АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка является терминальным отделом кишечника. Она расположена в заднем

отделе полости малого таза. Ее длина (от мыса крестца до аноректальной линии)

составляет в среднем 15--16 см. В прямой кишке выделяют надампулярный

(ректосигмоидный), ампулярный отделы и анальный канал (рис. 135). В ампулярном

отделе различают верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Нижнеампулярный

отдел прямой кишки переходит в анальный канал длиной 2,5--4 см и заканчивается

задним проходом. Только в надампулярном отделе прямая кишка покрыта брюши-ной,

ниже она расположена экстраперитонеально и покрыта фасцией. Под тазовой брюшиной

прямая кишка окружена клетчаткой, расположенной в тазово-прямоки-шечных и

седалищно-прямокишечных пространствах. В отличие от других отделов толстой кишки

прямая кишка не имеет гаустрации, ее продольный мышечный слой не собран в ленты,

а равномерно распределен по всей окружности.

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием. В

ниж-неампулярном отделе прямой кишки слизистая оболочка образует продольньи

складки (колонны Морганьи), у основания которых находятся анальные пазухи

(крипты). В эти крипты открываются протоки анальных желез, вырабатывающих слизь.

В анальном канале слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием.

Границей между цилиндрическим эпителием нижнеампулярного отдела кишки и плоским

эпителием анального отдела служит зигзагообразная аноректальная (зубчатая,

гребешковая) линия. Анальный канал окружен внутренним и наружным сфинктерами,

выполняющими замыкательную функцию.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляют непарная верхняя прямокишечная артерия

(ветвь нижней брыжеечной артерии) и парные средние и нижние прямо кишечные

артерии. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренней под вздошной или

внутренней срамной артерии, нижняя (которая снабжает кровью анальный канал и

наружный сфинктер прямой кишки) -- от внутренней срамной артерии. Артерии,

снабжающие кровью прямую кишку, широко анастомозируют между собой.

Венозный отток идет через нижнее и верхнее венозные сплетения в нижнюю среднюю и

верхнюю прямокишечные вены, анастомозирующие между собой. Нижняя прямокишечная

вена впадает во внутреннюю срамную вену, а средняя -- во внутреннюю подвздошную

вену. Верхняя прямокишечная вена впадает в брыжеечнуную вену. Следовательно, в

области прямой кишки имеются естественные портокавальные анастомозы.

Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены по ходу

верхней прямокишечной артерии и нижней брыжеечной арте-рии. От зоны анального

канала лимфа оттекает в паховые лимфа-тические узлы.

Иннервацию прямой кишки осуществляют ветви крестцового отдела пограничного

симпатическо-го сплетения, симпатические нервы, сопровождающие артерии, ветви,

отходящие от второго--четвертого корешков крестцовых нервов. Ин-нервация

надампулярного и ампулярного отделов осуществляется в основном вегетативными

нервами. Анальная часть кишки иннервируется преимущественно спинномоз-говыми

нервами. Этим объясняется относительно слабая чувствитель-ность ампулярного

отдела к раз-личным воздействиям и высокая болевая чувствительность аналь-ного

отдела.

ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ

Встречаются в виде пол-ной атрезии или атрезии со свищами. При полных атрезиях

выхода для содержи-мого кишечника нет. Выде-ляют: артезию заднего про-хода,

атрезию прямой киш-ки, атрезию заднего прохода и прямой кишки.

При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко

можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки на ее месте находится

соединительная ткань. Заднепроход-ное отверстие при этом может отсутствовать, но

может. и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1--3 см.

Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соеди-няющими кишку с одним

из органов таза: прямокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная

атрезия, прямокишечно-уретральная атрезия.

Клиника: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки проявляется симптомами

кишечной непроходимости с первых дней после рождения ребенка: вздутие живота,

неотхождение газов и кала, икота, отрыжка, рвота. Осмотр промежности позволяет

поста-вить правильный диагноз.

При атрезии со свищами отхождение кала происходит в необыч-ном месте (через

влагалище, уретру). При прямокишечно-пузырной атрезии моча мутная, перемешана с

калом.

Лечение: полная атрезия заднего прохода или прямой кишки является показанием к

срочной операции. При атрезии заднего прохода рассекают кожу, закрывающую выход

из кишки, низводят слизистую оболочку прямой кишки и подшивают ее к коже. Другие

виды полной атрезии прямой кишки требуют выполнения сложных хирургических

вмешательств. При атрезии со свищом операцию вы полняют в плановом порядке; она

направлена на ликвидацию атре-зии и свища.

ТРАВМЫ ПРЯМОЙ КИШКИ

Травмы прямой кишки могут возникнуть в результате поврежде-ний различными

предметами, при падении на них, при переломах конечностей таза, при

огнестрельных ранениях, при медицинских манипуляциях (ректороманоскопия,

введение клизменных наконеч-ников, термометров), в результате осложнений при

хирургических операциях на органах таза, при родовой травме.

Клинические проявления травмы в значительной степени опре-деляются локализацией

повреждения прямой кишки -- внутрибрюшинной или внебрюшинной ее частей. Они

связаны как с наруше-нием целости стенки кишки -- боль, кровотечение, так и с

выхож-дением кала за пределы кишки (в параректальную клетчатку или в брюшную

полость) Лечение травм прямой кишки хирургическое. Оно сводится к ушиванию

дефекта в стенке кишки, производят дренирование тазовой клетчатки, нередко

прибегают к наложению разгрузочной колостомы.

ГЕМОРРОЙ

Геморрои -- расширение кавернозных телец прямой кишки, чрезвычайно

распространенное заболевание Более 10% всего взрослого населения страдает

геморроем. Эти больные составляют 15--28% от общего числа проктологических

больных. Мужчины болеют в 3--4 раза чаще женщин Возраст больных 30--50 лет.

Этиология и патогенез: важное значение имеет на-рушение оттока крови по венулам

от кавернозных телец прямой кишки и гиперплазия самих кавернозных телец,

дистального отдела прямой кишки и анального канала Эти кавернозные тельца

име-ются в норме и закладываются на 3--8-й неделе эмбрионального развития

Кавернозные тельца располагаются в области основания морганиевых колонн диффузно

или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой

переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3, 7 и 11

ч по циферблату при положении больного на спине) Именно в этих зонах наиболее

часто формируются впоследствии геморроидальные узлы Кавернозные тельца

отличаются от обычных вен подслизисто-го слоя прямой кишки обилием прямых

артериовенозных анасто-мозов. Именно в этом следует видеть объяснение того

факта, что при геморрое кровотечения носят артериальный характер. Геморрой

возникает обычно у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими

факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная

недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса

венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной

работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.

Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем

и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным

тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов наряду

с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных телец и

формируется собственно гемор-роидальный узел.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше гребешковои линии

под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже гребешковои

линии под кожей Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и

внут-реннего геморроя -- смешанный геморрой. Наружный геморрой наблюдается

нечасто--менее чем у 10% больных.

Клиника и диагностика геморроя. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в

области заднего прохода (чув-ство наличия инородного тела). Эти явления

усиливаются при нарушениях диеты, расстройствах функции кишечника (запоры,

поносы). Затем появляются кровотечения, боли, ущемления узлов.

Кровотечение -- главный симптом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или

тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. Иногда кровь

выделяется струйкой. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с

кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения, хотя и не часто,

бывают очень интенсивными, могут тем не менее приводить к анемизации больных

вследствие своей продолжительности.

Боль не является характерным симптомом геморроя. Она воз-никает при

присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемления, при появлении трещин

стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается

некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи при слизистых

выделениях из кишки, что может вести к раз-витию экземы.

Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных

узлов. При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во

время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. На II стадии узлы

выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не

вправляются, требуется вправление их рукой. При III ста-дии узлы выпадают даже

при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.

Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обостре-нии. В период ремиссий

никаких жалоб больные не предъявляют Погрешности в диете (прием алкоголя, острой

пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению кровотечений.

Характерные жалобы больного и наличие геморроидальных уз-лов при осмотре

позволяют поставить правильный диагноз. Осмат-ривать больного надо в

коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр

следует дополнять пальце-вым исследованием прямой кишки, аноскопией и

ректоскопией.

Дифференцировать геморрой следует с полипом и раком прямой кишки, трещиной

заднего прохода, выпадением слизистой оболочки прямой кишки. Для

дифференциальной диагностики с раком толс-той кишки применяют ирригоскопию,

колоноскопию.

Лечение: консервативное, проводят при неосложненных фор-мах (I стадия

заболевания). Оно предусматривает диетотерапию, устранение запоров, восходящий

душ. Может быть применена склерозирующая терапия. Противопоказанием к данному

методу являются различные инфекционные заболевания, воспалительные процессы в

области анального канала. Суть метода заключается я следующем. C помощью

аноскопа иди ректального зеркала эк-спонируют внутренний гемморроидальный узел.

В его толщу вводят 1--2мл раствора(спирт-новокаиновая смесь, смесь карболовой

кислоты с новокаином и подсолнечным маслом и т. п.), вызываю-щего повреждение

интимы сосудов и замещение ее соединительной тканью с облитерацией просвета

сосудов. Данный метод сопро-вождается большей частотой рецидивов, чем

хирургический. Иногда этот метод вызывает воспалительные осложнения, что требует

на-блюдения за больными. Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя

(он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с

тяжелыми сопутствующими заболе-ваниями внутренних органов) -- дигирование узлов

резиновыми или латексными кольцами. При этом с помощью специального устройства

на ножку геморроидального узла набрасывают эластич-ное кольцо, которое вызывает

некроз и отторжение узла. По сравне-нию с хирургическим методом лечения данный

метод менее ради-кален и дает большее число рецидивов. Хирургическое лечение

показано при II--III стадиях заболевания.

Предоперационная подготовка: бесшлаковая диета на протяже-нии 1--2 дней, клизмы

утром и вечером перед операцией. Целе-сообразно общее обезболивание.

Операция заключается в иссечении геморроидальных узлов. Техника операции: после

растяжения сфинктера заднего прохода захватывают окончатым зажимом один из

узлов, рассекают сли-зистую оболочку по обе стороны от него, выделяют ножку

узла. На ножку накладывают кровоостанавливающий зажим, узел от-секают, ножку

прошивают и перевязывают, сшивают слизистую оболочку кетгутом (метод

Миллигана--Моргана). Частота рециди-вов при данном способе операции 1--3%. После

операции ежеднев-но производят перевязки. После операции больные получают

бесшлаковую диету, на 5--6-й день возникает самостоятельный стул.

Первый акт дефекации может быть болезненным и сопровождаться небольшим

кровотечением.

Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной

гипертензии и гипертонической болезни III стадии. К осложнениям геморроя относят

тромбоз и ущемление геморроидальных узлов.

Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в

диете, физической нагрузки. Появляются рез-кие боли в области заднего прохода,

усиливающиеся при любой физического нагрузке, кашле; ощущение инородного тела.

При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень

болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненное, однако

какой-либо другой информации не дает.

Лечение: чаще консервативное--диета с исключением ост-рых блюд, алкоголя;

целесообразны послабляющие средства, про-тивовоспалительные препараты (реопирин,

ацетилсалициловая кис-лота, местно--свинцовые примочки). С 3--4-го дня--сидячие

теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно

хирургическое лечение -- рассечение тромбированного узла, удаление тромботических

масс. Подобное лечение позво-ляет сократить сроки нетрудоспособности больного,

ликвидировать болевой синдром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется также погрешностями в

диете. Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном

отверстии, вторично возни-кает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных

появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение

инородного тела. При осмотре по всему периметру анального кана-ла видны выпавшие

темно-синюшного, вплоть до черного цвета, геморроидальные узлы. При некрозе

слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии -- парапроктит. Ректальное

исследова-ние в остром периоде невозможно.

Лечение: послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые

примочки. Хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25% раствором

новокаина, после чего боль-ного укладывают в постель с приподнятым ножным концом

-- у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений

больным показано хирургическое лечение в плано-вом порядке.

ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Среди всех болезней прямой кишки трещина заднего прохода занимает по частоте

третье место после колитов и геморроя. Обыч-но трещина имеет длину до 2 см,

ширину 2-3 мм. Наиболее часто трещина заднего прохода расположена в области

задней комиссуры ануса, что обусловлено травматизацией этой зоны при дефекации.

Может быть несколько трещин, в таком случае наиболее типичная локализация их --

передняя и задняя комиссуры ("зеркальные" трещины). Направление трещин

продольное. Трещины заднего про-хода чаще наблюдают у женщин в возрасте от 30 до

50 лет.

Этиология и патогенез: чаще всего разрыв кожи и слизистой оболочки, возникшие

при дефекации у больных, стра-дающих запорами. Предрасполагающими факторами

являются колиты, проктиты, энтероколиты, криптит, геморрой. Изредка они

возникают в результате грубых манипуляций при аноскопии, ректо-романоскопии.

В начале возникновения трещины представляют надрыв кожи в области переходной

складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Мягкие края

трещины постепенно стано-вятся твердыми, каллезными, она расширяется и

приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями.

Присоеди-нение спазма сфинктера прямой кишки дает характерную клини-ческую

картину и уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В

области внутреннего края трещины развивается зона избыточной ткани -- пограничный

бугорок.

