АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции

Острый холецистит начинается чаще всего после нарушения дие­ты с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом под­реберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчью. В отличие от подпеченочного аппендицита зона максимальной боли и болезненности соответствует проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, сим­птомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. При высоком расположении воспаленного отростка боль и зона максималь-

ной болезненности проецируются чаще латеральнее места проекции желч­ного пузыря.

Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается да­вящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. В этом случае сле­дует уточнить, имеется ли характерная для панкреатита иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу "обруча" или "полуобруча". Обычно при этом наблюдают выраженную тахикардию при нормальной температуре тела. Живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии. Обращают внимание на несоответствие между тяжестью состояния и умеренной мы­шечной защитой лишь в верхних отделах живота. Кроме того, обнаружива­ют характерные для панкреатита симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскре­сенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перена­пряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища. При вагиналь­ном исследовании пальпируют резко болезненный правосторонний тубо-овариальный инфильтрат, определяют положительный симптом Промптова (80 % больных). Температура тела при аднексите, как правило, выше 38 "С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно (за исключе­нием случаев гонорейного сальпингоофорита).

Острый мезентериальный лимфоаденит имеет весенне-осеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характе­ризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространени­ем на околопупочную. Вслед за болью появляется высокая температура тела. При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжей­ки тонкой кишки (вдоль линии, соединяющей правую передневерхнюю ость с левым подреберьем). Мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризует­ся монотонностью, выраженностью явлений интоксикации (гипертермия, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево), постепенной регрессией сим­птомов на фоне противовоспалительной терапии.

3. Нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого жи­вота".

Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с право­сторонней почечной коликой. Она начинается острой (а не ту­пой) болью в правой половине поясничной области, может сопровождаться рвотой, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, поло­вые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, ло­кальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. В анализе мочи обнаруживают значительное количество свежих эритроцитов. При УЗИ (или срочной экстренной уро-графии) удается визуализировать конкременты в лоханке или мочеточнике на фоне чашечек и лоханки почки.

Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается ост­рым повышением температуры до 38—39 °С. Лихорадка сопровождается вы­раженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой ло-

кализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы'раз­дражения брюшины выражены нерезко. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15- 109/л) и значительное увеличение СОЭ.

При печеночной порфирии у больных развивается интенсивная схваткообразная боль в животе, локальная или генерализованная К ней присоединяются тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка, тахикардия артериальная гипертензия, задержка мочи. Но при этом нет'выраженных симптомов раздражения брюшины, локальная болезненность при пальпа­ции живота незначительна. Для порфирии характерно окрашивание мочи в темно-красный цвет, особенно если она подвергнется воздействию очага света в течение некоторого времени.

Правосторонний базальный плеврит и пневмония, осо­бенно у детей младшего возраста, могут приводить к ошибкам в диагности­ке. Чтобы избежать их, необходимо обратить внимание на характерный циа­ноз носогубного треугольника, кашель, выраженную одышку, ослабление дыхания и хрипы над пораженным отделом легкого, а также шум трения плевры.

Причиной диагностических ошибок может быть абдоминальный синдром при сахарном диабете. В дифференциальной диагно­стике важное значение имеет анамнез. В жалобах доминирует жажда, общая слабость, полиурия. Боль в животе не имеет определенной локализации. В состоянии прекомы у больных появляется тахипноэ, гипотония, апатия, сонливость, запах ацетона изо рта. Патогенетическое лечение купирует боль в животе.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейн а — Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локали­зации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой — он может дос­тигать 30 • 10⁹/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания осо­бенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и яго­дицах.

При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напря­жение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины.

Лечение. Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка. При диагнозе "ост­рый аппендицит" экстренную операцию выполняют у всех больных, по­скольку частота осложнений и летальность напрямую зависят от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот пери­од, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная ле­тальность.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неослож-ненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефа-лоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с лин-козамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы ("Тиенам", "Имипенем", "Меронем") или уреидопеницил- лин.

У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД₄-лимфоци-тов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобули­нов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов).

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахе-альным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэкто­мии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5 %) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Стоимость операции при использовании видеоэндоскопи­ческой техники в 4 раза больше, чем при открытой аппендэктомии. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5 % раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Существует точка зрения, согласно которой не следует тампонировать брюшную полость. В то же время некоторые хирурги вместо одного или нескольких двухпросветных дренажей устанавливают тампон: 1) при не­возможности удалить отросток или его часть из инфильтрата; 2) при вскрытии периаппендикулярного абсцесса; 3) при забрюшинной флегмо­не; 4) в случае неуверенности в состоятельности швов, погружающих культю отростка.

