме, возможно­стью нетипичного течения забо левания и наличием клини­ческих "масок". Наиболее часто описывают такие клини­ческие "маски", как тиреотоксический криз, инфаркт миокарда, инсульт, за­болевания почек, абдоминальный синдром с картиной "острого живота", токсикоз беременных, диэнцефальный (гипоталамический) синдром и др.

Лабораторные методы диагностики направлены на выявление высокого уровня катехоламинов и их метаболитов в моче. Прежде всего исследуют экскрецию катехоламинов, ванилилминдальной и гомованилиновой кисло­ты с суточной мочой (точность метода достигает 95 %) либо в моче, собран­ной в течение 3 ч после гипертонического криза. Определение уровня кате­холаминов в крови имеет меньшее диагностическое значение и оправдано во время приступа.

В топической диагностике наибольшее значение имеют УЗИ, КГ и МРТ (рис. 27.3). В последние годы используют радионуклидную сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином, меченным ¹³¹I или ¹²³I, избирательно накапливае­мом в опухоли и ее метастазах. В слож­ных диагностических ситуациях, осо­бенно при вненадпочечниковой локали­зации феохромоцитомы, применяют ан-гиологические технологии — артерио-графию (рис. 27.4), флебографию. Фле­бографию сочетают с селективным забо­ром венозной крови из "зон интереса" в системе нижней и верхней полой вен для определения уровня катехоламинов. В зоне расположения опухоли концен­трация катехоламинов в оттекающей ве­нозной крови значительно выше.

Лечение катехоламинпродуцирующих опухолей только хирургическое и долж­но проводиться в специализированных стационарах. Большая вероятность раз­вития в ходе операции смертельно опас-

ных гемодинамических нарушений и метаболических расстройств требует тщательной медикаментозной подготовки больного в предоперационном периоде, прецизионной хирургической техники оперирования и высококва­лифицированного анестезиологического обеспечения. В комплексной пред­операционной подготовке используют а-адреноблокаторы (феноксибенза-мин, празозин, реджитин), ингибиторы синтеза катехоламинов (f-метилпа-ратирозин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил и др.), при выраженной тахикардии, нарушениях ритма — d-адреноблокаторы (об-зидан, атенолол и др., но только на фоне приема а-адреноблокаторов и эф­фективного контроля артериального давления), седативные и снотворные препараты.

При развитии катехоламинового криза вводят внутривенно фентоламин, реджитин, натрия нитропруссид, нитроглицерин. Если гипертонический криз становится затяжным и его не удается купировать консервативной те­рапией втечение 2,5—3 ч, развивается катехоламиновый шок (неуправляе­мая гемодинамика) и тогда предпринимают экстренную операцию по жиз­ненным показаниям.

Прогноз в целом благоприятный, в том числе и при феохромобластоме, если не выявляются отдаленные метастазы. Рецидив заболевания возможен примерно в 5—12 % наблюдений. Примерно в 50 % случаев сохраняется тенденция к тахикардии, умеренная транзиторная или постоянная артери­альная гипертензия, хорошо контролируемая медикаментозными средст­вами.

27.2. Гормонально-неактивные опухоли

Опухоли надпочечников, не приводящие к развитию характерных кли­нических признаков гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромоцитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли, долгое время считались сравнительно редкими образованиями. Они являются, как правило, случайной находкой при выполнении УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, предпринятых по поводу других заболеваний. Применяемый в таких случаях термин "инциденталома" и ли "адреналома" подчеркивает, что опухоль выявлена случайно и клиниче-ски асимптоматична. Частота обнаруженных таким образом опухолей над-почечников неуклонно возрастает и колеблется в пределах 1,5—10 %. Обыч-но они встречаются в возрасте 30—60 лет, чаще у женщин и в 60 % имеют левостороннюю локализацию. В 3—4 % наблюдений опухоль выявляют в обоих надпочечниках. Среди всех больных, находящихся на обследовании по поводу различных заболеваний надпочечников, частота инциденталом достигает 18—20 %. По данным секционных статистик, случайно выявлен­ные опухоли надпочечников встречаются в 1,5—8,7 % наблюдений.

