 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ. Кишечная непроходимость -- заболевание которое характеризуется частичным или
Кишечная непроходимость -- заболевание которое характеризуется частичным или полным нарушением продвижения содержимого по желудочно кишечному тракту. Частота острой кишечной непроходимости среди острых хирурги ческих заболеваний органов брюшной полости составляет 3,5--9% Наиболее часто кишечная непроходимость наблюдается у лиц в возрасте 40--60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще, чем у женщин. Число больных с острой непроходимостью кишечника наибольшее в летние и осенние (июль--октябрь) месяцы, что связано с большей в этот период года нагрузкой кишечника растительной пищей содержащей клетчатку. Все виды кишечной непроходимости подразделяются на следующие основные группы: I. По происхождению -- на врожденные и приобретенные. К врожденной непроходимости кишечника относятся пороки развития, атрезии тонкой и толстой кишки атрезии заднепроход ного отверстия. II. По механизму возникновения на механические и динамические. III. Механическую кишечную непроходимость разделяют на обтурационную (без сдавления сосудов брыжейки) странгуляциончую (со сдавлением сосудов) и сочетанную (комбинация обтурации со странгуляцией -- инвагинация). IV. По уровню непроходимости на высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную). V. По клиническому течению -- на полную и частичную, на острую и хроническую.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обтурационная кишечная непроходимость возникает при заку порке просвета кишки опухолями, исходящими из стенки кишки, Рубцовыми сужениями просвета кишечника после заживления язв или хирургических вмешательств, желчными камнями, перфориро-вавшими стенку желчного пузыря и кишки; копролитами, клубками аскарид; проглоченными инородными телами. Обтурационная не-проходимость может развиваться также вследствие закрытия про света кишки извне при сдавлении ее спайками, опухолями или боль-шими кистами, исходящими из соседних органов. Странгуляционная непроходимость кишечника с нарушением кровообращения в сосудах брыжейки возникает в результате заво-рота кишечной петли вокруг своей оси, образования узла между несколькими петлями кишок, ущемления кишечных петель в гры жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, ущемления кишки с брыжейкой спайками. К сочетанной механической непроходимости кишечника относят инвагинацию -- внедрение одной кишки в другую. При этом вне-дрившаяся кишка закупоривает просвет другой кишки (имеет место обтурация). Наряду с закупоркой просвета кишки происходит также и сдавление сосудов брыжейки, инвагинировавшейся петли (странгуляция). Ряд авторов выделяют спаечную кишечную непроходимость. При этом подчеркивается только этиологический момент возникно-вения непроходимости -- наличие спаек в брюшной полости, ко-торые могут быть результатом хирургических вмешательств или воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Спаечная непроходимость кишечника может протекать по обтурационному или странгуляционному типу. Динамическая непроходимость кишечника характеризуется либо стойким спазмом, либо стойким парезом кишечника. В основе функ циональных расстройств, ведущих к динамической непроходимости, лежат острые воспалительные процессы в брюшной полости (холе-цистит, панкреатит, аппендицит, перитонит) и забрюшинной клет-чатке (паранефрит и др); травмы и травматические операции, ин-токсикация, острые нарушения кровообращения в органах брюшной полости (тромбоз брыжеечных сосудов, инфаркт селезенки), за-брюшинные гематомы и др. Метаболические нарушения (диабетиче-ская, уремическая кома), интоксикация (свинцовая, морфином) также могут привести к развитию динамической кишечной непро-ходимости. Этиология и патогенез В этиологии острой непрохо-димости кишечника выделяют две группы факторов: предраспола-гающие и производящие. Предрасполагающие факторы врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости, нарушения двига-тельной функции кишечника К врожденным анатомо-морфологическим изменениям относят различные пороки развития или аномалии: общая брыжейка слепой и подвздошной кишки, долихосигма, мальротация, дефекты в ди-афрагме и брюшине, способствующие образованию карманов и ш. лей в брюшной полости. Приобретенными патологоанатомическими изменениями являют-ся спайки, рубцовые тяжи, сращения в результате предшествовав-шего воспалительного процесса или травмы, воспалительные ин-фильтраты, гематомы, исходящие из стенки кишки и окружающих органов, опухоли, инородные тела, желчные и каловые камни. К производящим факторам относят внезапное повышение вну трибрюшного давления, в результате чего происходит перемещение кишечных петель; перегрузку пищеварительного тракта и др. Общие патофизиологические нарушения при острой кишечной непроходимости вызваны в основном потерей большого количества воды, электролитов, белка, ферментов, расстройствами кислотно-щелочного состояния, интоксикацией и действием бактериального фактора. Выраженность этих нарушений зависит от вида и уровня непроходимости, а также от сроков, прошедших от начала забо-левания. При обтурационной непроходимости основными факторами, определяющими тяжесть общего состояния больных, являются по тери большого количества воды, электролитов и белка как со рвотными массами, так и депонирование их в просвете желудочно-кишечного тракта. Известно, что в течение суток у здорового человека в просвет желудка и кишечника выделяется от 8 до 10 л пищеварительных соков, содержащих большое количество ферментов, белка и элек-тролитов. В