АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СРЕДОСТЕНИЕ 16 страница

кровоте-чение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания

опухолью органов сре-достения (трахеи, бронхов, серд-ца, блуждающих нервов)

мо-гут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца,

аритмия и дру-гие расстройства. Возможно злокачественное перерождение

доброкачественных опухолей и кист пищевода.

Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа

клиничес-кой картины заболевания, дан-ных рентгенологического иссле-дования и

эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следую-щие

рентгенологические приз-наки: четкие ровные контуры дефекта наполнения,

располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой

оболочки и эластич-ности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между

стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинемато-графическом

исследовании доброкачественное образование пище-вода при глотании смещается

кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне

новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным круп-ным

артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем

больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для

уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния

слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль,

осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригиднос-ти стенок пищевода.

Изъязвление слизистой оболочки при добро-качественных интрамуральных опухолях и

кистах пищевода на-блюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии

деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообра-зованиях.

Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с воз-можностью развития

кровотечения, малигнизации, сдавления окру-жающих органов, а при кистах их

нагноения и перфорации пока-зано хирургическое лечение. Опухоли небольших

размеров на тон-кой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью

специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком

основании производят их иссечение с участ-ком стенки пищевода При интрамуральных

опухолях и кистах пи-щевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без

по-вреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.

РАК ПИЩЕВОДА

Рак составляет 60--80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его

поражений (саркома, меланома, зло-качественная невринома и др) приходится около

1%.

Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на

шестом-седьмом месте. Заболевание чаще все-го развивается в возрасте 50--60 лет В

возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе

-- женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и

рака легкого.

Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории

СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане.

Неравномерность заболевае-мости можно объяснить своеобразием питания населения

(состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а так-же

геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.

Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое

воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или

химического раздра-жения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо

переже-ванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень

горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя,

курение могут способствовать возник-новению хронического неспецифического

эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.

Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно

при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у

больных с дивертику-лами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с

врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хрони-ческого

пептического эзофагита Всегда подозрительны на возмож-ность малигнизации

длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см

"Пептические язвы пище-вода")

Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые

стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода

рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего

изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются

показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при

тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность

малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда

существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо

удалить.

Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром

Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией,

атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости

рта, глотки и пище-вода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста

точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами-нов B2 и С.

В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным

заболеванием подлежат наблюдению с проведе-нием повторных биопсий для

микроскопической диагностики.

Патологическая анатомия: рак пищевода развива-ется чаще в местах физиологических

сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической

кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел

(у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте --

нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и

верхнегрудной (У 10%)

По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой

рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные

формы роста.

Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опу-холи имеют экзофитный

рост, представлены разрастаниями, по-хожими на цветную капусту, имеют более

темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется,

под-вержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция

распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении

узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.

Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной

стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который

быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода,

поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края

образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета.

Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В

стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый

лимфангоит.

Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в

глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и

распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль

захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль

редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развити-ем стромы,

медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъ-язвление опухоли и развитие

перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке

редко бывает значи-тельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий

период времени.

Распространение рака пищевода происходит путем непосредст-венного прорастания,

лимфогенного и гематогенного метастазирования.

Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его

стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является

прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию

свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и

нагноительных процессов в легких и плевре, смертель-ному кровотечению при

прорастании опухоли в аорту.

Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может

происходить на 10--15 см от видимой гра-ницы опухоли. Такой "раковый лимфангоит"

чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.

Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают-ся

поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распо-ложенные в шейном и

верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные,

над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует

в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные

лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При

локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в

околотрахеальные, при-корневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при

ра-ке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в

лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу

чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию

при раке пищевода всег-да начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной

полости и забрюшинного пространства.

При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре.

Отдаленные метастазы чаще всего встреча-ются в печени, реже -- в легких, костях и

других органах.

Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.

Гистологически у подавляющего большинства больных рак пи-щевода бывает

плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются

из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из

кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развива-ется

коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пище-вода следует отметить

аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и

карциносаркому (сочетание рака и саркомы).

Международная классификация рака пищевода предусматрива-ет характеристику

опухоли по системе TNM.

Т -- первичная опухоль

TIs -- преинвазивная карцинома.