При выявлении инциденталомы дальнейшую дифференциальную диаг-ностику проводят среди следующих основных групп заболеваний:

— первичное поражение самих надпочечников (опухоли, гиперпластиче-
ские изменения, кисты, гематомы и др.);

— вторичное, метастатическое поражение надпочечников (метастазы ра-
ка легких, молочной железы, щитовидной железы, толстой кишки, почки,
меланомы и др.) — 8—13 %;

— псевдонадпочечниковые поражения, имитирующие опухоль надпо-
чечников (заболевания почек, тела и хвоста поджелудочной железы, селе-
зенки, расположенных рядом крупных сосудов и др.).

Важно помнить о возможности патологических изменений в эктопиро-ванной надпочечниковой ткани.

Среди заболеваний надпочечников наиболее часто выявляют аденомы коркового вещества (около 30 %), аденоматоз или диффузно-узелковую ги­перплазию коры надпочечника, феохромоцитому (10 %), намного реже встре­чаются кисты (ретенционные, паразитарные) и псевдокисты надпочечников (менее 0,08 %), липомы, миелолипомы (менее 0,2 %), лимфомы, сосудистые опухоли надпочечников и др. Ежегодная частота рака коры надпочечников обычно не превышает 2 наблюдений на 1 млн населения (0,02—0,04 % всех злокачественных опухолей).

В топической диагностике наибольшее значение придают полипозици­онному УЗИ (при необходимости в сочетании с тонкоигольной аспираци-онной биопсией — ТАБ), КТ, МРТ, селективной ангиографии (артериогра-фии, флебографии). Реже используют радионуклидную сцинтиграфию ('"I либо ^ш1-метайодбензилгуанидин, избирательно накапливающийся в хро-маффинной ткани, радиофармпрепарат NP-59 или ^|3'1-19-йодхолестерол, накапливаемый гиперфункционирующей корковой тканью).

Комплексное применение методов топической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить опухолевые изменения надпочечников размером 5 мм.

Для дифференциальной диагностики злокачественных кортикостером ис­пользуют иммуногистохимические реакции: положительную реакцию с Р-53 и отсутствие моноклональных антител к кератинам. Одним из онкомарке-ров считают дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС), уровень которого при раке коры надпочечников обычно повышен. Следует отметить, что в ряде случаев случайно выявленные гормонально-неактивные опухоли над­почечников на самом деле проявляют некоторую гормональную активность, которая, однако, не приводит к появлению заметных клинических симпто­мов (так называемый преклинический синдром Кушинга, альдостеромы, феохромоцитомы и др.). Для оценки функциональной активности выявлен­ной опухоли определяют содержание свободного кортизола, катехоламинов, альдостерона, ванилилминдальной кислоты и гомованилиновой кислоты в суточной моче, применяют малую дексаметазоновую пробу. Даже при от­сутствии клинических признаков эндогенного гиперкортицизма и нормаль­ном уровне кортизола в суточной моче и крови, но отсутствии суточного ритма его секреции и подавлении секреции дексаметазоном следует пред­положить преклинический синдром Кушинга. В сложных диагностических случаях функциональную активность опухоли оценивают по результатам се­лективной надпочечниковой флебографии с определением уровня гормонов в оттекающей венозной крови (важно помнить о возможности развития криза при наличии феохромоцитомы и исключить ее до исследования).

Лечение. Выявление гормональной активности опухоли является показа­нием к операции. Подлежат хирургическому удалению и образования, пре­вышающие 3 см в диаметре при отсутствии гормональной активности. Опу­холи меньшего размера, но имеющие признаки злокачественного роста (бы­стрый рост, неоднородность ткани, неровность и нечеткость контуров, на­личие микрокальцинатов, обильная васкуляризация, атипичные клетки при ТАБ и др.), также подлежат оперативному лечению в специализированном стационаре. Динамическое наблюдение за больным со случайно выявлен­ными опухолями надпочечников оправдано при небольших размерах обра­зований (менее 3 см), отсутствии признаков злокачественного роста и гор­мональной активности.

Таким образом, термины "инциденталома" или "адреналома" являются

собирательными понятиями и указывают на то, что выявленная (чаще слу­чайно) опухоль не привела к развитию типичной клинической картины эн­догенного гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма, феохромо-цитомы, феминизирующей или вирилизирующей опухоли. Этот диагноз должен рассматриваться лишь как предварительный (рабочий) и нацеливать врача на применение определенного алгоритма исследований с целью уста­новления клинического диагноза и принятия оптимального решения о так­тике ведения больного (операция, наблюдение).

