АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 4 страница

двенадцатиперстной киш-ки и антрально-пилорического отдела является причиной

дуодено-гастрального рефлюкса. Избыточное количество дуоденального со-держимого

в желудке вызывает развитие гастрита, распространя-ющегося в направлении к

кардии. Язва желудка располагается в пораженной гастритом зоне на границе с

кислотопродуцирую-щей слизистой оболочкой.

Течение сочетанных язв более тяжелое по сравнению с язвой двенадцатиперстной

кишки и с язвой желудка.

Клиническое течение: два периода -- в первый период проявляются признаки язвы

двенадцатиперстной кишки, а затем при возникновении язвы желудка симптоматика

изменяется Боле вой синдром выраженный, длительно сохраняется, удлиняется

пери-од обострения, медленно рубцуются язвы, отсутствует периодич-ность и

сезонность обострении, часто возникают осложнения (у 60% больных)

Если к моменту обследования язва двенадцатиперстной кишки зарубцевалась, а

имеется лишь язва желудка, при пальпации живота возникает болезненность в

эпигастральной области, наибо-лее выраженная слева от средней линии живота.

Разлитая болез-ненность при пальпации эпигастральной области возникает при

обострении язв обеих локализаций, т.е. в двенадцатиперстной кишке и в желудке.

Трудности рентгенологической диагностики обусловлены невоз-можностью исключить

первично-язвенную форму рака желудка, развивающегося в виде язвы, имеющего

клинические симптомы пептической язвы.

Эндоскопическое исследование более результативно- можно выявить плоские дефекты

слизистой оболочки, произвести биопсию для цитологического и гистологического

исследования биоптатов. Однако при стенозе двенадцатиперстной кишки не всегда

возможно обследовать двенадцатиперстную кишку.

Дифференциальная диагнос ика. прм сочетанных язвах проводят с синдромом

Золингера-Эллисона(см. "Ульце-рогенные эндокринные заболевания").

Лечение: консервативное малоэффективно, а при наличии стеноза двенадцатиперстной

кишки оно бесперспективно Применя-ют резекцию желудка с удалением язв обеих

локализаций. При внелуковичных язвах и высокорасположенных язвах желудка

резекция желудка представляет технически сложное и травматичное вмешательство.

Послеоперационная летальность достигает 6%.

Язва желудка является вторичной по отношению к язве двенад цатиперстной кишки, и

при сочетанных язвах обычно бывает повы-шена кислотопродукция, поэтому

предлагают применять ваготомию с дренирующими желудок операциями.

Препилорические язвы и язвы пилорического канала по пато-генезу и клиническим

симптомам аналогичны яз-вам двенадцатиперстной кишки Отличием является их

большая возможность малигнизации (в 3% случаев)

Дифференциальная диагностика: проводят меж-ду доброкачественной и

малигнизированной язвой Применяют гастроскопию с множественной биопсией для

цитологического и гистологического исследования биоптатов.

Лечение: показания к операции и методы хирургических вмешательств такие же, как

и при язве двенадцатиперстной кишки

ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКОЙ ЯЗВЫ

Осложнениями пептической язвы являются- кровотечение (у 20%), перфорация (у

10%), стеноз выходного отдела желудка (у 10%), пенетрация язвы, малигнизация

язвы (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 0,3%, при язвенной болезни

желудка у 3--15% больных)

Желудочно-кишечные кровотечения

При язвенной болезни кровотечения бывают скрытыми и явными (умеренными и

массивными) Источники кровотечения артерии, вены, капилляры

Кровопотери из капилляров per diapedesin могут быть выявлены химическими пробами

в содержимом желудка и в каловых массах скрытое кровотечение) При небольших

(малых) кровопотерях (меньше 50 мл) оформленные каловые массы имеют черную

окраску. При потерях крови более 50 мл жидкие черного цвета испражнения

приобретают деггеобразный вид (мелена).

Хронические потери небольших количеств крови постепенно ведут к развитию анемии,

проявляющейся общими симптомами, снижением количества эритроцитов, гемоглобина.

Дифференальный диагноз проводят с другими видами анемии хронические кровотечения

при безуспешности консервативного лечения язвенной болезни делают показания к

хирургическому лечению больного особенно настоятельными в связи с возможностью

возникновения острого кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения. Причины кровотечений: пептическая язва

двенадцатиперстной кишки, желудка, послеоперационная язва тощей кишки (у

55--75%), геморрагический эрозивный гастрит (у 17%); синдром Меллори - Вейса (у

11%), варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертснзии, опухоли

желудка; дивертикулы пищевода, желудка, двенадцати-перстной кишки;

параэзофагеальные грыжи; болезни крови и др.