ТО -- нет проявлении первичной опухоли.

Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета.

Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распро-странения

опухоли нет.

Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вы-зывающая

сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пище-вода.

Внепищеводного распространения опухоли нет.

ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры.

N -- регионарные лимфатические узлы

NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.

N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.

N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.

N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву-сторонние.

N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.

N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.

N3 -- фиксированные лимфатические узлы.

М -- отдаленные метастазы

МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или дру-гие

органы.

M1 -- имеются отдаленные метастазы.

M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы.

M1b--другие отдаленные метастазы.

Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три

группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2)

вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы

и ткани; 3) общие.

Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может

длиться 1--2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом

заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии

просвета пище-вода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются

метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание

непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у

других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано

не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием

пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении

опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают

при эндофитных опухолях. В на-чальном периоде заболевания дисфагия возникает при

проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как

бы "прилипание" ее к стенке пищевода или времен-ную задержку на определенном

уровне. Глоток воды обычно устра-няет эти явления. В дальнейшем перестает

проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать

полужид-кую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при

употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает

улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли.

Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании

твердой пищи ощущения инородного тела в пи-щеводе, чувство "царапания" за

грудиной, болезненность на уровне поражения.

Боль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Боли за гру-диной тупого тянущего

характера возникают во время приема пи-щи, могут иррадиировать в спину, шею,

левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за

груди-ной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмиро-ванном пищей

воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые

схваткообразные боли во время приема пи-щи возникают при обтурации пищевода

опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки

пище-вода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные

боли, не зависящие от приема пищи или усиливаю-щиеся после еды, обусловлены

прорастанием опухоли в окружаю-щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих

и симпати-ческих нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей

могут быть метастазы в позвоночник.

Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном

стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные

массы состоят из непереварен-ной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови.

Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за

грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в

связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли.

Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок

пище-вода в области физиологической кардии.

Усиленное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии,

возникает в результате рефлекторного возбужде-ния слюнных желез при раздражении

рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Обильные кровотечения из пищевода в

связи с распадом опухоли бывают редко.

Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%),

анемия) являются следствием голодания и ин-токсикации.

Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распростра-нения процесса на

соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни, обычно они

свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. При прорастании опухолью возвратных

нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпати-ческого

нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блужда-ющего нерва может вызывать

брадикардию, приступы кашля, рво-ту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва

сопровожда-ется параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плече-вого

сплетения -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Переход

опухоли на гортань сопровождается изменени-ем звучания голоса, появлением одышки

и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает

кашель, одышка (у 7,2%). Образование пищеводно-трахеального или

пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жид-кости. Это

осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены

легкого. Вследствие перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит,

медиастинит, перикар-дит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда

возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно

попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых

воспалительных легочных осложнений. Клиниче-ское течение болезни зависит от

уровня поражения пищевода.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно.

Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в

пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности --

час-тые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает

дисфагия, затем появляются симптомы прораста-ния опухоли в соседние органы и

ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический

нервы, позво-ночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения:

медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от

которых они и умирают.

Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области,

иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию.

Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального

нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с

прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичес-кой кардии у больных

отмечается тошно-та и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв

вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.

Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое

исследование, которое начинают с обзор-ной рентгеноскопии грудной и брюшной

полости, где на фоне заднего средо-стения в косых положениях на фоне га-зового

пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная

рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в

легкие и средостение. После этого иссле-дуют пищевод с помощью водной взвеси

сульфата бария. В начальной стадии ра-ка определяют на вднои из стенок пище-вода

дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В

области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При

цирку-лярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое име-ет

вид извитого и неровного канала. При блюдцеобразных карциномах опреде-ляют

овальный дефект наполнения, вытя-нутый по длиннику пищевода, с депо ба-рия

(изъязвлением). При больших опу-холях характерными рентгенологическими

признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв

складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в

выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое

исследование с помощью элек-тронно-оптического преобразователя. Выше опухоли

пищевод несколько расширен. Перистальтика в этом отделе активная или даже

несколько усилена. В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и

перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку

бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы

применяют рентге-нологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, делают

томограммы в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование не

всегда выявляет ранние стадии рака пищевода. У некоторых больных опухоль

обнаруживают лишь при повторных исследованиях. Вот почему отсутствие

рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не

позво-ляет исключить рак пищевода.