Глава 28 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Трансплантация органов и тканей поистине является величайшим дости­жением XX столетия. О замене утраченной или больной части тела органом, взятым у другого человека, люди мечтали столько тысячелетий, сколько су­ществует человек разумный. Памятники истории свидетельствуют о том, что задолго до нашей эры, в средние века делались попытки пересадки ут­раченных частей тела. Однако эти попытки, как правило, были безуспешны в связи с отсутствием научной базы. Пересаженная ткань отторгалась, а пе­реливание крови от одного человека другому заканчивалось смертью реци­пиента.

Трансплантация органов началась в XX столетии с разработки техники сосудистого шва и первых экспериментальных пересадок почки fUllmann E., 1902[. и сердца [Carrel А.,1905]. За период с 1902 по 1912 г. A. Carrel, D. Guthrie с сотрудниками произвели серию трансплантаций органов на жи­вотных, включая пересадку почки, сердца, селезенки, яичников, конечно­стей и даже головы. A. Carrel недоумевал, почему орган, взятый от другого животного, отторгается, а орган, взятый от животного и реплантированный ему же, приживает и нормально функционирует несмотря на применение одинаковой хирургической техники. Он предположил, что этот феномен объясняется биологическими свойствами реципиента. Изучение предпола­гаемого A. Carrel биологического феномена отторжения пересаженного ор­гана заняло несколько десятилетий и продолжается до настоящего времени.

Иммунологическая теория отторжения трансплантата зародилась в пер­вом десятилетии XX века и поддерживалась многими учеными, однако пря­мых доказательств этого предположения не было, так как не удавалось вы­явить антитела против трансплантированного органа, которые разрушали бы пересаженный орган. В 1914 г. Murphy заметил скопление лимфоцитар-ных инфильтратов вокруг пересаженной ткани донора и предположил, что именно мелкие лимфоциты являются причиной ее отторжения. В то время разница между клеточным иммунитетом, осуществляемым лимфоцитами, не была четко отличима от гуморального иммунитета, связанного с образо­ванием антител. В 1954 г. Billingham, Brent, P. Medawar показали, что лим-фоидные клетки являются переносчиками иммунитета на пересаженные ткани. Только живые клетки способны передавать иммунитет. Этот фено­мен получил название приобретенного адоптивного иммунитета, чтобы от­личить его от пассивного иммунитета, вызываемого введением антител.

В 1958 г. J. Dausset удалось обнаружить лейкоцитарные антигены ткане­вой несовместимости — систему HLA-антигенов. Эти открытия позволили

понять природу гистосовместимости и причину отторжения трансплантиро­ванного органа. Таким образом, в 60-х годах была решена сложная задача разработки методики типирования тканей и определения гистосовместимо-сти донора и реципиента по лейкоцитарным антигенам HLA (производное от английских слов Human Leukocyte Antigen) системы и ABO антигенам (группам крови).

Но даже при пересадках органов и тканей с учетом HLA-антигенов трансплантаты часто отторгались иммунной системой реципиента. Необхо­димо было изыскать методы подавления иммунной системы реципиента, чтобы добиться приживления пересаженного органа. В 1959 г. R. Schwartz, W. Dameschek открыли иммунодепрессивное действие 6-меркаптурина. Это открытие положило начало фармакологической иммунодепрессии, изыска­нию новых иммунодепрессантов (кортикостероиды, азатиоприн) и позволи­ло широко применять пересадку аллогенных органов.

Важное место в развитии трансплантологии занимает техническое обес­печение. Помимо разработки методики наложения сосудистого шва, необ­ходимо было разработать оптимальное сохранение донорского органа от те­пловой ишемии, методику взятия органа вместе с сосудами, методику кон­сервации и транспортировки органа в хирургическое отделение. Создание специальных центров для трансплантации позволило составить лист реци­пиентов, ожидающих трансплантацию, с подробной характеристикой гисто-совместимости, организовать донорство аллогенных органов, сконцентри­ровать технические средства, необходимые для определения гистосовмести-мости тканей донора и реципиента, в специальных центрах, установить средства связи и доставки донорских органов.

Для иммунодепрессии были использованы различные подходы, вклю­чающие подавление активности всей иммунной системы тотальным облуче­нием [Hamburger J., 1962] или фармакологическими средствами — иммуно-депрессантами. Число препаратов для иммуносупрессии и их эффектив­ность постепенно увеличиваются. Вместо иммунодепрессантов, которые уг­нетают целиком активность иммунокомпетентных клеток и ослабляют за­щитные свойства организма от инфекции и возможного появления злока­чественных опухолей, появляются препараты, которые избирательно дейст­вуют на отдельные звенья иммунологической реакции отторжения, не угне­тая функцию иммунокомпетентных клеток целиком. Усовершенствованная методика иммунодепрессантной терапии позволила более уверенно подав­лять реакцию отторжения. Это, несомненно, способствовало более широко­му использованию трансплантации органов и тканей.