Частота осложнений язвенной болезни острым кровотечением достигает 20%.

Кровотечения как непосредственная причина смерти больных язвенной болезнью

находятся на первом месте.

Острая кровопотеря сопровождается гиповолемией. Знание об этих ауторегуляторных

закономерностей защитных и компенсаторных реакций организма на кровопотерю

облегчает диагностику волемических нарушений и является основой для проведения

ле-чебных мероприятий.

В нормальных условиях объем циркулирующей крови (ОЦК) и сердечный выброс имеют

постоянные величины. При кровопотере активируются ауторегуляторные

нейрогуморальныс механизмы адаптации и защиты. Имеют значение величина и

скорость кровопотери.

Потери 10--15% объема массы крови не вызывают резких нару-шений гемодинамики.

Дефицит ОЦК компенсируется за счет умень-шения емкости сосудистого русла

вследствие спазма емкостных сосудов кожи, oрганов брюшной полости, открытия

артериовеноз-ных шунтов. "Централизация кровообращения" обеспечивает нор-мальное

кровоснабжение жизненно важных органов (миокарда, мозга). При потере более 15%

ОЦК артериальное давление снижа ется на 15 30% (до 90 85/45 40 мм рт. ст.).

Защитная реакция проявляется генерализованным спазмом кровеносных сосудов,

переходом в сосудистое русло межтканевой жидкости (спонтанная гемодилюция), а

также крови из естествен-ных депо и лимфы из лимфатических сосудов, возрастанием

числа сердечных сокращений.

Спазм емкостных и артериальных сосудов резко снижает тка-невою перфузию, в

результате клеточный метаболизм в связи с недостатком кислорода осуществляется

по анаэробному типу, и в крови увеличивается количество "нелетучих кислот",

снижается буферная емкость крови (метаболический ацидоз).

Постгеморрагическая гипотония вызывает повышенное выделе-ние кортикостероидов,

альдостерона, антидиурстического гормона (АДГ). Под действием этих гормонов

увеличивается реабсорбщтя в почечных канальцах натрия и воды, снижаетсядиурез.

Следствием этих адаптационных и компенсаторных реакции является увеличение ОЦК,

возрастание минутного объема сердца, нормализация артериального давления,

улучшение перфузии тканей

Если дефицит ОЦК не компенсируется, наступает истощение защитных механизмов,

направленных на борьбу с гиповолемией. Артериальное давление снижается до

критического уровня -- 50 60 мм рт, ст. Наступает декомпенсация кровообращения в

микроциркуляторном русле В паретичных капиллярах образуются агрегаты

эритроцитов, прекращается органный кровоток, развива-ются некрогические процессы

в органах и тканях. В печени, почках могут возникнуть необратимые изменения, в

кишечнике происходит отторжение слизистой оболочки. В связи с резкой гипоксией

миокарда наступает остановка сердца.

Компенсаторные возможности и ответная защитная реакция на кровопотерю сугубо

индивидуальны, у больных старше 60 лет они снижены.

Кровь, излившаяся в кишечник, является источником токсиче ских продуктов,

вызывающих интоксикацию. Из крови под действи-ем ферментов и бактерий в

кишечнике образуются продукты гидролиза (аммиак ч др.), которые поступают через

воротную вену в печень.

В нормально функционирующей печени из аммиака образуется мочевина, которая

выводится с мочой. У больных язвенной болезнью нередко функции печени бывают

нарушены, вследствие кровотечения они усугубляются и поэтому синтез мочевины из

аммиака затруднен. При сниженном диурезе уровень аммиака в крови может достигать

высокой концентрации. Признаки интокси-кации: психические расстройства,

беспокойство, кома.

Основные расстройства, развивающиеся при кровотечении: 1) гиповолемический шок

вследствие уменьшения объема циркули-рующей крови; 2) почечная недостаточность

вследствие снижения фильтрации и гипоксии паренхимы почек; S) печеночная недоста

точность вследствие уменьшения печеночною кровотока и гипоксии, 4) кислородное

голодание миокарда - инфаркт миокарда; 5) гипоксия мозга - отек мозга; 6)

интоксикация продуктами гидролиза белков крови, излившейся в кишечник.