нормальных условиях большая их часть реабсорбиру-ется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта При острой обтурационной непроходимости в кишках выше мес-та препятствия начинают скапливаться газы, происходит вздутие кишечных петель и нарушаются процессы всасывания. В связи с этим реабсорбции пищеварительных соков не наступает, возника-ет так называемая "секвестрация" жидкости в "третье" простран-ство, и они выключаются из обменных процессов. Секвестрация жидкости в "третьем" пространстве обусловлена застоем кишечного содержимого в приводящей петле, сдавлением сосудов в подслизи-стом слое кишки с отеком и пропотеванием плазмы в стенку кишки, ее просвет, брюшную полость. В приводящей петле кишки в резуль-тате брожения и гниения образуются осмотически активные веще-ства, усиливающие секвестрацию жидкости, чему способствует также выделение биогенных аминов (гистамин, триптамин, серотонин). За сутки при непроходимости в "третьем" пространстве может депонироваться до 8--10 л пищеварительных соков, что, с одной стороны, ведет к тяжелой дегидратации, а с другой -- создает тяжелую механическую нагрузку на кишечную стенку, сдавливая сосуды подслизистого слоя, в первую очередь -- вены. Если не бу-дет произведена своевременная декомпрессия, в стенке кишки раз-виваются некробиотические изменения и может произойти перфора-ция. Последняя в связи с особенностями строения сосудов стенки кишки наиболее часто развивается в участках противолежащих месту вхождения брыжеечных сосудов В ответ на механическую нагрузку желудка и кишечника газообразным и жидким содержимым наступает раздражение рвотно го центра и появляется многократная рвота. Рвота при высокой (тонкокишечной) непроходимости наступает в более ранние сроки, чем при низкой непроходимости. В результате "секвестрации" в просвет кишечника и потерь со рвотой развивается тяжелая дегидратация Последняя происходит за счет уменьшения объемов внеклеточного (главным образом) и внутрисосудистого секторов Установлено, что в раннем периоде острой непроходимости уменьшение объема внеклеточной жидкости может достигать 50% и более. Потеря воды и электролитов (наблюдаемая уже в первые 24 ч) приводит к гемодинамическим расстройствам, снижению клубочковой фильтрации в почках и к уменьшению диуреза. В ответ на остро развившуюся дегидратацию, уменьшение объе ма внеклеточного сектора и потерю ионов натрия наступает уси ленная продукция и секреция альдостерона В результате этого уменьшается экскреция ионов натрия и хлора с мочой, происходит задержка их в организме. Однако параллельно с указанным про цессом идет усиленная экскреция с мочой калия, на которую дей ствие альдостеронового механизма не распространяется. Потеря ионов калия со рвотными массами и с мочой очень быстро приводит к дефициту калия в организме и развитию гипокалиемии. Калий -- основной клеточный катион, функциональное значение которого для организма чрезвычайно велико. Калий участвует во всех окислительно-восстановительных процессах, входит в состав всех ферментативных систем, принимает участие в синтезе белков, гликогена, влияет на функциональное состояние нервной и мышеч-ной системы. В условиях гипокалиемии развиваются тяжелые патофизиологические нарушения. Важнейшие из них мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, резкая слабость, апатия, сердечно-сосудистые расстройства (снижение артериально го давления, нарушения ритма), понижение тонуса кишечной мус-кулатуры, парезы кишечника. Для поддержания гомеостаза и восстановления нормальной кон-центрации калия в плазме крови и во внеклеточной жидкости орга-низм начинает расходовать калий клетки. При этом происходит перемещение калия из клетки во внеклеточную жидкость, а ионов натрия и водорода из внеклеточной жидкости в клетку. В связи с перемещением указанных ионов в организме изменяется кислотно-щелочное состояние, которое заключается в развитии внеклеточного алкалоза и внутриклеточного ацидоза. При низкой (толстокишечной) непроходимости рвота в раннем периоде заболевания не является характерной В связи с этим по-тери воды, электролитов и белка происходят в меньшем объеме, чем при высокой непроходимости. Вот почему при этом виде непро-ходимости в раннем периоде не наблюдается тяжелых сердечно-сосудистых расстройств, нарушений электролитного баланса и изме-нений кислотно-щелочного состояния. В дальнейшем вследствие повышенных энергетических затрат и нарушения процесса всасывания имеющиеся запасы гликогена в организме быстро исчезают. Вслед за гликогеном для покрытия энергетических затрат начинают расходоваться жиры и клеточные белки. При сгорании белков и жиров в организме накапливаются кис-лые продукты обмена и высвобождается эндогенная вода (при сго-рании 1 г жира высвобождается 1 мл эндогенной воды). Меняется кислотно-щелочное состояние Внеклеточный алкалоз, имевшийся в раннем периоде непроходимости, сменяется ацидозом. Последний в связи с неизбежным снижением диуреза становится декомпенсированным. Распад клеточных белков приводит также и к высвобождению большого количества клеточного калия. При олигурии калий. Как и кислые метаболиты, задерживается в организме, и в поздние сроки непроходимости гипокалиемия сменяется гиперкалиемией. По-следняя для организма также весьма опасна. В условиях гиперка-лиемии страдает сердечно-сосудистая деятельность и нарушается функциональное состояние центральной и периферической нервной системы. Появляются аритмия, сердечные блокады, фибрилляция предсердий, судороги и кома. Различия в расстройствах метаболизма при высокой и низкой непроходимости кишечника, которые наблюдались