К началу 80-х годов были разработаны теоретические и оперативно-технические, юридические и организационные аспекты трансплантоло­гии. Трансплантология получила прочную основу, для того чтобы пересад­ка органов вышла из стадии клинических испытаний в некоторых клини­ках и центрах и стала доступной для многих специализированных учреж­дений.

Весомый вклад в развитие трансплантологии внесли отечественные ученые. В 1928 г. Н. П. Брюхоненко — профессор медицинского факуль­тета Московского университета — создал первый аппарат для проведения искусственного кровообращения во время оперативных вмешательств. Эта идея была использована для создания современных аппаратов искусствен­ного кровообращения, без которых невозможны оперативные вмешатель­ства на "открытом" сердце, трансплантации сердца, комплекса сердце — легкие, печени. В 1933 г. харьковский хирург Ю. Вороной впервые в мире произвел пересадку почки больному с острой почечной недостаточностью,

возникшей вследствие отравления сулемой. Операция под местной ане­стезией длилась 6 ч. Он произвел еще 6 пересадок в период с 1933 по 1949 г. Функция пересаженной почки не восстановилась ни разу. Первая успешная трансплантация почки с длительным сроком жизни реципиента была произведена в 1954 г. Murray и Merrill в Бостоне от идентичных од­нояйцовых близнецов. Пациент с пересаженной почкой жил в течение многих лет.

В. П. Демихов в 1960 г. подвел итоги своих многочисленных экспери­ментов по пересадке сердца, головы собаки на шею собаки-реципиента. Он впервые в мире произвел пересадку комплекса сердце — легкие в экспери­менте. Опубликованная им монография "Пересадка жизненно важных орга­нов" была переведена на английский, немецкий и испанский языки. Автор первой успешной пересадки сердца человеку [Barnard С, 1967) специально приезжал в лабораторию В. П. Демихова, чтобы познакомиться с деталями техники трансплантации.

Первая успешная пересадка почки в России от близкого родственника была произведена Б. В. Петровским в 1965 г., а первая успешная пересадка сердца — В. И Шумаковым.

Наиболее значимые успехи были достигнуты за последние 10—15 лет. К концу 90-х годов в мире было организовано более 230 центров по транс­плантации органов (в том числе 7 в России), законодательно регламентиро­ваны условия изъятия органов у доноров, взаимоотношения между доно­ром, реципиентом, родственниками и медицинским персоналом. В 1992 г. принят закон Российской Федерации о трансплантации органов и(или) тка­ней человека, что создало благоприятные предпосылки для пересадки орга­нов у практически безнадежных больных.

До 1990 г. во всем мире было произведено 13 000 пересадок органов. В 1992 г. только за один год было выполнено 16 605, в 1996 г. уже 20 014, в 2000 г. — около 50 000 трансплантаций в США и Европе и более 10 000 в других частях света. Более половины из них — трансплантация почек, одна треть — пересадка печени и сердца. Оставшаяся часть приходится на другие органы — поджелудочную железу, легкие, тонкую кишку, комбинирован­ные пересадки. Быстро увеличивается число пересадок печени, поджелудоч­ной железы, сердца.

Недостаток донорских органов и трудности, связанные с финансирова­нием, лимитируют проведение этих дорогостоящих оперативных вмеша­тельств. Больных, ожидающих трансплантацию, в 3 раза больше числа па­циентов, получивших орган от донора. Для трансплантации тканей не ну­жен донор с бьющимся сердцем, поэтому пересадка клапанов сердца, рого­вицы, кожи, костей и продуктов соединительной ткани не ограничена.

28.1. Источники донорских органов

Донорами органов и тканей для трансплантации могут быть:

1) живые доноры — ближайшие родственники (однояйцовые близнецы,
братья, сестры, родители);

2) живые доноры, не имеющие родственных связей с реципиентом (род­
ственники мужа или жены, друзья, близкие знакомые);

3) мертвые доноры — трупы внезапно умерших от остановки сердца лю­
дей (биологическая смерть) и людей со смертью мозга, но с продолжаю­
щимся сокращением сердца.