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоин-вазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томогра-

фии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают вне-брюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэкто- мию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

Результаты лечения острого аппендицита. Общая летальность за послед­ние 60 лет в большинстве стран мира стабильна и составляет 0,1—0,25 %. При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6 %, при диф­фузном локальном перитоните равна 5—10 %, а на фоне диффузного рас­пространенного перитонита достигает 25—30 %. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные по­гибают в 0,5 % наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6 %. При ВИЧ-инфекции вероятность неблагоприятного исхода определяется выра­женностью иммунодефицита: на начальных стадиях болезни результаты ле­чения не отличаются от средних в популяции, на стадии СПИД летальность достигает 50 %.

Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов. При поступлении пациентов в сроки до 24 ч от начала заболевания летальность составляет 0,07—0,1 %. При более позд­ней (свыше суток) этот показатель возрастает до 0,6—0,8 %.

Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде явля­ются воспалительный инфильтрат и нагноение раны (у 4—10 % больных). Среди других осложнений фигурируют более редкие, но более опасные для жизни — послеоперационный распространенный гнойный перитонит (5— 6 %), инфильтраты и абсцессы брюшной полости (0,5—2,0 %), кишечные свищи (0,3—0,8 %), эвентрация (0,3—0,6 %), острая кишечная непроходи­мость (0,2—0,5 %), кровотечения и гематомы (0,03—0,2 %).

У больных с ВИЧ-инфекцией вероятность гнойных осложнений напря­мую зависит от уровня СО₄-лимфоцитов. При увеличении их количества (более 500/мкл) эти осложнения наблюдают у 4—8 % больных, при сниже­нии до уровня 200/мкл и менее — уже в 60—80 % наблюдений.

В поздние сроки после операции наблюдают такие осложнения, как по­слеоперационные грыжи (15 %), лигатурные свищи, спаечная болезнь, ин-фертильность (вследствие спаечной непроходимости маточных труб). Сле­дует подчеркнуть, что у 70 % пациентов, страдающих хронической частич­ной спаечной кишечной непроходимостью, первой операцией была аппенд-эктомия, выполненная по поводу "простого" аппендицита. Боли в животе, аналогичные дооперационным, сохраняются у 30—55 % оперированных по поводу "катарального" аппендицита в сроки более 1 года после операции. Предполагают, что существует связь между аппендэктомией и возникнове­нием карциномы ободочной кишки.

64 5

22.2. Хронический аппендицит

Аппендикс никогда не жалуется: он или пронзительно кричит, или остает­ся безмолвным.

W. Lawrence

Принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидиви­рующий, резидуальный и первично-хронический.

Хронический резидуальный (или остаточный) аппен­дицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как пра­вило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболе­вания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняю­щие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.

В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ною­щие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешно­сти в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа не­обходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не "обострение хрониче­ского", поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.

Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендици­та у больных, которым ошибочно выполнили субтотальную аппендэктомйю (лапароскопическую или открытым методом). В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в нем может повторно развиться острое вос­паление.

Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хро­нического аппендицита (т. е. без предшествовавшего острого). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной об­ласти бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят методом исключения заболеваний других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита счи­тают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, дефор­мация, сужения его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменения формы отро­стка и неравномерности его просвета (при УЗИ).

22.3. Опухоли червеобразного отростка

Опухоли, как правило, обнаруживают при аппендэктомии по поводу ост­рого аппендицита, когда они провоцируют окклюзию отростка. Опухоли встречаются у 40 больных на 5000 операций (0,8 % наблюдений). Чаще все­го (90 %) обнаруживают карциноидную опухоль. Это медленно рас­тущее новообразование из энтерохромаффинных клеток, продуцирующих серотонин, гистамин, вазоинтестинальный пептид, брадикинин и другие ва-

зоактивные пептиды. Считают, что рост карциноидных опухолей провоци­рует гипергастринемия, обусловленная стойким повышением рН в слизи­стой оболочке антрального отдела желудка на фоне атрофического гастрита.