в раннем периоде, в более позднем периоде стираются. При острой странгуляционной непроходимости кишечника возни-кают такие же метаболические расстройства, как и при острой обтурационной непроходимости. Однако при странгуляции наступает более значительное умень-шение объема циркулирующей крови. Вследствие сдавления и по вреждения брыжеечных сосудов (в первую очередь тонкостенных вен) в просвете ущемленной кишки, в ее стенках и в брюшной по-лости при тяжелых видах странгуляционной непроходимости (узел, заворот или ущемление нескольких кишечных петель) может ско-питься более 38% всей циркулирующей в сосудах крови. В патогенезе общих расстройств при странгуляции имеют значе-ние ответные реакции на болевое раздражение, обусловленное сдав-лением или перекрутом нервных сплетений брыжейки кишки, а также некробиотические изменения в стенке кишки с последующим перитонитом и интоксикацией. Патологическая анатомия. Наиболее выраженные изменения происходят при странгуляционной непроходимости ки-шечника. Они характеризуются нарушениями кровообращения и лимфооттока, альтеративно-деструктивными процессами и воспали-тельными реакциями. Степень изменений стенки кишечника зави-сит от сроков странгуляции, однако четкого соответствия здесь нет. Это может быть связано с различной степенью компрессии венозных сосудов в зоне странгуляции. Наиболее выражены изменения в отделах кишки, подвергшейся странгуляции, на месте локализации странгуляционных борозд и в приводящем отделе кишки. Кишечные петли отводящего отдела подвергаются патологическим изменениям в меньшей степени. Изменения в странгулированной петле кишки см. раздел "Ущемленные грыжи". В кишечных петлях приводящего отдела в первые часы заболе-вания отмечается усиленная перистальтика и расширение просвета кишечных петель. В стенках кишки возникает полнокровие вен, переходящее в стаз крови. Развивается отек всех слоев стенки кишки. На слизистой оболочке появляются некрозы. В слизистом и подслизистом слоях возникают кровоизлияния, которые имеют различную форму и размеры. В поздние сроки непроходимости на приводящей петле кишечника появляются перфорации. Некротиче-ские изменения более резко выражены в слизистой оболочке, они распространяются проксимальнее видимой при внешнем осмотре зоны некроза на 40--60 см. Изменения во внутренних органах при острой непроходимости кишечника неспецифичны и отражают явления гиповолемического шока, метаболических расстройств и перитонита. Клиника и диагностика. Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразныее боли (боли появляют-ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости, рвота, гиперперистадьтика, задержка стула и газов. Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи-мости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания. Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо-димости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин. При обтурационной непроходимости боли носят схваткообразный характер. Между периодами схваток боли утихают и на корот-кое время (на 2--3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш-ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер. Рвота бывает у большинства больных (у 70%),с острой непро-ходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота много-кратная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют "фекалоидный" характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника. Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препят- ствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожне-ния. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмо-видная кишка) стула обычно не бывает. Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное поло-жение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нор-мальная или субнормальная (35,5--35,8°С). При осложнении не-проходимости перитонитом температура тела повышается до 38-- 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен-ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука-зывают на гиповолемическй или септический шок. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел-тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин-токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита. Вздутие живота -- один из характерных признаков острой не-проходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимо-сти вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро-ходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободоч-ная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча-ется вздутие верхних отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный "перекошенный" вид. При динамической паралитической непроходимости вздутие жи-вота равномерное. При его осмотре иногда видна перистальтика ки-шечника. Особенно выраженным симптом "видимой перистальтики" бывает при подострых и хронических формах обтурационной не-проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч-ного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальти-ческую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой мож-но проследить до уровня обтурации. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнару-жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается про-щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении ки-шечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо-минает консистенцию надутого мяча. Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде-лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом "гробовой тишины"), при аускультации жи-вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положи-тельный симптом Лотейссена). При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растяну-тыми кишечными петлями слышен "шум плеска", что свидетель-ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа. При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре-делить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инород-ное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержи-мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается бал-лонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние задне-проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря-мой кишки (положительный симптом Обуховской больницы). При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемокон-центрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6*109/л, или 5--6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз-- 10--20*109/л (10000--20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ. В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ран-ние сроки заболевания при лабораторных исследованиях наблюда-ются уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные сте-пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо-яния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают. В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода: первый период (начальный) определяется при странгуляционной непроходимости. Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера. Второй период -- промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки-шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального со-стояния жизненно важных органов. Третий период (терминаль-ный) -- период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства гомеостаза. Диагноз: основывается на анализе данных анамнеза и кли-нического исследования. Особое значение при острой кишечной не-проходимости имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет подозре-ние на это заболевание. Рентгенологическое исследование при ост-рой кишечной непрохо-димости заключается в обзорной рентгеноско пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически слож-ных ситуациях в конт-растном исследовании тонкого и толстого ки-шечника путем интести-носкопии и ирригескопии. Обзорное рентгено-логическое исследова-ние живота с целью получения большей ин-формативности выпол-няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положе-нии исследуемого. Об-наруживают отдельные петли икшечника, наполненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободоч-ной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непрохо димость. Скопления га за над горизонтальны ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча-ши Клойбера), которые являются одним из ран них рентгенологических признаков острой ки-шечной непроходимо- сти Они появляются при странгуляциях через 1--2 ч после начала заболевания, при обтурации -- через 3--5 ч По размерам чащ Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро ходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним. Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя нутой спирали При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастраль-ной области При непроходимости в терминальном отделе под-вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия. При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, при-нимающие форму "аркад" или "органных труб". При толстокишечной_непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки ("гаустры"). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности ("зер-кала"), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусоч-ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содер-жимого. При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке. В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис-следование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водо-растворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро ходимости На рентгенограммах можно обнаружить сужения и де-фекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, су-жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде "клюва" при ее заворотах дефекты наполнения в виде "полулуния", "двузубца", "тризубца" при илеоцекальной инвагинации. У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи мости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию. Практически важное значение имеет проведение дифференциаль-ного диагноза между механической и динамической непроходимо-стью кишечника. Точный дооперационный диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны. В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической непроходимости боли в животе но-сят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их уси-ление не выражено Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи-мости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует (очень важно). При спастичес-кой непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в диагностике кишеч-ной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболе-вания. Это динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости. Лечение: должно быть патогенетическим и проводиться с учетом как местных изменений в кишечнике и брюшной полости, так и общих патофизиологических нарушений в организме. Перед началом лечения необходимо четко представлять, с каким видом непроходимости приходится иметь дело. При странгуляционной непроходимости или обоснованном подозрении на нее показана экстренная операция, ибо задержка хирургического вмешательства может привести к некрозу кишки и разлитому перитониту. Допусти-ма лишь кратковременная предоперационная подготовка, чтобы привести больного