СРЕДОСТЕНИЕ 16 страница
кровоте-чение. Кисты пищевода могут нагнаиваться. Вследствие сдав-ливания
опухолью органов сре-достения (трахеи, бронхов, серд-ца, блуждающих нервов)
мо-гут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца,
аритмия и дру-гие расстройства. Возможно злокачественное перерождение
доброкачественных опухолей и кист пищевода.
Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа
клиничес-кой картины заболевания, дан-ных рентгенологического иссле-дования и
эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следую-щие
рентгенологические приз-наки: четкие ровные контуры дефекта наполнения,
располагающегося на одной из стенок пищевода, сохраненность рельефа слизистой
оболочки и эластич-ности стенок пищевода в области дефекта, четкий угол между
стенкой пищевода и краем опухоли (симптом "козырька"). При кинемато-графическом
исследовании доброкачественное образование пище-вода при глотании смещается
кверху вместе со стенкой пищевода. Для исключения сдавления пищевода извне
новообразованием, исходящим из средостения, или аномально расположенным круп-ным
артериальным сосудом используют пневмомедиастинографию и аортографию. Всем
больным с доброкачественными образованиями пищевода показана эзофагоскопия для
уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния
слизистой оболочки Эзофагокопия позволяет выявить внутрипросветную опухоль,
осмотреть ее основание, убедиться в отсутствии ригиднос-ти стенок пищевода.
Изъязвление слизистой оболочки при добро-качественных интрамуральных опухолях и
кистах пищевода на-блюдается редко. Биопсию можно производить только при наличии
деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообра-зованиях.
Лечение: при доброкачественных опухолях в связи с воз-можностью развития
кровотечения, малигнизации, сдавления окру-жающих органов, а при кистах их
нагноения и перфорации пока-зано хирургическое лечение. Опухоли небольших
размеров на тон-кой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью
специальных цапок и электрокоагуляции При внутрипросветных опухолях на широком
основании производят их иссечение с участ-ком стенки пищевода При интрамуральных
опухолях и кистах пи-щевода почти всегда удается произвести их энуклеацию без
по-вреждения слизистой оболочки. Отдаленные результаты операций хорошие.
РАК ПИЩЕВОДА
Рак составляет 60--80% заболеваний пищевода. На долю других злокачественных его
поражений (саркома, меланома, зло-качественная невринома и др) приходится около
1%.
Среди всех злокачественных заболеваний рак пищевода в СССР находится на
шестом-седьмом месте. Заболевание чаще все-го развивается в возрасте 50--60 лет В
возрасте до 60 лет чаще заболевают мужчины, а в более старшей возрастной группе
-- женщины Смертность от рака пищевода занимает третье место после рака желудка и
рака легкого.
Заболеваемость раком пищевода неодинакова в разных районах мира На территории
СССР высокая заболеваемость отмечается в Туркмении, Казахстане, Узбекистане.
Неравномерность заболевае-мости можно объяснить своеобразием питания населения
(состав пищи, различные примеси к ней, особенности приготовления), а так-же
геолого-минералогическими особенностями почвы и воды.
Этиология и патогенез: в развитии рака пищевода большую роль играет хроническое
воспаление слизистой оболочки на почве механического, термического или
химического раздра-жения. Травматизация слизистой оболочки пищевода плохо
переже-ванными пищевыми массами, пищей, содержащей мелкие косточки, очень
горячей жирной пищей, а также чрезмерное употребление острых приправ и алкоголя,
курение могут способствовать возник-новению хронического неспецифического
эзофагита, являющегося предраковым заболеванием.
Отмечено развитие рака пищевода у больных ахалазией кардии (у 4--7%), особенно
при значительном расширении пищевода и длительном застое в нем нищи, а также у
больных с дивертику-лами пищевода, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и с
врожденным коротким пищеводом вследствие наличия у них хрони-ческого
пептического эзофагита Всегда подозрительны на возмож-ность малигнизации
длительно не заживающие пептические язвы пищевода (особенно язва Баррета; см
"Пептические язвы пище-вода")
Одним из факторов, ведущих к возникновению рака пищевода являются рубцовые
стриктуры после химических ожогов. Послеожоговые стриктуры пищевода
рассматривают как предрак. Появление у этих больных длительно незаживающего
изъязвления, дивертикулоподобных выпячиваний, свищей, быстрое похудание являются
показанием к удалению рубцово измененного пищевода Выключение пищевода при
тотальной пластике толстой кишкой при ожоговой стриктуре устраняет возможность
малигнизации в связи с ликвидацией эзофагита При наличии полипов пищевода всегда
существует реальная опасность их перерождения, поэтому полип пищевода необходимо
удалить.