Клиника, диагностика, лечение. Ранними признаками кровотечения являются общие

признаки анемизации: слабость, головокружение, сердцебиение, обморок. Позже

возникает кровавая рвота при переполнении желудка кровью, а затем мелена.

Характер рвотных масс при локализации источника кровотече-ния в желудке.: кровь

алого цвета и сгустки темно-вищневого цвета, жидкость цвета кофейной гущи.

Кровавая рвота может от-сутствовать при небольшом кровотечении из желудка, когда

кровь успевает эвакуироваться из желудка.

Кровавая рвота может наблюдаться и при локализации источ-ника кровотечения в

двенадцатиперстной кишке вследствие за-броса дуоденального содержимого в

желудок.

Многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого

дегтсобразного стула наблюдается при массивном кровоте-чении. Рвота,

повторяющаяся через короткие промежучки времени, показатель продолжающегося

кровотечения. Длительные промежут-ки между рвотой -- признак возобновления

кровотечения.

При обильном кровотечении кровь способствует быстрому раскрытию привратника,

ускорению перистальтики кишечника и непроизвольному акту дефекации кровью- или

каловыми массами с примесью малоизмененной крови.

У больных имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение

может быть первым признаком заболевания протекающего бессимптомно или остро

возникшего.

Источником кровотечения у больных молодого возраста чаще является язва

двенадцатиперстной кишки, у больных старше 40 лет -- язва желудка.

Больные язвенной болезнью перед возникновением кровотечения нередко отмечают

усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения --

уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает или устраняет боль

пептического характера в связи с тем, что, являясь буфером, связывает соляную

кислоту.

Данные физикального исследования. Больной испуган, беспоко-ен. Кожные покровы

бледные и цианотичные, влажные холодные. Пульс учащен. Артериальное давление

может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к

систо-лическому артериальному давлению) больше 0,5 -- показатель сни-жения объема

циркулирующей крови.

При дефиците ОЦК до 30% шоковый индекс повышен до 1 (ча-стота пульса и

систолическое давление около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует

дефициту объема циркулирующей крови до 70%. Дыхание учащено. При значительной

кровопотере больной испытывает жажду (признак клеточной дегидратации), отмечает

сухость слизистых оболочек полости рта. Напряжение мышц брюш-ной стенки может

быть при пенетрации язвы за пределы органа. Диурез снижен.

На догоспитальном этапе обследования тяжесть состояния больного определяют на

основании данных расспроса и физикаль-ного обследования.

Больной с гастродуоденальным кровотечением должен быть экстренно

госпитализирован в хирургическое отделение. Больному необходимо придать

горизонтальное положение.

Во время транспортировки больного в реанимационной машине при наличии показаний

сразу приступают к внутривенному влива-нию кровезаменителей. Рано начатая

инфузионная терапия позво-ляет предотвратить или уменьшить возможность развития

наруше-ний кровотока в системе микроциркуляции.

При поступлении в хирургическое отделение больного с кровоте-чением из верхнего

отдела пищеварительного тракта врач должен наряду с диагностикой заболевания,

осложнившегося кровоте-чением, проводить коррекцию волемических нарушений и

гемостатическую терапию. Эти диагностические и лечебные меропри-ятия должны

выполняться синхронно.

В приемном отделении проводят общеклиническое обследование больного. При сборе

анамнеза направленно выявляют возможные причины кровотечения (язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, лечение антикоагулянтами,

ацетилсалициловой кислотой, бутадионом, стероидными препарата-ми и др.).

Определяют гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление,

электрокардиограмма). Одновременно производят иссле-дование гематологических

показателей (гемоглобин, гематокрит, группа крови и резус-принадлежность,

коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин, мочевина).

При тяжелой постгеморрагической анемии и продолжающемся кровотечении

исследование больного должно проводиться при одновременном переливании крови и

других гемостатических средств (эпсилон-аминокапроновой кислоты, фибриногена и

др.).

Немедленно провести следующие мероприятия: 1) катетеризацию подключичной вены,

проведение восполнения дефицита объема циркулирующей крови, измерение

центрального венозного давле-ния: 2) зондирование желудка, промывание желудка

холодной водой; 3) экстренную эзофагогастродуоденоскопию; 4) кислородотерапию 5)

аутотрансфузию (бинтование ног); 6) кардиотерапию; 7) определение степени

кровопотери; 8) постоянную катетеризацию мочевого пузыря.