в операбельное состояние. При обтурационной кишечной непроходимости можно попытать-ся использовать консервативное лечение с целью ликвидации ки-шечной непроходимости с последующим устранением вызвавшей ее причины Для этого используют: постоянную аспирацию желудочного и кишечного содержимого. Она позволяет у ряда больных восстановить моторную функцию желудка и кишечника при их атонии. При эвакуации содержимого желудка, двенадцатиперстной киш-ки и тонкого кишечника хорошие результаты нередко дает тонкий двухпросветный зонд с вмонтированным на его конце раздувным резиновым баллончиком (зонд Миллера -- Эбботта): сифонную клизму, которая позволяет при обтурационной опухолевой кишеч-ной непроходимости вывести за суженный участок газы и кишечное содержимое; внутривенное введение полиионных и плазмо-замещающих растворов, позволяет восстановить объем цирку-лирующей крови и ликвидировать гидроионные нарушения Вве-дение только полиионных растворов и 5--10% растворов глюкозы приводит к усилению секвестрации жидкости в "третьем" прост-ранстве (за счет высокого осмотического давления в просвете киш-ки), поэтому их необходимо использовать в сочетании с плазмой и плазмозамещающими растворами. Консервативное лечение (промывание желудка, аспирация дуо-денального и кишечного содержимого, сифонные клизмы, спазмоли тики или антихолинэстеразные средства) в случае отсутствия вы-раженного эффекта должно проводиться не более 2 ч. Продолжение консервативного лечения свыше указанного срока опасно из-за возможности развития необратимых изменении в кишечнике в брюшной полости и в жизненно важных органах. Определить эффективность консервативного лечения позволяет контрольное рентгенологическое исследование органов брюшной полости; сохра-нение тонкокишечных уровней обычно указывает на отсутствие результата от консервативной терапии. Абсолютными противопоказаниями к консервативному методу лечения как к основному в лечении кишечной непроходимости являются признаки нарастающей интоксикации и перитонита. Лечение хирургическое как основной метод. Операция при всех видах механической непроходимости, за исключением тех немногих, которые могут быть устранены консервативными меро-приятиями (см. выше). Основной вид обезболивания при операциях по поводу острой непроходимости кишечника -- комбинированный зндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов. Этот вид обез-боливания обеспечивает достаточную глубину наркоза и хорошую релаксацию мышц брюшной стенки. Оперативный доступ при непроходимости кишечника зависит от характера и локализации препятствия в кишечнике. Наиболее часто используют широкую среднюю срединную лапаротомию, позволяющую с наименьшей травматичностью и более быстро выполнить полноценную ревизию и произвести весь необходимый объем операции. После лапаротомии с целью блокады рефлексогенных зон производят анестезию брыжейки тонкой и толстой кишки, об-ласти солнечного сплетения 100--150 мл 0,25% раствора ново-каина. Это мероприятие предотвращает развитие шока во время операции и в ближайшие сроки после нее. Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишеч-ных петель. Выше места непроходимости кишечные петли раздуты, ниже находятся в спавшемся состоянии. Нередко подробная реви-зия и определенные места непроходимости бывают затруднены из-за резкого вздутия кишечника. Вот почему еще до проведения ревизии производят декомпрессию раздутых кишечных петель. Опорожнение раздутых петель тонкой кишки во время операции осуществляют либо через заранее введенный через рот тонкий резиновый зонд (зонд Миллера--Эбботта), либо с помощью специального двухпросветного зонда, введенного во время опера-ции. Принципы оперативного лечения острой механической кишечной непроходимости: 1) Ликвидация механического препятствия или создание обход-ного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непро-ходимости следует стремиться к полной ликвидации причины, вызвавшей ее, вплоть до резекции кишки с наложением межки-шечного анастомоза (рассечение спаек, резекция кишки при опу-холи, рассечение кишки с удалением желчного камня и др.). Это правило не относится к толстокишечной непроходимости, при лечении которой одномоментное наложение межкишечного анасто-моза приводит к недостаточности швов и развитию перитонита. Только при правосторонней локализации опухоли, обтурирующей ободочную кишку, у молодых больных при незапущенной кишечной непроходимости допустима правосторонняя гемиколэктомия с нало-жением илеотрансверзоанастомоза. В остальных случаях более це-лесообразны: а) двухэтапные и б) трехэтапные операции. Двухэтапная операция -- резекция кишки, несущей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода на приводя-щую петлю, вторым этапом -- наложение анастомоза между при-водящей и отводящей петлей. Трехэтапная операция -- разгрузочная цекостома или противо-естественный задний проход проксимальнее места обтурации; резекция участка ободочной кишки с опухолью с наложением межкишечного анастомоза; закрытие цекостомы или противоестест-венного заднего прохода. 2. Удаление некротизированных или подозрительных на некроз участков кишечника. Необходимость в резекции может возник-нуть как при странгуляционной, так и при обтурационной не-проходимости (некроз приводящей петли кишки). Признаки нежиз-неспособности петли кишки см. "Ущемленные грыжи". 3. Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса стенки кишки и перистальтики. Добиться разгрузки дилатированного сег-мента можно трансназальным введением в тонкую кишку во время операции перфорированных зондов или введением аналогичных зондов через гастро- или цекостому. Лечение больных оперативной ликвидацией непроходимости не заканчивается. В послеоперационном периоде патогенетическое ле-чение проводят по тем же принципам, что и в дооперационном периоде. Основной задачей послеоперационного введения является ликви-дация тяжелых патофизиологических нарушений, восстановление нормального водно-солевого, белкового и углеводного обменов. Осо-бое значение приобретают мероприятия, направленные на раннюю активизацию кишечной перистальтики, дезинтоксикацию, профилакти-ку тромбоэмболических и воспалительных осложнений. С целью восстановления моторной функции желудка и кишеч-ника в послеоперационном периоде проводят постоянную (на протяжении 3--4 сут) аспирацию желудочно.кишечного содержимо-го через назогастральный зонд, назначают антихолинэстеразные препараты, сеансы электростимуляции кишечника. Дезинтоксикация достигается восстановлением нормального диуреза, для чего необходимо тщательное возмещение водных потерь. Хороший дезинтоксикационный эффект достигают стимуля-цией форсированного диуреза введением лазикса (30--40 мг) при умеренной гемодилюции. Синтетические плазмозаменители (реополиглюкин, гемодез) являются хорошими адсорбентами токсинов, способствуют их выведению почками. профилактику тромбоэмболических осложнении осуществляют комплексом мероприятии: эластической компрессией вен нижних конечностей, активным режимом, назначением дезагрегантов, анти-коагулянтов прямого и непрямого действия. Для борьбы с инфекцией и профилактики ее назначают анти-биотики широкого спектра действия: внутривенно, внутримышечно и местно в брюшную полость через введенные в нее во время опера-ции микроирригаторы. Прогноз: летальность после операций по поводу острой кишечной непроходимости остается высокой и составляет в среднем 13--18%. Для снижения послеоперационной летальности большое значение имеет организация оказания скорой медицинской помощи. Ранняя госпитализация и раннее хирургическое вмешательство имеют основное значение для благоприятного исхода лечения. По данным крупных статистик, летальность среди больных с острой кишечной непроходимостью, оперированных в первые 6 ч, состав-ляет 3,5%, а среди оперированных после 24 ч -- 24,7% и более.
ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА Артериомезентериальная непроходимость обусловлена сдавлением нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки верх-ней брыжеечной артерией, отходящей у таких больных от аорты под острым углом. Иногда этот вариант кишечной непроходимости возникает остро, после обильного приема пищи (желудочное со-держимое, поступающее в кишечник, оттягивает его книзу, пере-давливая натягивающейся при этом верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстную кишку). В клинической картине преобладают резкие боли в верхней половине живота и обильная рвота с при-месью желчи. Состояние больного довольно быстро улучшается при принятии горизонтального или коленно-локтевого положения. Рентгенологически в остром периоде отмечается значительное расширение желудка и двенадцатиперстной кишки, при контраст-ном исследовании отмечается задержка эвакуации контраста из двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении и улучшение эвакуации в коленно-локтевом. Возможно хроническое течение за-болевания. Лечение: консервативное -- частое дробное питание, после еды отдых в горизонтальном положении, лучше на правом боку. При неэффективности консервативных мероприятий показано хи-рургическое вмешательство -- наложение дуоденоеюноанастомоза. Прогноз: благоприятный. Обтурация желчными камнями составляет 0,5--2% от всех слу-чаев кишечной непроходимости. Этиология: при хронических холециститах вследствие дест-руктивных изменений в желчном пузыре происходит спаяние его стенки с органами желудочно-кишечного тракта и затем образуется пузырно-дуоденальный свищ, по которому камень, находящийся в желчном пузыре, отходит в просвет кишечника Обтурацию вызывают камни диаметром 3--4 см. Застреванию камня в просве-те кишки и развитию острой кишечной непроходимости способ-ствует вторичный спазм кишечной стенки. Наиболее часто обтурация желчными камнями происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела кишечника. Клиника и диагностика: явления обтурационной не-проходимости при закупорке желчными камнями возникают, как правило, остро и протекают со схваткообразными болями, много-кратной рвотой. Явления непроходимости иногда носят перемежаю-щийся характер. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисун-ком складок слизистой оболочки. Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки. Лечение: только хирургическое. Производят энтеротомию дистальнее камня, удаление его и декомпрессию кишечника. В даль-нейшем выполняют по показаниям холецистэктомию. Закупорки, каловыми камнями бывает преимущественно в тол-стой кишке. Этот вид непроходимости наблюдается у пожилых лю-дей, страдающих хроническим энтероколитом, упорными запорами. Предрасполагающими факторами часто бывают аномалии развития (мегаколон, мегасигма, врожденные мембраны слизистой обо-лочки и др.). Клиника и диагностика: судьба копролитов различна. Нередко они, находясь в просвете кишки годами, не вызывают бо-лезненных симптомов. Копролиты могут самостоятельно отходить со стулом. В ряде случаев копролиты приводят к развитию пролеж-ней стенки кишки и каловому перитониту. Они могут вызывать острую непроходимость толстой кишки, симптомы и клиническое,течение которой имеет все характерные особенности низкой непроходимости кишечника: схваткообразные боли, полная задерж-ка стула и газов, усиленная, длительно сохраняющаяся перистальтика, резкое вздутие сигмовидной и ободочной кишки, принимающих форму раздутой автомобильной шины, пустая, баллонообразно раздутая ампула прямой кишки. Лечение: при обтурации каловыми камнями операция пока-зана в редких случаях, если консервативные методы лечения (си-фонные и масляные клизмы, попытка пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не дают эффекта. Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении кам-ней и наложении колостомы или противоестественного заднего прохода. Обтурация кишечника опухолью составляет 9--10% от всех форм острой кишечной непроходимости. Обтурацию чаще вызыва-ют злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или тол-стой кишке (чаще в сигмовидной кишке). Клиника и диагностика симптомы кишечной непро-ходимости при обтурации опухолями развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксика-цию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли ободочной кишки. Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализа-ции может протекать по типу как высокой, так и низкой непрохо-димости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям микро-циркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще ло-кализуются в слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли. Лечение: только хирургическое. При тонкокишечной обтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей кишки--гемиколэктомию (см.выше). В случае наличия неоперабельной опухоли накладывают об-ходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной опухоли толстой кишки накладывают постоян-ную колостому или противоестественный задний проход. Послеопе-рационная летальность составляет 20--30%.
СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Частота странгуляционных видов непроходимости составляет 40--50% от всех наблюдений острой непроходимости. Завороты (volvulus) представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси и составляют 4--5% всех видов кишечной непроходимости. Различают завороты тонкой; сигмовидной и слепой кишки. Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют пред-располагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишеч-ника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное пита-ние, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. В нормальных условиях петли кишечника совершают значитель-ные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручива-нии кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит. Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот сигмовидной киш-ки. Помимо значительной длины бры-жейки завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмо-видной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "дву-стволки"). При усилении перистальти-ческих сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходи-мости. Клиника и диагностика: за-вороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми об-щими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна посто-янная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Час-то больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами.. Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1--2 ч от начала заболевания. Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота по-является в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки. При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден боль-шой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсив-ные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как пра-вило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид. Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность. При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1--2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирурги-ческом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тя-желыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ран-ним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблю-дается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью. Этиология- в узлообразовании принимают уча-стие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее бры-жейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгу-ляции. В резуль-тате образования узла про-свет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях. В узлообразовании обыч-но принимают участие тон-кая кишка и подвижные, имеющие собственную бры-жейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов явля-ются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Уз-лообразование между пет-лями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они оказы-ваются в состоянии некроза. Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологи-ческие признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с призна-ками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и го-ризонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке) Лечение: хирургическое. В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки. Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%. Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация -- вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего от-резка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внед-рение кишечника в обратном на-правлении (восходящая инваги-нация) наблюдается редко. В инвагинате выделяют голов-ку и тело, состоящие из внутрен-него (входящего) и внешнего (вы-ходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют вла-галищем инвагината,а место пере-хода наружного цилиндра в сред-ний -- воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кро-вообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей (У 75% от всего числа больных). У взрослых острая инвагинация кишечника бывает редко и составляет 2--3% от всего числа боль-ных с кишечной непроходимостью. Наиболее часто бывает инва-гинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагина-ция) или подвздошной и слепой кишки в восходящую (у 80% от всего числа больных). Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже. Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий. Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических изменений (опу-холь на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.), кото-рые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии пареза. Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симп-том: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перисталь-тических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными. Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохра-няется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малино-вого "желе". При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальти-ку. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальной инва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области. При ректальном исследо-вании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глу-бокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в пря-мую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое. Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли, колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального ди-агноза между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной об-ласти с самого начала заболевания. В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии наличие в слепой или восхо-дящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами, имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды". Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в первые часы заболевания. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осто-рожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагина цию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если распра-вить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой кишечной непроходимости.
ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному про движению кишечного содержимого, при этом нет. Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым. Этиология: чтобы вызвать стаз кишечного содержимого и клинические проявления динамической кишечной непроходимости, достаточно того, чтобы был парализован не весь кишечник, а лишь какой-либо его отдел Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой в приводящем отрезке кишки. Паралитическая непроходимость кишечника развивается как осложнение различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Все перитониты ведут к появлению симптомов паралитичес-кой непроходимости. Нередко паралитическая непроходимость ки-шечника осложняет нехирургические заболевания органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства (инфаркт мио-карда, острая плевропневмония, плеврит, мочекаменная болезнь и др.). Отдельную и тяжелую группу динамической паралитической непроходимости составляют те виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии) (см раздел "Заболевания периферических артерий") Клиника и диагностика: основными симптомами ди-намической паралитической непроходимости являются боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкойлокализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план. Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходи-мости, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыха-тельные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена). Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее состояние больных от нее страда ет мало, но затем, спустя 3--4 ч, быстро начинают нарастать ги поволемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сер-дечной деятельности. Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию. При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической не-проходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содер-жимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию пара литической кишечной непроходимости. С целью восстановления мо-торной функции кишечника и борьбы с парезом проводят меро-приятия по восстановлению активной перистальтики. При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин. снижающий угнетающее действие на перис тальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные пре-параты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы. Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45--50 мин прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника. Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и ки шечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера -- Эббота. Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лс чения острой кишечной непроходимости Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перито нита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости (сочетание механичес кого и паралитического компонентов) Спастическая кишечная непроходимость сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Этиология. Стойкий спазм кишечника возникает, при отравлении тяжелыми металлами (свинцом), никотином; при порфириновой болезни, при уремии. Длительность спазма может быть различная: от нескольким минут до нескольких часов. Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом -- сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит. Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 918 | Нарушение авторских прав |