Клиника и диагностика: боль, кровотечение возни-кают в момент дефекации. Боли

режущие, жгучие, колющие, длятся от нескольких минут до нескольких часов после

дефекации, их ин-тенсивность может быть очень значительной. Боли могут

иррадиировать в промежность, прямую кишку, крестец. Характерен длительный спазм

сфинктера.

Кровотечение при трещине заднего прохода обычно незначи-тельное. Кровь при этом

не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос. Иногда кровь в

виде нескольких капель появляется в конце дефекации.

Диагностика трещины заднего прохода основана на данных анамнеза, оценке жалоб

больного и осмотра области заднего про-хода, при котором трещина хорошо видна.

Длительно существую-щая трещина приводит к замещению мышечных элементов

сфинк-тера прямой кишки соединительной тканью, вследствие чего он становится

ригидным, образовавшееся фиброзное кольцо суживает задний проход (пектеноз).

Дифференциальный диагноз проводят с раком прямой кишки, туберкулезной и

сифилитической язвами.

Лечение: вначале консервативные мероприятия -- слаби-тельные препараты,

болеутоляющие, свечи, клизмы перед дефека-цией, тепловые и физиотерапевтические

процедуры. Выполняют спирт-новокаиновую блокаду (под основание трещины),

насиль-ственное расширение сфинктера (с целью вызвать временный парез сфинктра и

снять патологический спазм). При правильном и своев-ременном лечении трещины

прямой кишки заживают у 70% боль-ных. При пектенозе, безуспешности

консервативных методов лече-ния производят иссечение трещины с последующим

гистологическим исследованием удаленных тканей для исключения рака.

ПАРАПРОКТИТ И СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Парапроктит -- острое или хроническое воспаление околопрямо-кишечной клетчатки.

По частоте занимает около 30% всех заболе-ваний прямой кишки, поражая примерно

0,5% населения. Мужчины страдают парапроктитом в 2 раза чаще женщин, причем

основной контингент больных находится в возрасте от 30 до 50 лет.

Этиология и патогенез. Парапроктит возникает в результате попадания в

параректальную клетчатку микрофлоры (кишечная палочка, стафилококк,

грамотрицательные и грамполо-жительные палочки). При обычном парапроктите чаще

всего выяв-ляют полимикробную флору. Воспаление с участием анаэробов

сопровождается особо тяжелыми проявлениями заболевания -- газовой флегмоной

клетчатки таза, гнилостным парапроктитом, анаэробным сепсисом. Специфические

возбудители туберкулеза, сифилиса, актиномикоза очень редко являются причиной

парапроктита (специфического).

Пути попадания микроорганизмов, дающих начало парапроктиту, разнообразны.

Микробы попадают в параректальную клетчатку из анальных желез, открывающихся в

анальные крипты. В резуль-тате воспалительного процесса в анальной железе ее

проток пере-крывается, в межсфинктерном пространстве образуется абсцесс, который

прорывается в перианальное или параректальное прост-ранство. Переход процесса с

воспаленной железы на параректаль-ную клетчатку возможен также лимфогенным

путем.

В развитии парапроктита определенную роль могут играть трав-мы слизистой

оболочки прямой кишки инородными телами, содер-жащимися в кале, геморрой,

анальные трещины, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Парапроктит может быть вторичным. В таком случае воспали-тельный процесс

переходит на параректальную клетчатку с пред-стательной железы, уретры, женских

половых органов.

Травмы прямой кишки являются редкой причиной развития (травматического)

парапроктита.

Распространение гноя по параректальным клеточным простран-ствам может идти в

разных направлениях, что приводит к формиро-ванию различных форм парапроктита.

При этом гной нередко прорывается наружу через кожу с образованием свища.

Классификация парапроктита

I. Острый парапроктит

1. По этиологическому принципу (обычный, анаэробный, специфический,

травматический).

2. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков (подслизистый, подкож-ный,

илиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный).

II. Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

1. По анатомическому признаку (полные, неполные, наружные, внутренние).

2. По расположению внутреннего отверстия свища (передний, задний, боковой).

3. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера (интрасфинктерный,

транссфинктерный, экстрасфинктерный).

4. По степени сложности (простые, сложные).

Острый парапроктит -- острое гнойное воспаление параректаль ной клетчатки

Характеризуется быстрым развитием процесса Кли нически проявляется довольно

интенсивными болями в области прямой кишки или промежности, повышением

температуры тела сопровождающимся ознобами, чувством недомогания, слабости

головными болями, бессонницей, исчезновением аппетита. Обширная флегмона

параректальнои клетчатки ведет к выраженной интоксикации. Нередко появляются

задержка стула, тенезмы, дизуриче ские явления По мере скопления гноя боли

усиливаются, стано вятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не

производят вскрытие гнойника, он прорывается в смежные клетчаточные

пространства, в прямую кишку, наружу через кожу промежности.

Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем

при пельвиоректальном парапроктите. Образуется сообщение полости гнойника с

просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ).

При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) происходит формирование наружного

свища. Боли стихают, снижается тем пература тела, улучшается общее состояние

больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит

к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический

парапроктит) Причине" перехода острого парапроктита в хронический является

наличии внутреннего отверстия, ведущего из прямой кишки в полость гнойника. При

формировании хронического парапроктита внутреннее отверстие свища открывается в

просвет прямой кишки, наружное -- на коже промежности. В свищ из прямой кишки

попадают газы и кал, что постоянно поддерживает воспалительный процесс.

Рицидивирующий парапроктит проявляется наличием ремиссий, когда наступает

казалось бы полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется

температура тела, рана заживает), сменяющихся новыми обострениями.

Подкожный парапроктит наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50%

всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся

при движении, на туживании, дефекации, наблюдается дизурия. Температура тела

достигает 39°С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию,

отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию

анального канала. Пальпация этой зоны вызывает резкую болезненность, иногда

определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление

болей, однако при этом можно определить размеры инфильтрата на одной из стенок

прямой кишки вблизи анального канала.

Седалищно прямокишечный парапроктит встречается у 35--40% больных. Вначале

появляются общие признаки гнойного процесса -- слабость, ознобы, нарушение сна

Впоследствии возникают тупые боли в глубине промежности, прямой кишке, которые в

дальнейшем становятся острыми, пульсирующими усиливаются при кашле, физической

нагрузке, дефекации При локализации гнойника спереди от прямой кишки наблюдается

дизурия. И лишь через 5--7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и

отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращает на себя

внимание асимметрия ягодичных областей, сглажен ность полулунной складки на

стороне поражения Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра

умеренная Весьма ценным в диагностике седалищно прямокишечных гнойников явля

ется ректальное исследование Уже в начале заболевания можно определить

болезненность и уплотнение стенки кишки выше гребешковой линии, сглаженность

складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения.