У большинства больных (60—70 %) карциноидная опухоль имеет разме­ры менее 2 см и не прорастает серозную оболочку (стадия А и Duce). Про­растание всех слоев стенки отростка наблюдают у 25 % больных (стадия В). При этом увеличивается вероятность метастазов в регионарные лим­фатические узлы (стадия С) — 5—10 % наблюдений. У 3—5 % обнаружива­ют метастазы опухоли в печень (стадия D). В этом случае заболевание проявляется карциноидным синдромом. Он не проявляется приливами кро­ви с окрашиванием лица и шеи в красно-фиолетовый цвет. В ряде случаев наблюдают слезотечение, периорбитальный отек, тахикардию, гипотонию, вздутие живота, понос, бронхоспазм. При карциноидном синдроме разви­вается фиброз эндокарда с медленным прогрессированием клинической картины трикуспидальной недостаточности и/или стеноза устья легочной артерии.

Предположить диагноз карциноида до операции можно на основании ха­рактерной клинической картины приливов, увеличения суточной экскреции 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой до 200—300 мг/сут (в норме 5—9 мг/сут), повышения в крови уровня серотонина. Топическая ве­рификация диагноза сложна, поскольку карциноид может развиваться во всех органах, образовавшихся из эмбриональных зачатков головной кишки (бронхи, желудок, поджелудочная железа, тонкая кишка), а также в терато­мах яичника и яичка. Однако чаще всего (55 %) карциноид обнаруживают именно в аппендиксе. Эти больные нуждаются в тщательном обследовании (УЗИ, КТ, радиологическое исследование с "октреотидом" — синтетиче­ским аналогом соматостатина, меченным радиоактивным изотопом Тс).

Лечение. На стадии А (нет инвазии в слепую кишку и брыжейку) может быть выполнена аппендэктомия, на стадиях В и С показана правосторонняя гемиколэктомия. Результаты лечения (5-летняя переживаемость): стадия А — 100 %, стадия В - 65 %, стадия С - 25 %, стадия D - 5 %.

Значительно реже, чем карциноид, обнаруживают аденокарц иному червеобразного отростка. Рост опухоли происходит преимущест­венно эндофитно. Раковая опухоль быстро инфильтрирует серозную обо­лочку, часто дает лимфогенные и имплантационные метастазы в органы ма­лого таза. Метод лечения — правосторонняя гемиколэктомия. Пятилетняя выживаемость составляет 60 %.

Мукоцеле аппендикса— ложная опухоль отростка, представляет собой ретенционную кисту, заполненную муцином. Киста образуется в результате хронической окклюзии отростка соединительнотканной стрик­турой. Если флора в просвете отростка маловирулентная, то острый ап­пендицит не развивается, а клетки слизистой оболочки продолжают сек-ретировать слизь до тех пор, пока растяжение и истончение стенки не приведут к нарушению питания глубоколежащих слоев. Стенка мукоцеле выстлана кубическим (а не цилиндрическим, как в нормальном отростке) эпителием. Ретенционная киста отростка может достигать больших разме­ров, и тогда аппендикс принимает колбасовидную или шаровидную фор­му. Стенка кисты довольно тонкая (несколько миллиметров). Стенка "ста­рой" кисты нередко кальцифицируется. В просвете видны полупрозрач­ные или белесоватые густые слизеподобные массы. Редко слизь образует мелкие шарики, напоминающие вареное саго ("миксоглобулез").

Лечение мукоцеле заключается в осторожном удалении кисты вместе с отростком. Следует помнить о возможности самопроизвольного посттрав-

матического или ятрогенного (во время операции) разрыва кисты. Излия­ние содержимого кисты в брюшную полость может привести к импланта­ции и пролиферации имплантированных на серозных оболочках клеток, со­держащихся в слизи ретенционной кисты, к развитию злокачественно про­текающего гранулематозно-кистозного воспалительного процесса в брюш­ной полости.

С течением времени слизеподобная масса накапливается в большом ко­личестве. В результате возникает псевдомиксома брюшной по­лости. Это заболевание характеризуется образованием и накоплением в ней значительного количества желатинозной, почти прозрачной, желтова­той или зеленоватой массы, достигающей иногда десятков килограммов. У пациентов с псевдомиксомой брюшной полости постепенно увеличивается объем живота, прогрессируют похудание и общая слабость. При объектив­ном исследовании живот остается мягким, безболезненным. Для дифферен­циальной диагностики целесообразно использовать УЗИ, рентгенологиче­ское и эндоскопическое исследование желудка и кишечника.