При выраженной артериальной гипотонии основная задача первой помощи --

восполнение ОЦК. Трансфузионную терапию начинают с внутривенного введения

кровезаменителей (препаратов декстрана, крахмала, желатины, поливиниловых

соединений). Переливание крови производят после определения группы крови и

резус-фактора.

Зондирование желудка и промывание его холодной водой (3--4 л) производят с

диагностической и гемостатической целью. Введение зонда в желудок позволяет

диагностировать кровоте-чение из верхнего отдела пищеварительного тракта и

определить количество крови, находившейся в желудке.

Промывание желудка до получения чистой воды создает необ-ходимые условия для

тщательного осмотра всех его отделов во время эндоскопического исследования.

Следующим диагностичес-ким мероприятием является экстренная

эзофагогастродуоденоско-пия или рентгенологическое исследование.

Эзофагогастродуоденоскопия наиболее информативный метод диагностики

(эффективность выявления на высоте кровотечения локализации источника

кровотечения и причины кровотечения достигает 98%).

Полученные при эндоскопическом исследовании данные позволя-ют не только

диагностировать заболевание, но и прогнозировать до некоторой степени

возможности или безуспешность остановки кро-вотечения консервативными

мероприятиями. Во время эндоскопии могут быть проведены местные лечебные

мероприятия, направлен-ные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или

лазер-ная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими и

сосудосуживающими препаратами, применение пленко-образующих аэрозольных

препаратов и биологического клея).

Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве,

различны. Арозия стенки крупного сосуда в дне язвы обычно сопровождается

обильным кровотечением. Об-разующиеся свежие тромбы не обеспечивают надежного

гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в

каллезной язве стенки арозированного сосуда воспа-лительно изменены, уплотнены,

малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются. На образующиеся

све-жие тромбы оказывает переваривающее действие желудочный сок.

Кровотечением чаще осложняются язвы, расположенные на задней стенке

двенадцатиперстной кишки, пенетрирующие в го-ловку поджелудочной железы, в

печеночно-двенадцатиперстную связку. В этих случаях кровотечение возникает из

a.gastroduodenalis, a.duodenopancreatica superior. При локализации язв в желудке

кровотечение возникает из а.gastrica sinistra, a.gastrica dextra. При арозии

крупного сосуда в дне каллезной язвы консервативные мероприятия не могут

обеспечить стойкий гемостатический эффект.

Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани,

окружающей язву, редко бывает массив-ным. Консервативное лечение обычно дает

гемостатический эффект.

Диффузное кровотечение из слизистой оболочки желудка, две-надцатиперстной кишки

при геморрагическом гастродуодените, со-четающемся с кровоточащей или с

хронической язвой, может быть умеренным или обильным. Оно может явиться

показанием к экст-ренной операции в случае неэффективности консервативного

лече-ния.

Острые язвы иногда сопровождаются обильным кровотечением. Причиной внезапного

кровотечения может быть продольный раз-рыв слизистой оболочки

кардиоэзофагеальной зоны (синдром Меллори -- Вейса). Появлению кровотечения

предшествует обиль-ная рвота, чаще после приема алкоголя.

Объективная оценка тяжести состояния больного и величины кровопотери возможны

при учете клинических данных в сочетании с показателями ОЦК и его компонентов, в

частности глобуляр-ного объема.

Степени тяжести кровотечения (по В. И. Стручкову, Э. В. Луцевичу).

Степень 1 -- кровотечение, вызывающее незначительные изменения гемодинамики.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс несколько учащен, артериальное

давление нормальное. Дефицит ОЦК не более 5% от должного. Гемоглобин выше 100

г/л (10г%). Капилляроскопия: розовый фон, 3--4 капиллярные петли с быстрым

гомогенным кровотоком.

Степень?? -- выраженное кровотечение. Общее состояние средней тяжести, вялость,

головокружение, обморочное состояние. Бледность кожных покровов. Значительное

учащение пульса. Снижение артериального давления до 90 мм рт. ст. Больной с

однократной необильной рвотой или дегтеобразным стулом. Дефи-цит ОЦК 15% от

должного, гемоглобина 80 г/л (8%). Капилля-роскопия: бледный фон, уменьшение

количества капилляров. Кровоток быстрый, гомогенность его нарушена.

Степень III -- общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным

потом. Слизистые оболочки бледные. Больной зевает, испытывает жажду. Пульс

частый, нитевидный. Артериальное давление снижено до 60 мм рт. ст. Дефицит ОЦК

30% от должного, гемоглобина 50 г/л (5г%). Капилляроскопия: фон бледный, на нем

1-2 петли с трудно различимой артери-альной и венозной частями. Частая рвота,

дегтеобразный стул. Кровотечение сопровождается обморочным состоянием.