Подслизистый парапроктит наблюдается у 2 6% больных с острым парапроктитом Боли

при этой форме парапроктита весьма умеренные, несколько усиливаются при

дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в

просвет кишки в зоне гнойника, резко болезненное при пальпации. После

самопроизвольного прорыва гнойника в просвет прямой кишки на ступает

выздоровление.

Тазово прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит -- наиболее тяжелая форма

заболевания. Встречается у 2--7% боль ных с острым парапроктитом. Вначале

отмечаются общая слабость недомогание, повышение температуры тела до

субфебрильной озноб, головная боль, потеря аппетита, ломота в суставах, тупые

боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки

(через 7--20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической,

выражены симптомы гной-ной интоксикации, боли становятся более интенсивными,

локализо-ванными, отмечаются тенезмы, запоры, дизурия. Болезненности при

пальпации промежности нет. Диагноз труден до тех пор, пока гнойное расплавление

тканей и m. levator ani не приведет к распро-странению воспалительного процесса

на седалищно-прямокишечную и подкожную клетчатку с появлением характерных

симптомов отек и гиперемия кожи промежности, болезненность при надавливании в

этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить при

пельвиоректальном парапроктите инфиль-трацию стенки кишки, инфильтрат в

окружающих кишку тканях, болезненность при надавливании на одну из стенок кишки,

выбухание гнойника в просвет кишки, причем верхний край выбухания пальцем не

достигается.

Ретроректальный парапроктит наблюдается у 1,5--2,5% всех больных парапроктитом.

Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при

дефекации, в положении сидя, надавливании на копчик. Боли иррадиируют в бедра,

промеж-ность. При ректальном исследовании определяют резко болезнен-ное

выбухание задней стенки кишки.

Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая

информативна при пельвиоректальном парапрокти-те. Обращают внимание на гиперемию

и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок

и ин-фильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при про-рыве

гнойника в просвет кишки. При других формах парапроктита в эндоскопическом

исследовании нет необходимости.

Лечение хирургическое. Операция при остром парапрок-тите заключается во вскрытии

и дренировании гнойника, ликвида-ции входных ворот инфекции. Операцию выполняют

под наркозом После введения больного в наркоз необходимо установить локали-зацию

пораженной крипты (осмотр стенки кишки с помощью рек-тального зеркала после

введения в полость гнойника раствора метиленового синего с перекисью водорода).

Если произошел прорыв гнойника наружу через кожу, то хорошего его дренирования,

как правило, не наступает. При подкожном парапроктите гнойник вскрывают

полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизу-ют пальцем с разделением

перемычек и ликвидацией гнойных зате-ков. Пуговчатым зондом проходят через

полость в пораженную крипту и иссекают участок кожи и слизистой оболочки,

образующие стенку полости вместе с криптой (операция Габриэля). При

ишиоректальном и пельвеоректальном парапроктитах подобное хирурги-ческое

вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пе-ресечена большая часть

наружного сфинктера. В подобных случаях производят вскрытие гнойника полулунным

разрезом, тщательно обследуют полость с вскрытием всех гнойных затеков, рану

про-мывают перекисью водорода и рыхло тампонируют. Для ликвида-ции криптита,

приведшего к развитию парапроктита, в таких слу-чаях необходимо обеспечить парез

сфинктера. Этого можно достигнуть либо дозированной задней сфинктеротомией (при

этом рассекают и пораженную крипту), либо введени-ем дюрантного раствора

новокаина в сфинктер (раствор основной соли новокаина в косточковом масле). В

ряде случаев (если при ревизии гнойной полости) четко определяется дефект в

стенке прямой кишки (входные ворота инфекции) возможно использование лигатурного

метода. Полулунный разрез кожи после вскрытия гнойника продлевают до средней

линии кпереди или кзади от прямой кишки (в зависимости от локализации пораженной

крипты) Далее со стороны прямой кишки эллипсовидным разрезом иссекают пораженную

крипту. Через вскрытую полость и иссеченную крипту в прямую кишку и далее наружу

проводят толстую лигатуру и укладывают строго по средней линии спереди

или сзади анального канала и затягивают. Через 2--3 дня часть волокон

сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Так повторяют несколько

раз. Этим достигается постепенное пересечение лигатурой мышеч-ных волокон

сфинктера, в результатечего у большинства больных удается ликвидировать развитие

свища без нарушения замыкательной функции сфинктера.

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки) встречается у 30--40% всех

проктологических больных. Развивается вследствие перенесенного острого

парапроктита и проявляется наличием свища прямой кишки.

Причины перехода острого парапроктита в хронический 1) поздняя обращаемость

больных за медицинской помощью, когда гнойник уже самопроизвольно вскрылся, 2)

неверная хирур-гическая тактика в остром периоде -- ограничение вмешательства

вскрытием гнойника без санации входных ворот инфекции.

Свищ может быть полным и неполным. Полный свищ имеет два или более отверстий

внутреннее -- на стенке прямой кишки и на-ружное -- на коже промежности. Неполный

свищ имеет одно отвер-стие на стенке прямой кишки, слепо заканчиваясь в

параректальной клетчатке (внутренний свищ). Такие свищи наблюдают у 10% больных.

Они возникают в результате самопроизвольного вкрытия гной-ника в просвет прямой

кишки.

Свищ прямой кишки в зависимости от его расположения по отношению к волокнам

сфинктера может быть интрасфинктерным, транссфинктерным и экстрасфинктерным.

Интрасфинктерный свищ -- свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера

прямой кишки. Обычно такой свищ прямой и короткий. Наблюдается у 25--35% больных.

Транссфинктерный свищ -- часть свищевого канала проходит через сфинктер, часть --

расположена в клетчатке. Наблюдается у 40--45% больных.

Экстрасфинктерный свищ -- свищевой канал проходит в клетчаточных пространствах

таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Наблюдается у 15--25%

больных.

Транс- и экстрасфинктерный свищи могут соединяться с поло-стями в ишиоректальной

и пельвиоректальной клетчатке (сложные свищи).

Клиническая картина связана с наличием свища. Ко-личество гнойного отделяемого

из свища различно и зависит от объема полости, которую он дренирует, а также от

степени воспали-тельных изменений в ней. При широком свищевом ходе через него

могут выходить газы и кал. Эпизодическое закрытие свища ведет к нарушению

дренирования гнойной полости, скоплению гноя, обо-стрению парапроктита. Такое

чередование обострении и ремиссий нередко наблюдается при хроническом

парапроктите, длительность ремиссий может достигать нескольких лет. Боли

возникают лишь в периоды обострения заболевания, исчезая при функционирующем

свище. Свищи прямой кишки часто приводят к проктиту, прокто-сигмоидиту,

мацерации кожи промежности. У некоторых больных мышечные волокна сфинктера

прямой кишки замещаются соедини-тельной тканью, что делает его ригидным и ведет

к сужению аналь-ного канала, нарушению замыкательной функции сфинктера и как

следствие этого недержанию газов и кала (особенно жидкого). Длительно

существующие свищи прямой кишки могут малигнизи-роваться.