Предраковым заболеванием считают сидеропенический синдром (синдром
Пламмера--Винсона), который проявляется гипохромной анемией, ахлоргидрией,
атрофией слизистых оболочек, а позднее гиперкератозом слизистой оболочки полости
рта, глотки и пище-вода Считают, что это заболевние может возникнуть при недоста
точном содержании в пище железа и витаминов, особенно витами-нов B2 и С.
В группу облигатного предрака относят папилломы пищевода. Больные с данным
заболеванием подлежат наблюдению с проведе-нием повторных биопсий для
микроскопической диагностики.
Патологическая анатомия: рак пищевода развива-ется чаще в местах физиологических
сужений: устье пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической
кардией По частоте поражения раком на первом месте находится среднегрудной отдел
(у 60%) --на уровне дуги аорты и левого главного бронха, на втором месте --
нижнегрудной и абдоминальный отдел пищевода (у 30%), на третьем--шейный и
верхнегрудной (У 10%)
По макроскопической картине различают три основные формы рака пищевода, узловой
рак (грибовидный, папилломатозный), язвенный, инфильтрирующий Бывают смешанные
формы роста.
Узловые формы составляют около 60% раков пищевода. Эти опу-холи имеют экзофитный
рост, представлены разрастаниями, по-хожими на цветную капусту, имеют более
темную окраску, чем нормальная слизистая оболочка. Опухоль легко травмируется,
под-вержена распаду и постоянно кровоточит. Опухолевая инфильтра ция
распространяется на подслизистую и мышечную оболочки. При распаде и изъязвлении
узлов макроскопическая картина мало отличается от картины язвенного рака.
Язвенный тип рака пищевода встречается приблизительно у 30% больных. В начальной
стадии заболевания представляет собой узелок в толще слизистой оболочки, который
быстро подвергается изъязвлению. Опухоль растет преимущественно вдоль пищевода,
поражая все слои его стенки и распространяясь на окружающие органы и ткани. Края
образовавшейся язвы плотные, дно покрыто налетом грязно-сероватого цвета.
Опухоль рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. В
стенке пищевода на протяжении 5--6 см от края опухоли часто развивается раковый
лимфангоит.
Инфильтративная форма рака пищевода составляет около 10%. Опухоль развивается в
глубоких слоях слизистой оболочки, быстро поражает подслизистый слой и
распространяется главным образом по окружности пищевода. Разрастаясь, опухоль
захватывает все слои стенки пищевода, обтурирует его просвет. По длине опухоль
редко занимает более 3--4 см, характеризуется обильным развити-ем стромы,
медленно метастазирует. В дальнейшем наступает изъ-язвление опухоли и развитие
перифокального воспаления. Супрас-тенотическое расширение пищевода при раке
редко бывает значи-тельным, так как опухоль развивается в сравнительно короткий
период времени.
Распространение рака пищевода происходит путем непосредст-венного прорастания,
лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Опухоль может распространяться по пищеводу вверх и вниз, прорастать все слои его
стенки, сдавливать соседние органы. Сравнительно поздним осложнением является
прорастание опухоли в соседние органы, которое может привести к образованию
свища между пищеводом и трахеей или бронхом, к развитию пневмонии, гангрены и
нагноительных процессов в легких и плевре, смертель-ному кровотечению при
прорастании опухоли в аорту.
Диссеминация раковых клеток по лимфатическим сосудам в стенке пищевода может
происходить на 10--15 см от видимой гра-ницы опухоли. Такой "раковый лимфангоит"
чаще встречается при локализации процесса в верхней и средней трети пищевода.