Специфического лечения мукоцеле не существует. Удаление слизеподоб-ных масс неэффективно, так как оставшиеся на брюшине клетки снова про­дуцируют желеподобное содержимое. Болезнь рецидивирует. Чаще всего применяют внутри полостную лучевую терапию (радиоактивными изотопа­ми золота или платины).

Если в стенке мукоцеле образуются папилломатозные разрастания эпи­телия, такое состояние называют цист аденомой. Опухоль не инфильт­рирует стенку отростка, не метастазирует, но может рецидивировать после аппендэктомии, а также озлокачествляться, трансформируясь в цистадено-карциному.

Изредка у женщин в отростке можно встретить узелки синюшно-красно­го или буроватого цвета, иногда с мелкими кистозными полостями. Обычно это очаги висцерального эндометриоза. Заболевание протекает с приступами боли в животе в период менструаций и рецидивными кишеч­ными кровотечениями.

Глава 23 ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Толстая кишка (intestinum grassum) включает слепую кишку (cecum), восходящую ободоч­ную (colon ascendens), поперечную ободочную (colon transversum), нисходящую ободочную (co­lon descendens), сигмовидную ободочную (colon sigmoideum) и прямую (rectum) кишку. Длина ободочной кишки 1—2 м, диаметр 4—6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в ви­де трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой). Ширина каж­дой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка до начальной части прямой кишки, поэтому кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются сальниковые отростки (жиро­вые привески). Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представ­лена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.

Восходящая ободочная кишка расположена мезоперитонеально, но иногда по­крыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное расположение), имея в таком случае короткую брыжейку. В правом подреберье кишка образует печеночный изгиб и переходит в по­перечную ободочную кишку длиной 50—60 см. Поперечная ободочная кишка по­крыта со всех сторон брюшиной, имеет длинную брыжейку, ее передняя поверхность сращена с большим сальником. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и пе­реходит в нисходящую ободочную кишку, которая обычно расположена мезопери-

тонеально, иногда — интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходя­щая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку, располагаю­щуюся интраперитонеально (на брыжейке).

Кровоснабжение правой половины ободочной кишки осуществляют сосуды, отходящие от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra) и средняя ободочная (a. colica media) артерии.

Левая половина ободочной кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (a. colica sinistra) анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии, образуя при этом дугу Риолана. Две-три сигмовидные ар­терии (аа. sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную ободочную кишку.

Отток венозной крови происходит по одноименным с артериями венам в верхнюю и ниж­нюю брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v. porta).

Лимфоотток от ободочной кишки происходит через лимфатические сосуды и узлы, распо­ложенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий.

Иннервацию ободочной кишки осуществляют ветви чревного, верхнего и нижнего брыже­ечных сплетений. В формировании указанных нервных сплетений принимают участие симпа­тические и парасимпатические нервы. Интрамуральный нервный аппарат кишки представлен подслизистым (мейсснсрово), межмышечным (ауэрбахово) и подсерозным сплетениями.

Функции ободочной кишки. Ободочная кишка выполяет моторную, всасывательную, выдели­тельную функции. Важнейшими функциями являются: 1) всасывание и рециркуляция некото­рых пищевых компонентов; 2) формирование и выведение фекалий. В ободочной кишке про­исходит всасывание жидкого содержимого, поступающего из тонкой кишки. За 24 ч в нес по­ступает 1000—1500 мл содержимого, выводится с фекалиями — не более 100—150 мл. Количе­ство жидкости уменьшается в 10 раз, содержимое делается более плотным. В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и др.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и др. В просвет кишки выделяются фер­менты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Пектин под­вергается полной ферментации, целлюлоза лишь частичной, а лигнин не ферментируется. Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, преимущест­венно бактероиды и лактобациллы. Соотношение аэробов к анаэробам соответственно равно 1:1000. В 1 мл содержимого кишки насчитывается 10\ 10¹² бактерий. Почти одна треть сухого остатка фекалий состоит из микробных тел. Это необходимо учитывать при оперативных вме­шательствах на толстой кишке и паралитической непроходимости, когда в результате ослабле­ния защитного барьера слизистой оболочки кишки создаются благоприятные условия для про­никновения токсинов и микроорганизмов в кровь и свободную брюшную полость и ободочная кишка становится источником инфекции. В то же время нормальная кишечная флора обладает в основном ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и за­щитными свойствами.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 787 | Нарушение авторских прав