При осмотре обращают внимание на количество свищей, руб-цов, характер и

количество отделяемого из них, наличие мацерации кожных покровов. Уже при

пальпации перианальной области не-редко удается определить свищевой ход.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить тонус сфинктера прямой

киш-ки, выявить внутреннее отверстие свища и его размеры, установить сложность

свища, его ход и особенности.

Дополнительные сведения о локализации внутреннего отверстия свища, о ходе свища

и его особенностях, что необходимо для выбо-ра метода операции, получают с

помощью введения метиленового синего в свищ, осторожного зондирования свищевого

хода, фистулографии, аноскопии и ректороманоскопии.

Лечение: консервативное и хирургическое. Консервативное: сидячие ванны после

дефекации, промывание свища антисептиче-скими растворами, введение в свищевой

ход антибиотиков, исполь-зование микроклизм с облепиховым маслом, колларголом.

Консер-вативное лечение редко приводит к полному выздоровлению боль-ных, поэтому

его обычно используют лишь в качестве подготови-тельного этапа перед операцией.

Хирургическое вмешательство является радикальным методом лечения свищей прямой

кишки. Выбор метода хирургического вме-шательства при свищах прямой кишки

проводят дифференцированно в зависимости от типа свища (его отношения к

сфинктеру), на-личия воспалительных процессов в параректальной клетчатке,

гной-ных затеков, состояния тканей в зоне внутреннего отверстия свища.

При интрасфинктерных свищах применяют иссечение свища в просвет прямой кишки.

Иссечение свища лучше производить клино-видно вместе с кожей и клетчаткой.

Трассфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет прямой кишки с

ушиванием глубоких слоев раны (мышц сфинктера) или без него.

При экстрасфинктерных свищах, являющихся наиболее сложны-ми, прибегают к

различным операциям, суть которых сводится к полному иссечению свищевого хода и

ликвидации (ушиванию) внутреннего отверстия свища. При сложных свищах применяют

лигатурный метод (см. "Острый парапроктит"). Неполные свищи иссекают в просвет

прямой кишки.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Под выпадением прямой кишки понимают выхождение кишки наружу за пределы заднего

прохода. Выпадению прямой кишки способствуют слабость мышц тазового дна

(предрасполагающий фактор) и повышение внутрибрюшного давления (производящий

фактор). Повышение внутрибрюшного давления происходит при запорах, поносах,

тяжелом физическом труде, затрудненном моче-испускании, кашле. Способствовать

выпадению прямой кишки мо-гут геморрой и хронические воспалительные процессы

(проктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит).

Выделяют три стадии выпадения прямой кишки; I стадия -- выпадение кишки лишь во

время дефекации, затем кишка самостоя-тельно вправляется; II стадия -- кишка

выпадает при физической нагрузке, самостоятельно не вправляется, больные

вправляют киш-ку рукой; III стадия -- выпадение кишки при незначительной

физи-ческой нагрузке, ходьбе, вертикальном положении тела больного. После

вправления кишки она вновь довольно быстро выпадает.

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют

четыре формы заболевания: 1) выпадение только слизистой оболочки заднего

прохода; 2) выпадение всех слоев стенки анального отдела кишки (prolapsus ani);

3) выпадение прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus

recti); 4) выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

Клиника. Выпадение прямой кишки развивается постепенно.

Вначале при акте дефекации выпадает только слизистая оболочка которая легко

самостоятельно вправляется. Затем при каждой последующей дефекации происходит

выпадение большего или мень-шего участка кишки, который больной должен вправлять

рукой. В поздних стадиях заболевания кишка выпадает не только при дефекации, но

даже при вертикальном положении тела больного. В таком случае вправление кишки

больным не дает устойчивого результата -- она тут же вновь выпадает. У таких

больных возника-ет недостаточность сфинктера заднего прохода.

Выделяют три степени недостаточности сфинктера: I степень _ недержание газов; II

степень -- недержание газов и жидкого кала-III степень--недержание плотного кала.

При частых выпадениях слизистая оболочка прямой кишки трав-мируется,

присоединяется воспаление, стенка кишки легко кровото-чит, иногда наблюдают

изъязвление слизистой оболочки. При выпа-дении прямой кишки с сохраненным

тонусом сфинктера возможно ущемление выпавшего участка с последующим некрозом и

перфора-цией стенки кишки. Это грозит развитием разлитого перитонита, острой

кишечной непроходимости, парапроктита. Лечение данного осложнения заключается в

осторожном вправлении под наркозом выпавшего участка кишки. При некрозе кишки

выполняют опера-цию наложения противоестественного заднего прохода или

брюшно-промежностную резекцию прямой кишки с наложением сигмостомы (см.

"Лечение" рака прямой кишки).

Диагностика основывается на жалобах больного и данных объективного его

исследования. При натуживании больного, осо-бенно в положении на корточках,

выпадает слизистая оболочка или все слои стенки кишки в виде конуса. При

пальцевом исследо-вании прямой кишки оценивают тонус сфинктера. Кроме того,

вы-полняют ирригоскопию и ректороманоскопию.

Лечение. У детей для излечения выпадения прямой кишки обычно бывает достаточно

применения консервативных мероприя-тий, направленных на борьбу с запорами,

поносами, кашлем. Ана-логичное лечение у взрослых в начальной стадии заболевания

дает значительно худшие результаты, приходится прибегать к хирургиче-скому

лечению.

Наиболее эффективна операция ректопексии по Кюммелю-- Зеренину. Суть этой

операции заключается в фиксации стенки пря-мой кишки к передней продольной

связке позвоночника в области крестцовых позвонков. При сочетании выпадения

прямой кишки с недостаточностью анального сфинктера эту операцию дополняют тем

или иным вмешательством, направленным на укрепление мышц тазового дна

(сфинктеролеваторопластика). При небольшом выпа-дении прямой кишки, а также у

лиц с повышенным риском выпол-нения операции ректопексии внутрибрюшным способом

выполняют операцию Тирша подкожную имплантацию под кожей вокруг заднего

прохода серебряной проволоки. Иногда вместо проволоки используют лоскут широкой

фасции бедра, шелковую нить, узкий деэпителизированный кожный лоскут.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

В структуре всех онкологических заболеваний рак прямой кишки в СССР находится на

8-м месте, составляя 2,5--3,5% от всех злока-чественных опухолей, а в некоторых

странах (США, Англия, Фран-ция) он занимает 2 3-е место. Рак прямой кишки в

среднем встре-чается у 10 на^ 100 000 населения. Преимущественно поражаются люди

в. возрасте 50--60 лет, одинаково часто мужчины и женщины. В последние

десятилетия отмечено достоверное увеличение заболе-ваемости раком прямой кишки,

причем эта тенденция сохраняется и в настоящее время.