Наряду с внутристеночным распространением опухоли в процесс вовлекают-ся
поверхностные и глубокие лимфатические узлы. Опухоли, распо-ложенные в шейном и
верхнегрудном отделах пищевода, метастазируют главным образом в медиастинальные,
над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижней трети пищевода метастазирует
в лимфатические узлы, расположенные вокруг пищевода и кардии, забрюшинные
лимфатические узлы, по ходу чревной артерии и ее ветвей в печень. При
локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода метастазы распространяются в
околотрахеальные, при-корневые и нижнепищеводные лимфатические узлы. Однако при
ра-ке среднегрудного отдела пищевода опухоль может метастазировать в
лимфатические узлы, расположенные ниже диафрагмы в области кардии, по ходу
чревной артерии и ее ветвей. Вот почему некоторые хирурги рекомендуют операцию
при раке пищевода всег-да начинать с лапаротомии и ревизии органов брюшной
полости и забрюшинного пространства.
При раке пищевода наблюдают метастазы по париетальной и висцеральной плевре.
Отдаленные метастазы чаще всего встреча-ются в печени, реже -- в легких, костях и
других органах.
Гематогенное распространение карциномы происходит в поздней стадии заболевания.
Гистологически у подавляющего большинства больных рак пи-щевода бывает
плоскоклеточным. Реже встречаются аденокарциномы (у 8--10%), которые развиваются
из островков эктопиро-ванной в пищевод слизистой оболочки желудка или из
кардиальных желез, имеющихся в нижнем отделе пищевода. Изредка развива-ется
коллоидный рак. Из других злокачественных опухолей пище-вода следует отметить
аденоакантому, состоящую из железистых и плоскоклеточных элементов, и
карциносаркому (сочетание рака и саркомы).
Международная классификация рака пищевода предусматрива-ет характеристику
опухоли по системе TNM.
Т -- первичная опухоль
TIs -- преинвазивная карцинома.
ТО -- нет проявлении первичной опухоли.
Т1 -- опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения просвета.
Нет циркулярного поражения стенок пищевода. Внепищеводного распро-странения
опухоли нет.
Т2 -- опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вы-зывающая
сужение пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пище-вода.
Внепищеводного распространения опухоли нет.
ТЗ -- опухоль распространяется на соседние структуры.
N -- регионарные лимфатические узлы
NO -- регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
N1 -- подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.
N1a --увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N1b -- увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N2 -- подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву-сторонние.
N2a -- увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов.
N2b --увеличенные лимфатические узлы содержат метастазы.
N3 -- фиксированные лимфатические узлы.
М -- отдаленные метастазы
МО -- нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или дру-гие
органы.
M1 -- имеются отдаленные метастазы.
M1a -- метастазы в отдаленные лимфатические узлы.
M1b--другие отдаленные метастазы.
Клиника и диагностика: в клиническом проявлении рака пищевода можно выделить три
группы симптомов: 1) мест-чые, зависящие от поражения стенок пищевода; 2)
вторичные, возникающие в результате распространения процесса на соседние органы
и ткани; 3) общие.
Начало развития рака пищевода проходит бессимптомно. Латентный период может
длиться 1--2 года. Дисфагия (у 70--98% больных) является первым симптомом
заболевания, но по существу это поздний симптом, возникающий при закрытии
просвета пище-вода опухолью на 2/3 и более, при этом у 60% больных имеются
метастазы в лимфоузлах. Для рака характерно прогрессирующее нарастание
непроходимости пищевода, которое у одних больных развивается быстро, у
других--медленно (в течение 1 1/2--2 лет). Нарушение проходимости пищевода связано
не только с сужением его просвета опухолью, но может быть обусловлено развитием
пе-рифокального воспаления, возникновением спазма пищевода при поражении
опухолью интрамуральных нервных сплетений. Чаще спастические явления отмечают
при эндофитных опухолях. В на-чальном периоде заболевания дисфагия возникает при
проглаты-вании плотной или недостаточно пережеванной пищи. Больные ощущают как
бы "прилипание" ее к стенке пищевода или времен-ную задержку на определенном
уровне. Глоток воды обычно устра-няет эти явления. В дальнейшем перестает
проходить даже хорошо прожеванная пища, и больные вынуждены принимать
полужид-кую и жидкую пищу, дисфагия делается постоянной и возникает даже при
употреблении жидкости. Иногда после стойкого периода дисфагии возникает
улучшение проходимости пищи по пищеводу, связанное с распадом опухоли.
Возникновению дисфагии могут предшествовать появляющиеся при проглатывании
твердой пищи ощущения инородного тела в пи-щеводе, чувство "царапания" за
грудиной, болезненность на уровне поражения.