У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В

зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Начальные

формы рака могут выгля-деть как нлотный белесоватый бугорок или полип. При

инфильтри-рующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую

при надавливании концом эзофагоскопа. При дальней-шем прогрессировании

экзофитной опухоли видна бугристая масса, покрытая сероватым или кровянистым

налетом. Поверхность опухо-ли легко кровоточит при прикосновении. Имеется

концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. При язвенной форме

определяют изъязвившуюся кровоточащую опухоль с неров-ными изрытыми краями.

Инфильтрирующая форма проявляется выпячиванием неровной кровоточащей слизистой

оболочки, суже-нием просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных

опухолях, труднее получить для исследования кусочек тка-ни при язвенном и

инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях

следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое

иссле-дование содержимого пищевода и мазков из области опухоли.

Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у боль-шинства больных

позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.

При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие

заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после

химических ожо-гов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом

и язвами пищевода, доброкачественные опухоли, туберкулез.

Дифференциальный диагноз с ахалазией кардии см. в разделе "Ахалазия кардии".

Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерен анам-нез. При

рентгенологическом исследовании контуры пищевода вол-нистые, сужение

распространяется на большом протяжении. Боль-ным показана эзофагоскопия для

исключения малигнизации.

У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеются указания

на наличие язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и другие

заболевания, сопро-вождающиеся симптомами рефлюкс-эзофагита. Большое значение

Для дифференциальной диагностики имеет эзофагоскопия с биоп-сией.

При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень

медленно на протяжении многих лет. Общее состояние больных не нарушено.

Рентгенологическое и эндо-скопическое исследования указывают на отсутствие

изменений сли-зистой оболочки пищевода.

Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухоля-ми заднего

средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими

узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления

пищевода явля-ется его смещение Даже значительное увеличение соседних орга-нов

длительное время не вызывает дисфагии, так как смещае-мость пищевода в рыхлой

соединительной клетчатке достаточно велика.

Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обусловлено

склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменени-ем клетчатки средостения),

возникающим после воспалительных за-болеваний легких и лимфатических узлов

средостения. В анамнезе у этих больных имеются указания на острые и хронические

заболе-вания легких, беспричинные повышения температуры тела. Дисфагия у них

развивается быстро. При рентгенологическом исследова-нии контуры суженного

участка пищевода ровные, реже -- волнис-тые, рельеф слизистой оболочки сохранен,

стенка пищевода при глотании и дыхании не смещается, вокруг пищевода видна тень

уплотненной склерозированной клетчатки.

При туберкулезе пищевода клиническая и рентгенологическая картина заболевания

могут иметь большое сходство с проявлениями рака пищевода. Характерные для

туберкулеза изменения в легких могут отсутствовать. Окончательный диагноз

возможен только пос-ле эзофагоскопии с биопсией.

Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации

опухоли, стадии процесса, наличия сопутст-вующих заболеваний Хорошие результаты

хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже во II и III

стадиях. Однако рак пищевода редко диагностируют рано, большинство больных

обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов

заболевания

Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прора-стание опухолью

соседних органов -- аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы

второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления

опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончатель-но ясной

только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких,

почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.

При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает

окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно

лечат при помощи лучевой терапии.

При раке среднегрудного отдела пищевода производят опера-цию

Добромыслова-Терека. Из чресплеврального досту-па удаляют грудной отдел

пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3--6 мес) создают

искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей

возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся

частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция

Льюиса).

При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция

пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья

под дугой аорты или на уровне ее.

Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического

лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или

телегаммаустановке в дозе 30--50 Гр (3000--5000 рад). Воздействуя на основной очаг

поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет

перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить

сопутствующие воспалительные изменения. Хирур-гическое вмешательство производят

через 2--3 нед после окон-чания лучевой терапии.

При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции

производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости

пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят:

паллиативные резек-ции, реканализацию опухоли лавсановым протезом

(эндопротезиро-вание), наложение гастростомы.

Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии

рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании

источников высоких энер-гий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых

электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы

из-лучения.

При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после на-ложения гастростомы

больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр

(6000--7000 рад) при еже-дневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад).

При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому,

а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад),

главная цель ко-торой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования

опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 749 | Нарушение авторских прав