В возникновении рака прямой кишки большая роль принадле-жит предраковым

заболеваниям, к которым относят полипы, неспе-цифический язвенный колит, болезнь

Крона, хронический парапрок-тит. Некоторое значение в возникновении рака прямой

кишки при-дают характеру принимаемой пищи (легко усвояемая пища, содер-жащая

мало шлаков и большое количество химических веществ, используемых для

консервации продуктов).

Классификация рака прямой кишки

I. По локализации, в анальном отделе кишки, в нижнеампулярном, среднеамт лярном,

верхнеампулярном, ректосигмоидном отделе

II. По типу роста: эндофитный, экзофитный, смешанный

III. По гистологическому строению аденокарцинома, слизистый, солидный,

плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак

IV. По стадии процесса (от I до IV) или распространенности заболевания (TNMP)

Рак прямой кишки может локализоваться в анальном канале (у 10%), ампулярном

отделе (у 60%), ректосигмоидном отделе (у 30%). По типу роста рак прямой кишки

бывает экзофитным (у 20%), эндофитным (у 30%) и смешанным (у 50%).

Экзофитные опухоли имеют четкие контуры, растут в просвет прямой кишки. К ним

относят: полиповидный рак (опухоль нахо-дится на широком или узком основании,

выступая в просвет киш-ки), бляшковидный (опухоль на широком основании, с

плоской по-верхностью, незначительно выступает в просвет кишки),

ворсинчато-папиллярный рак (бугристая опухоль дольчатого строения).

Эндофитный рак характеризуется внутристеночным ростом опу-холи, которая поражает

стенку прямой кишки на большем или меньшем протяжении, в разной степени проникая

в ее толщу (диффузно-инфильтративный рак) и суживая просвет кишки. Границы

опухоли четко не определяются. На отдельных участках могут воз-никать

изъязвления (эндофитно-язвенный рак). Стенка кишки ста-новится ригидной.

Смешанный тип роста прямой кишки характеризуется тем, что опухоль наряду с

ростом в просвет кишки инфильтрирует ее стенку на относительно большом

протяжении. Смешанным ростом облада-ет блюдцеобразный рак, представляющий собой

овальной или круг-лой формы изъязвление с плотными, бугристыми, валикообразно

приподнятыми краями.

Гистологическая структура рака прямой кишки бывает различ ной, однако у

подавляющего большинства больных опухоль явля ется аденокарциномой, реже --

слизистым (обычно растет эндофит но), солидным, плоскоклеточным,

недифференцированным (обладает инфильтрирующим ростом) или фиброзным (скирр)

раком. Особо высокой степенью злокачественности обладает слизистый солидный,

недифференцированный рак.

По принятой в СССР классификации принято выделять четыре стадии рака прямой

кишки:

I стадия -- небольшая подвижная опухоль (диаметром менее 2 см), не прорастающая

стенку кишки и распространяющаяся не глубже подслизистого слоя, метастазов нет.

IIа стадия -- опухоль занимает не более полуокружности кишки, не прорастает все

слои ее стенки (но прорастает в мышечный слой), метастазов нет.

IIб стадия -- опухоль таких же размеров, не прорастает кишечную стенку, имеются

метастазы в регионарные лимфатические узлы

IIIa стадия -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает ее стенки,

может быть сращена с окружающими орга нами и тканями

IIIб стадия -- то же с наличием множественных метастазов в регионарные

лимфатические узлы

IV стадия -- обширная неподвижная опухоль, врастающая в та зовые органы и

окружающие ткани с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы

или подвижная опухоль при наличии отдаленных метастазов.

В соответствии с рекомендацией Международного противоракового союза

распространенность процесса можно оценивать по систе-ме TNMP, где Т (tumor) --

размер первичной опухоли, N (nodes)-- состояние регионарных лимфатических узлов,

М (metastasis) -- отдаленные метастазы, Р (penetration) -- глубина прорастания

ра-ковой опухоли в стенку кишки Окончательный диагноз при такой оценке ставят на

основании клинических данных и результатов ги-стологических исследований

удаленной опухоли

Т1 опухоль, занимающая 1/3 или менее длины окружности прямой кишки

не прорастающая мышечный слой

Т2 опухоль, занимающая более 1/3, но не более полуокружности кишки,

прорастающая в мышечный слой но не сопровождающаяся симптомами кишечной

непроходимости

ТЗ -- опухоль поражает до 3/4 окружности кишки, суживает просвет кишки, имеются

симптомы нарушения проходимости кишки, нет распространения на соседние органы и

ткани

Т4 -- опухоль поражает более 3/4 окружности кишки и сопровождается выра женными

симптомами нарушения кишечной проходимости, распространя ется на соседние органы

и ткани

Поражение регионарных лимфатических узлов может быть установлено лишь в

результате гистологического исследования удаленных тканей, поэтому до опера ции

их состояние обозначают символом NX (состояние лимфатических узлов не известно).

Если при гистологическом исследовании метастазы в регионарные лимфатические узлы

не обнаружены, то это обозначают символом NO, при обнаружении метастазов -- N +.

Обнаружение метастазов в отдаленные органы и ткани (печень, брюшина, под

вздошные, паховые, парааортальные лимфатические узлы) следует обозначать сим

волом М+, отсутствие отдаленных метастазов МО.

По результатам гистологического исследования устанавливают и символ Р (до

операции его следует обозначать РХ, те глубина поражения неизвестна) р1-

опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки, Р2 опухоль

инфильтрирует подслизистый слой, РЗ -- инфильтрирован мышечный слой, Р4 опу

холь прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы.

В классификацию рака прямой кишки по системе TNMP целесообразно включе ние

показателя G, характеризующего степень дифференцировки раковых клеток

G1-аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки раковых клеток,

G2-аденокарцинома со средней степенью дифференцировки раковых клеток,

G3-анапластическая карцинома

Распространение рака прямой кишки. Рак прямой кишки возни кает в слизистой

оболочке. Разрастаясь, опухоль растет в просвет кишки и в толщу кишечной стенки

(поражая подслизистый и мы-шечный слои), выходя затем за ее пределы и врастая в

окружаю щие органы (влагалище, матка, мочевой пузырь, семенные пузырь-ки,

мочеточники) и ткани. Одновременно с ростом опухоли в толщу кишечной стенки идет

распространение опухоли по окружности прямой кишки. Инфильтрация раковыми

клетками стенки кишки, определяемая при гистологическом исследовании, не

превышает обычно 4--5 см от видимой на глаз границы опухоли. Метастазирование

рака прямой кишки может идти лимфогенным путем (в регио нарные и отдаленные

лимфатические узлы), гематогенным (чаще всего в печень) и имплантационным путями

(карциноматоз брю-шины, распространение раковых клеток по поверхности слизистой

оболочки).