Мертвые доноры с постоянно бьющимся сердцем и перфузией органов

определяются по неврологическим критериям смерти мозга. Биологическую смерть определяют по сердечным критериям (полная остановка сокраще­ний сердца).

Для обозначения особенностей трансплантации используют специаль­ную терминологию:

— аутогенная трансплантация — донор и реципиент одно и то же лицо;

— изогенная трансплантация — донор и реципиент однояйцовые близ­
нецы;

— сингенная трансплантация — донор и реципиент родственники первой
степени;

— аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к од­
ному виду (например, пересадка от человека человеку);

— ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к раз­
ным видам (например, пересадка от обезьяны человеку).

Для обозначения пересадки органа на его обычное место принят термин ортотопическая трансплантация. При пересадке органа на любое другое анатомическое место говорят о гетеротопической трансплантации.

Если отсеченный орган или оторванная часть тела вновь вживляются в организм хозяина, то такую операцию называют реплантацией.

Аллопластическая трансплантация — замена органа или ткани синтети­ческими материалами.

Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, спо­собным принимать решение добровольно, без постороннего давления. До­нор должен быть физически и психически совершенно здоровым, способ­ным перенести операцию по изъятию органа без значительного риска для здоровья. В ряде стран пересадка почки или 2—3 сегментов печени от жи­вых доноров производятся довольно часто (40—60 % от общего числа транс­плантаций указанных органов).

В случае дальнейшего улучшения иммунодепрессивной терапии и увели­чения приживляемости пересаженных органов только недостаток трупных органов может оправдать использование органов от живых доноров. В на­шей стране взятие органа от живого донора, не являющегося близким род­ственником, из этических и юридических соображений запрещено.

Мертвый донор. Различают доноров, погибших от остановки сокращений сердца (биологическая смерть), и доноров с мозговой смертью, но с бьющим­ся сердцем.

У доноров с биологической смертью необходимо как можно быстрее по­сле остановки сердца произвести холодовую консервацию органов, чтобы сократить время тепловой ишемии, вызывающей дистрофические измене­ния в органах и резко снижающей возможность восстановления нормаль­ной функции после пересадки органа.

В настоящее время в ряде стран большинство органов для пересадки бе­рут от доноров с мозговой смертью или от живых доноров. В США ежегодно около 20 000 доноров с мозговой смертью используют для взятия и переса­дки органов. Доноры с мозговой смертью — это обычно пациенты с тяже­лой черепно-мозговой травмой или кровоизлиянием в мозг, у которых функция мозга необратимо утрачена, в то время как другие функции орга­низма поддерживаются благодаря интенсивной терапии. Смерть мозга, по общему согласию ученых большинства стран, приравнивается к смерти ин­дивидуума.

Оптимальным вариантом для пересадки является наличие здорового до­нора, в возрасте от 3 до 65 лет, с необратимой по тяжести травмой головы или неизлечимыми цереброваскулярными заболеваниями. При крайнем не-

достатке донорских органов в некоторых странах разрешается использовать органы от лиц с мозговой смертью старше 65 лет или от доноров с биоло­гической смертью (с несокращающимся сердцем). Должны быть выяснены анамнестические данные донора и проведено тщательное физикальное, ла­бораторное и инструментальное обследование, чтобы выявить заболевания, которые являются противопоказанием к взятию донорских органов. К их числу относятся генерализованная инфекция (включая скрытые формы ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита В и С), опухоли (за исключением не-метастазирующих опухолей мозга). Гипертония и атеросклероз не являются противопоказанием к взятию органов.

Смерть мозга устанавливается комиссией, состоящей из анестезиолога, хирурга (нейрохирурга), невропатолога, психиатра и лечащего врача, по ус­тановленным неврологическим критериям, после двукратного обследова­ния в стационаре с интервалом от 6 до 12 ч. Утрата функций мозга опреде­ляется:

1) по отсутствию реакции на внешние болевые раздражители, наличию
глубокой комы, атонии мышц;

2) по отсутствию самостоятельного дыхания и кашлевого рефлекса (в
том числе при изменении положения эндотрахеальной трубки или отсутст­
вию раздражения слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсасывании
мокроты), спонтанных дыхательных движений в течение 3 мин после от­
ключения аппарата искусственного дыхания;

3) по отсутствию движений глаз, корнеальных рефлексов, реакции зрач­
ков на свет, наличию широких зрачков, изоэлектрической ЭЭГ (отсутствие
активности мозга);

4) по неуклонному снижению температуры тела. Постепенно развив­
шуюся гипотермию с температурой тела ниже 32 "С можно считать надеж­
ным критерием мозговой смерти;

5) по снижению кровяного давления, несмотря на проводимые реанима­
ционные мероприятия (трансфузия растворов и введение лекарственных
средств в течение многих часов).