Степень IV -- обильное кровотечение с длительной потерей сознания. Общее

состояние крайне тяжелое, граничит с агональным. Исчезновение пульса и

артериального давления. Дефицит ОЦК больше 30% от должного. Капилляроскопия: фон

серый, открытые петли капилляров не видны.

После проведенного эндоскопического исследования при отсутст-вии показаний к

экстренной операции продолжают консервативное лечение и наблюдение за больным.

Проведение мероприятий заключается в следующем: 1) интравенозное восполнение

дефицита циркулирующей крови (плазма, альбумин, кровь, растворы кристаллоидов);

2) кислородотерапия; 3) постоянное зондирование желудка; 4) кардиотерапия;

5)аутотрансфузия (бинтование ног); 6) подавление желудочной секре-ции (блокаторы

Н2-рецепторов гистамина), антациды; 7) низкое положение головы; 8) очистительные

клизмы для удаления из-лившейся крови из кишечника; 9) предупреждение потери

тепла (но не согревание грелками); 10) катетеризация мочевого пу-зыря.

Необходимо наблюдение за показателями гемодинамики (пульс, артериальное и

венозное давление, шоковый индекс, ЭКГ) и за по-казателями анализов крови

(гемоглобин, гематокрит, кислотно-щелочное состояние, электролиты, креатинин,

мочевина, коагуло-грамма).

Показания к гемотрансфузии, ее объем и скорость введения определяют в

зависимости от степени гиповолемии, сроков, про-шедших после начала

кровотечения. Следует переливать одногруппную кровь. На каждые 400--500 мл

введенной донорской крови надо вводить 10 мл 10% раствора хлорида кальция для

нситра лизации цитрата натрия. При массивных гемотрансфузиях возможно

токсическое действие нитратной крови. При вливании крови от не-скольких доноров

возможны иммунные конфликты и развитие синдрома гомологичной крови с летальным

исходом.

Кровопотери в пределах 10% ОЦК не требуют возмещения кровью и кровезаменителями.

При потере ОЦК (20%) и гема токрите 30% достаточно введения препаратов крови

(плазма, альбумин и др.).

Кровопотери до 1500 мл (25--35% ОЦК) возмещают эрит роцитной массой (половину

объема) и вводят двойной объем кровезаменителей (коллоидные и кристаллоидные

растворы).

Массивные кровопотери (около 40% ОЦК) представляют боль-шую опасность для жизни

больного: используют цельную кровь, после восполнения--глобулярного объема и

плазменного объема крови в ближайшие 24 ч возмещают дефицит внеклеточной

жид-кости изотоническим раствором глюкозы, хлорида натрия и лактасола (для

уменьшения метаболического ацидоза).

Трансфузионная терапия должна проводиться с учетом изме-нений ОЦК и его

компонентов в различные периоды после крово-течения. В первые 2 сут наблюдается

гиповолемия в результате дефицита ОЦК и объема циркулирующей плазмы. Показано

пере-ливание цельной крови и кровезаменителей. На 3 5-е сутки наб-людается

олигоцитемическая нормо- или гиповолемия, поэтому целесообразно переливать

эритроцитную массу. После 5-х суток показано переливание эритроцитной массы,

цельной крови.

Коррекция волемических нарушений должна проводиться под контролем измерения

центрального венозного давления (ЦВД) Лечение больных с гастродуоденальными

кровотечениями осущест-вляется в условиях реанимационного отделения.

Хирургическая тактика при гастродуоденальных кровотечениях включает: определение

показаний к операции, срок проведения операции, выбор метода операции.

Лечение всех больных с гастродуоденальными кровотечениями начинают с проведения

комплекса консервативных мероприятий.

Средства консервативной терапии направлены на остановку кровотечения и коррекцию

волемических нарушений. Они вклю-чают: местное физическое воздействие

(промывание желудка холод-ной водой, введение в желудок вазоконстрикторов,

эндоскопи-ческие методы остановки кровотечения), быстрое восполнение дефицита

ОЦК с сохранением коллоидно-осмотического давления, допустимого уровня

кислородной емкости, восполнение реологичес-ких и коагулирующих свойств крови,

препараты, снижающие секрецию соляной кислоты, прием антацидов.

При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции дальнейшие лечебные

мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива

кровотечения и комплексно" противоязвенное лечение.