Клиническая картина рак прямой кишки развивается постепенно. Она довольно

демонстративна лишь при достиже-нии опухолью значительных размеров и сводится к

болевым ощуще-ниям, патологическим выделениям (кровь, гной, слизь) из прямой

кишки и нарушению функции кишечника. Выраженность симптомов зависит от стадии

заболевания, типа роста опухоли и ее локализации.

Болевые ощущения обычно не являются ранним симптомом рака прямой кишки. Они

возникают в начале заболевания лишь при раке, локализующемся в анальном канале,

так как обусловле ны прорастанием опухоли зоны, богатой нервными окончаниями,

растяжением пораженного анального канала при дефекации. При других локализациях

опухоли появление болей свидетельствует о распространении опухоли за пределы

кишечной стенки и поражении окружающих органов и тканей. Причиной возникновения

схватко-образных болей может быть растяжение стенки кишки вследствие

непроходимости, вызванной обтурацией просвета опухолью. Боли при раке прямой

кишки постоянны. Они локализуются внизу живота, в крестцово копчиковой области,

в области заднего прохода, могут быть в области поясницы.

Патологические выделения часто являются симптомом, застав-ляющим больного

обратиться к врачу. Это постоянный симптом заболевания. Кровотечение из прямой

кишки при раке вызвано изъ-язвлением опухоли и травмой ее каловыми массами. Оно

проявля-ется в виде примеси темного, реже -- алого цвета крови в кале. Нередко

при дефекации вначале выходит небольшое количество крови, а затем кал с примесью

крови. Анемизация больных насту-пает постепенно, так как сильных кровотечений

обычно не бывает.

В результате распада опухоли и присоединения инфекции начинается воспаление,

проявляющееся выделением из прямой киш-ки зловонного гноя и слизи в начале

дефекации. Гной и слизь могут быть смешаны о каловыми массами или находиться на

их поверх-ности. Выделение гноя и слизи является признаком далеко зашед-шего

процесса. Выделение крови, гноя и слизи отмечается раньше при экзофитных

опухолях, чем при эндофитных.

Нарушения функции кишечника проявляются поносами, запора-ми, тенезмами. Поносы и

смена поносов запорами возникают в ре-зультате проктосигмоидита, сопутствующего

раку прямой кишки, и могут быть ранними симптомами заболевания. По мере

инфильтра-ции стенки кишки опухолью или обтурации просвета кишки преоб-ладающим

симптомом становятся запоры. У некоторых больных возникают частые позывы на

дефекацию, которые, однако, не со-провождаются отхождением кала (тенезмы). При

этом из прямой кишки отделяется небольшое количество гноя, слизи, крови. Иногда

первым симптомом заболевания является изменение формы кала (лентовидный). У

некоторых больных имеется чувство неполного опорожнения прямой кишки после

дефекации и ощущение наличия инородного тела в прямой кишке.

В связи с сужением просвета кишки развивающейся опухолью появляются симптомы

кишечной непроходимости вздутие живота, неотхождение кала и газов, урчание и

схваткообразные боли в животе, рвота. Опухоль анального канала, приводя к

разрушению сфинктера, может сопровождаться недержанием кала и газов. В

за-висимости от локализации рака преобладают те или иные перечи-сленные выше

симптомы.

При раке анального канала ведущим (и довольно ранним) симп-томом болезни

является боль тупого, постоянного характера в об-ласти заднего прохода, которая

усиливается при дефекации. В свя-зи с эндофитным ростом опухоли этой локализации

часто наступает изъязвление новообразования, что проявляется в виде

патологи-ческих примесей к калу: вначале крови, затем слизи и гноя. При этом за

счет присоединения воспалительного процесса боли усили-ваются. При

распространении воспалительного процесса на пара-ректальную клетчатку возникают

свищи, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной. При прорастании опухоли

в анальный сфинктер на большом протяжении наблюдается недержание газов, кала.

Вместе с тем опухоль за счет сужения наиболее узкого от-дела прямой кишки быстро

приводит к развитию кишечной непро-ходимости. При раке анального канала

метастазы распространя-ются в паховые лимфатические узлы, о чем нужно помнить

при объ-ективном исследовании больного.

При раке ампулярного отдела прямой кишки симптоматика более скудная. Первым

симптомом болезни являются патологиче-ские примеси к калу. В это же время или

несколько позже воз-никают симптомы нарушения деятельности кишечника. Боли

по-являются лишь при прорастании опухоли через все слои стенки кишки. При

прорастании опухоли в мочевой пузырь возникают частые позывы на мочеиспускание,

лейкоцитурия, микрогематурия, позднее могут сформироваться кишечно-пузырные

свищи, характе-ризующиеся выделением кала, газов при мочеиспускании. При

фор-мировании кишечно-влагалищных свищей наблюдается выделение кала из

влагалища. В связи с тем, что ампула -- наиболее широкая часть прямой кишки,

кишечная непроходимость при данной лока-лизации опухоли развивается редко.

Рак ректосигмоидного отдела прямой кишки проявляется про-грессирующими запорами

с последующей полной кишечной непро-ходимостью.

Общие симптомы рака прямой кишки -- анемия, слабость, поху-дание, гипертермия,

появляются в поздние сроки заболевания.

Осложнения: острая кишечная непроходимость, перфорация кишки, свищи

(ректо-везикальный, ректо-вагинальный, параректальный).

Перфорация кишки возникает при непроходимости вследствие чрезмерного растяжения

ее стенки выше опухоли. Возможна также перфорация кишки в зоне самой опухоли

(особенно часто при ее распаде). Перфорация в брюшную полость ведет к каловому

пе-ритониту, перфорация в параректальную клетчатку -- к развитию абсцесса или

флегмоны.

Диагностика основывается на данных анамнеза, анализе жалоб больного и проведении

специальных методов обследования:

осмотра промежности, пальцевого исследования прямой кишки (около 50% опухолей

прямой кишки можно определить при рек-тальном исследовании), ирригографии,

ректороманоскопии с биоп-сией.

Учитывая скудность клинических проявлений рака прямой киш-ки в ранних стадиях

заболевания, следует придавать важное зна-чение жалобам больных на нарушения

функции кишечника и при их наличии прибегать к специальным методам обследования.