При малейшем сомнении рекомендуется произвести электроэнцефало­графию или ангиографию мозга, чтобы убедиться в отсутствии кровообра­щения в нем. В случае мозговой смерти введение атропина не вызывает из­менения сердечного ритма.

Решение о смерти мозга нельзя принимать, если пациент находится в глубокой гипотермии, выраженной гиповолемии, при отеке мозга, в состоя­нии интоксикации депрессантами, подобными барбитуратам, потому что при этих состояниях может наблюдаться обратимая изоэлектрическая электроэнцефалограмма.

Врачи из бригады трансплантологов не должны принимать участия в ус­тановлении диагноза смерти мозга. Правила констатации факта смерти моз­га, неврологические критерии и процедура взятия органов от донора в на­шей стране юридически узаконены. Если умерший при жизни не оставил завещания о согласии на изъятие органов, то в случае его внезапной мозго­вой смерти для изъятия органов требуется согласие родственников. Взятие органов для трансплантации осуществляет специальная бригада врачей в том же лечебном учреждении, где произошла смерть.

После установления смерти мозга решающим для сохранения жизнеспо­собности органов, функционально пригодных для трансплантации, являет­ся поддержание кровообращения и дыхания в организме донора на опти­мальном уровне до момента изъятия органов. Это позволяет предотвратить гибель донорских органов от тепловой ишемии. Переносимость тепловой

ишемии для разных органов различна: для почки — максимально 45 мин, для печени и сердца — 20 мин, для поджелудочной железы — 30 мин.

При нестабильном кровообращении у доноров с сохранившейся сердеч­ной деятельностью с целью сохранения жизнеспособности органов, до их изъятия, рекомендуется произвести консервацию тела донора. Для этого со­судистую систему с помощью специальных артериального и венозного ка­тетеров, подключенных к перфузионному аппарату, отмывают от крови. За­тем производят постоянную перфузию организма через бедренные артерии и вену специальным изоосмолярным или гиперосмолярным раствором Ев-роКоллинз при температуре +4 "С. Из тела охлажденного, законсервирован­ного донора, по возможности, берут для пересадки все органы, необходи­мые в данный момент центру трансплантации.

Время холодовой ишемии, т. е. время от момента охлаждения органа до его трансплантации, также ограничено. Чем короче время тепловой и холо­довой ишемии органа, тем лучше сохраняется его жизнеспособность.

В Европе имеется специальная организация (Евротрансплантат), которая ведет картотеку лиц, ожидающих трансплантацию, с указанием группы кро­ви и данными типирования тканей, помогает в подборе наиболее подходя­щего донорского органа по критериям гистосовместимости и транспорти­ровке. В нашей стране эту функцию выполняет Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов.

Консервация органа, взятого у донора, сохранение его функциональной жизнеспособности является важным звеном, обеспечивающим успех транс­плантации. Современные методы консервации позволяют в большинстве случаев поддерживать жизнеспособность донорских органов в течение 24— 36 ч. Сердце и легкие удается сохранить только в течение 6 ч в специально приготовленных растворах.

Существует два метода сохранения жизнеспособности взятых донорских органов. После промывания органа охлажденным до +4 °С раствором Евро-Коллинз орган сохраняют в том же растворе на холоду при указанной выше температуре. Некоторые центры трансплантации после изъятия почки и от­мывания ее от крови раствором Коллинза подключают орган к перфузион­ному аппарату для длительной перфузии при температуре +5—8 "С.

При взятии органов необходимо бережно, щадяще выполнять каждый этап операции, чтобы не повредить поверхность органа и избежать крово­течения; сосуды выделять с частью сосудов, от которых берут начало сосуды изымаемого органа. При взятии почки необходимо предотвратить деваску-ляризацию мочеточника, а при взятии печени — общего желчного протока. Это облегчит последующую трансплантацию и позволит избежать некото­рых осложнений.

28.2. Иммунологические основы пересадки органов

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1692 | Нарушение авторских прав