Больным с признаками гипокоагуляции показано внутривенное введение растворов

хлорида кальция, эпсилон-аминокапроновой кислоты, внутримышечные инъекции

викасола У больных с на-клонностью к артериальной гипертонии проводят

управляемую гипотонию в течение нескольких дней. Для предотвращения лизиса

тромба желудочным соком вводят питательные смеси (ох-лажденное молоко, сливки,

белковые препараты, смесь Бурже) через постоянный желудочный зонд, который

служит и для конт-роля за рецидивом кровотечения.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

бесперспективность или безуспешность консервативного лечения (кровотечение не

удается остановить или после остановки имеется угроза его рецидива); массивность

к ровопотери; локализация язвы в опасных зонах с обильным кровоснабжением;

неблаго-приятные эндоскопические признаки (глубокая язва с обнаженными или

тромбированными сосудами); пожилой возраст больного.

Операция должна быть выполнена в оптимальные для больного сроки. Экстренная

операция показана у больных: в состоянии геморрагического шока; с массивным

кровотечением, когда консер-вативные мероприятия неэффективны; с рецидивом

кровотечения, наступившим после его остановки в результате консервативного

лечения в стационаре

Срочную операцию целесообразно произвести в течение 24-48 ч (период времени,

необходимый для подготовки) при массив-ных кровотечениях, когда, несмотря на

переливание 1500 мл крови, состояние больного не стабилизируется, ОЦК и

гемоглобин оста-ются на прежнем уровне или снижаются, мочи выделяется 60-- 70

мл/ч

Особенно настоятельными должны быть показания к срочной операции у больных

старше 60 лет, у которых ауторегуляторные механизмы адаптации к кровопотере

снижены, а источником крово-течения чаще являются большие каллезные язвы,

локализующиеся в зоне крупных сосудов.

При выборе метода операции необходимо учитывать особенно-сти клинической

ситуации, определяющие степень операционного риска: объем кровопотери, возраст

больного и сопутствующие заболевания, интраоперационные технические условия

(локализация язвы, пенетрация язвы), личный опыт хирурга.

Целью операции являются, во первых, остановка кровотечения и спасение жизни

больного, во-вторых, излечение больного от язвенной болезни.

Методы операций При язве двенадцатиперстной кишки: прошивание кровоточащего

сосуда (или иссечение язвы перед-ней стенки) в сочетании с пилоропластикой и

ваготомией. При сочетанных язвах двенадцатиперстной кишки и желудка -- ваготомия

с пилороантрумэктомией.

При язве желудка: 1) резекция желудка с удалением кровото-чащей язвы у больных с

относительно небольшой степенью опера-ционного риска; 2) у пожилых больных с

высокой степенью опера-ционного риска -- иссечение язвы в сочетании с

пилоропластикой и ваготомией или через гастротомическое отверстие прошивание

кровоточащего со-суда в высоко расположен-ной язве в сочетании с ваготомией и

пилоропластикой.

В тяжелой клинической ситуации при операциях на высоте кровотечения могут быть

использованы щадя-щие операции, направлен-ные на спасение жизни больного:

гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда, клиновидное иссечение язвы.

Тяжелобольным при чрезмерном риске операции производят эмболизацию кровоточащего

сосуда во время ангиографии.

Если гемостатическая терапия эффективна, кровотечение нс возобновилось, больных

при наличии показаний к хирургическому лечению язвенной болезни оперируют в

плановом порядке после предоперационной подготовки в течение 10--12 дней. Больным

с коротким анамнезом язвенной болезни или без него, с кровотече-нием I--II

степени, после остановки кровотечения показана консер-вативная терапия.

Перфорация язвы

Классификация клинических форм перфорации язвы. перфорация в свободную брюшную

полость, прикрытая перфо-рация.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (2/3 случаев),

затем--препилорические язвы. Язвы перед-ней стенки тела желудка редко осложняются

перфорацией в свобод-ную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут

перфори-ровать в сальниковую сумку. Возможна множественная перфорация нескольких

одновременно существующих язв.

Диаметр образовавшегося отверстия бывает различным -- от 2 мм до 2 см.

Подвергаются перфорации острые язвы и хронические.

Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной бо-лезни, но может

наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы (частота "немой

язвы" составляет около 20%).

Опасность открытой перфорации язвы связана с истечением в брюшную полость

содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка, действующего на брюшину как

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 730 | Нарушение авторских прав