При диспансерном обследовании больных всегда необходимо произво-дить пальцевое

исследование прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки -- наиболее простой и доступный метод,

нередко позволяющий установить факт наличия заболевания и в известной мере

определить его распространенность. Оно может быть выполнено в коленно-локтевом

положении больно-го, в положении на спине, на корточках, на боку. Наиболее

целе-сообразно сочетать пальцевое исследование прямой кишки в колен-но-локтевом

положении с исследованием в положении больного на корточках. Последнее положение

делает возможным достижение опухолей, расположенных на расстоянии 10--12 см от

заднепро-ходного отверстия. У женщин, кроме пальцевого исследования прямой

кишки, обязательно выполнение влагалищного исследо-вания.

Цель пальцевого исследования прямой кишки при раке: опреде-лить наличие опухоли,

ее локализацию (расстояние от сфинктера), размеры, протяженность, подвижность,

наличие изъязвлений, сте-пень сужения просвета кишки, характер отделяемого из

прямой кишки.

Рак прямой кишки при пальцевом исследовании определяется в виде опухолевого

узла, выступающего в просвет кишки, или язвы с плотными краями, ригидности и

уплотнения стенки кишки.

Установив наличие опухоли при пальцевом исследовании прямой кишки, необходимо

провести пальпацию паховых областей для определения состояния лимфатических

узлов.

После исследования прямой кишки пальцем следующим методом ее исследования

является ректороманоскопия. Она позволяет уточ-нить данные, полученные при

пальцевом исследовании, выполнить биопсию, т. е. верифицировать диагноз путем

получения сведений о гистологической структуре опухоли. Кроме того,

ректоромано-скопия делает возможной диагностику опухолей, недостижимых при

пальцевом исследовании прямой кишки, расположенных на расстоянии более 15 см от

заднего прохода. Ректороманоскопию выполняют в коленно-локтевом положении

больного, предваритель-но хорошо подготовив кишечник. Осмотр слизистой оболочки

пря-мой кишки производят как при введении ректоскопа, так и при его извлечении.

Ректороманоскопия, как и пальцевое исследование, не всегда дает ответ на все

вопросы, так как ректоскоп нередко удается провести лишь до опухоли.

Следовательно, может остаться неиз-вестной протяженность опухоли и состояние

расположенных выше нее отделов толстой кишки. В такой ситуации большую ценность

приобретает рентгенологический метод исследования, проводимый с помощью введения

в кишку бариевой взвеси -- контрастная клиз-ма. Ирригоскопия и колоноскопия

позволяют выявить первично-множественное поражение ободочной и прямой кишки.

Для обнаружения отдаленных метастазов, которые наиболее часто возникают в

печени, прибегают к ангиографии (целиакографии), сканированию печени,

ультразвуковому исследованию, ком-пьютерной томографии, лапароскопии. Из этих

методов наиболее информативны компьютерная томография и лапароскопия.

Дифференциальный диагноз рака прямой кишки должен прово-диться с геморроем,

полипами, сифилисом, туберкулезом. Как для рака прямой кишки, так и для геморроя

характерный симптом -- выделение крови, однако при раке кровь темного цвета,

измененная, иногда со сгустками появляется перед выделением кала или смеша-на с

ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце ак-та дефекации.

Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки с

полипами, туберкулезом и сифилисом. При сифи-лисе серологические реакции, а при

туберкулезе -- бактериологиче-ские методы исследования способствуют разрешению

диагностиче-ских трудностей.

Лечение: хирургическое. Его могут дополнять химиотерапия и лучевой метод.

В предоперационную подготовку в комплекс мероприятий, ис-пользуемых для

предоперационной подготовки больных раком пря-мой кишки, необходимо включать

подготовку кишки. За 2--3 дня до операции больному назначают бесшлаковую диету,

слабительные препараты, производят очистительные клизмы (дважды в день). При

наличии частичной кишечной непроходимости подготовку к операции проводят на

протяжении 7--8 дней. Нередко в комплекс предоперационной подготовки включают

препараты бактериостатического действия для подавления кишечной микрофлоры

(левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом при-меняются

предоперационная подготовка с помощью ортоградного промывания кишечника (см.

"Рак ободочной кишки").

Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного

путем удаления опухоли и регионарных лимфа-тических узлов. Наиболее часто

используемые радикальные опера-ции: брюшно-промежностная экстирпация прямой

кишки, передняя резекция прямой кишки; брюшно-анальная резекция прямой кишки с

низведением сигмовидной (или поперечной ободочной кишки), операция Гартмана

(обструктивная резекция).

Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки определяется главным

образом расстоянием опухоли от заднепроходного отверстия. При локали-зации

опухоли на расстоянии менее 6 7 см от заднепроходного отверстия прибе-гают к

брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на

расстоянии более 6--7 см от заднепроходного отверстия делает возможным выполнение

сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резекция с низве-дением

сигмовидной кишки). При расположении опухоли выше 10--12 см от задне-проходного

отверстия целесообразна передняя резекция прямой кишки. Операцию Гартмана

(обструктивную резекцию прямой кишки) производят при расположе-нии опухоли выше

10--12 см от заднего прохода и невозможности выполнения по тем или иным причинам

передней резекции прямой кишки (например, при экстренной операции, выполняемой в

связи с кишечной непроходимостью, когда вмешательство производят на

неподготовленной кишке).

Выбирая метод радикальной операции при раке прямой кишки, следует учиты-вать

также конституциональные особенности больного, наличие и тяжесть сопут-ствующих

заболеваний.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню--Майлса) заключается

в удалении всей прямой кишки и час-ти сигмовидной с наложением одноствольного

противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области. Опера-ция

состоит из двух этапов -- брюшного и промежуточного. Брюш-ной этап операции

выполняют из нижней срединной лапаротомии. Перевязывают и пересекают нижнюю

брыжеечную артерию (и вену) ниже отхождения от нее левой толстокишечной артерии,

Рассекают брыжейку сигмовидной кишки, а саму кишку перевязы-вают. Мобилизуют

сигмовидную и прямую кишку. Сигмовидную кишку пересекают и выводят в левой

подвздошной области на брюшную стенку, формируя противоестественный задний

проход. Рану брюшной стенки зашивают. Переходят к промежностному этапу. Вокруг

заднего прохода накладывают и затягивают кисет-ный шов. На расстоянии 2--3 см от

заднего прохода окаймляющим разрезом рассекают кожу, клетчатку, пересекают

копчиково-аналь-ную связку и мышцы, поднимающие задний проход. Завершив

мо-билизацию прямой кишки, ее удаляют. Промежностную рану за-шивают, оставляя

дренаж в пресакральном пространстве.

Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов, синхронно

выполняющих оба этапа, что более полно отвечает тре-бованиям абластики.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1280 | Нарушение авторских прав