Боль (у 33%) --частый симптом рака пищевода. Боли за гру-диной тупого тянущего
характера возникают во время приема пи-щи, могут иррадиировать в спину, шею,
левую половину грудной клетки. Механизм возникновения болей различный. Боли за
груди-ной, возникающие во время приема пищи, обусловлены травмиро-ванном пищей
воспаленной стенки пищевода около опухоли и эзофагоспазмом. Тупые
схваткообразные боли во время приема пи-щи возникают при обтурации пищевода
опухолью. В этом случае появление болей связано с усиленным сокращением стенки
пище-вода, направленным на продвижение пищи через суженный участок. Постоянные
боли, не зависящие от приема пищи или усиливаю-щиеся после еды, обусловлены
прорастанием опухоли в окружаю-щие пищевод ткани и органы, сдавлением блуждающих
и симпати-ческих нервов, развитием периэзофагита и медиастинита. Причиной болей
могут быть метастазы в позвоночник.
Срыгивание пищей и пищеводная рвота (у 23%) появляются при значительном
стенозировании просвета пищевода и скоплении пищи над местом сужения. Рвотные
массы состоят из непереварен-ной пищи, слюны и слизи, иногда с примесью крови.
Некоторые больные искусственно вызывают рвоту для снятия ощущения распирания за
грудиной и болей, появляющихся во время еды. Дурной запах изо рта отмечается в
связи с разложением задержавшейся над опухолью пищи или распадом самой опухоли.
Тошнота и отрыжка наблюдаются у больных при инфильтрации опухолью стенок
пище-вода в области физиологической кардии.
Усиленное слюнотечение, при раке пищевода, как и при стенозах другой этиологии,
возникает в результате рефлекторного возбужде-ния слюнных желез при раздражении
рецепторов пищевода и блуждающих нервов. Обильные кровотечения из пищевода в
связи с распадом опухоли бывают редко.
Общие проявления заболевания (слабость, прогрессирующее похудание (у 51%),
анемия) являются следствием голодания и ин-токсикации.
Симптомы рака пищевода, возникающие вследствие распростра-нения процесса на
соседние органы и ткани, относят к поздним проявлениям болезни, обычно они
свидетельствуют о неоперабель-ности опухоли. При прорастании опухолью возвратных
нервов у больных развивается охриплость голоса, поражение узлов симпати-ческого
нерва, проявляется синдром Горнера. Сдавление блужда-ющего нерва может вызывать
брадикардию, приступы кашля, рво-ту. Прорастание опухолью диафрагмального нерва
сопровожда-ется параличом диафрагмы на соответствующей стороне, а плече-вого
сплетения -- болью, парестезией, а затем параличом верхней конечности. Переход
опухоли на гортань сопровождается изменени-ем звучания голоса, появлением одышки
и стридорозного дыхания. При сдавлении (прорастании) трахеи и бронхов возникает
кашель, одышка (у 7,2%). Образование пищеводно-трахеального или
пищеводно-бронхиального свища проявляется кашлем при приеме жид-кости. Это
осложнение обычно заканчивается развитием пневмонии, абсцесса или гангрены
легкого. Вследствие перехода инфекции с пищевода могут развиваться периэзофагит,
медиастинит, перикар-дит. При разрушении опухолью стенки крупного сосуда
возникают массивные кровотечения. При срыгиваниях и пищеводных рвотах возможно
попадание пищевых масс в трахеобронхиальное дерево и развитие тяжелых
воспалительных легочных осложнений. Клиниче-ское течение болезни зависит от
уровня поражения пищевода.
Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно.
Вначале больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в
пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности --
час-тые срыгивания, поперхивание, приступы асфиксии.
При раке среднегрудного отдела пищевода нередко на первое место выступает
дисфагия, затем появляются симптомы прораста-ния опухоли в соседние органы и
ткани (корни легких, грудной лимфатический проток, блуждающий и симпатический
нервы, позво-ночник и др.). У этих больных возникают тяжелые осложнения:
медиастиниты, трахео- и бронхопищеводные свищи, кровотечения, плевриты и др., от
которых они и умирают.
Рак нижней трети пищевода проявляется часто болями в эпигастральной области,
иррадиирующими в левую половину грудной клетки и симулирующими стенокардию.
Происхождение подобных болей связано с прорастанием опухолью диафрагмального
нерва. Упорные боли в левой половине грудной клетки могут быть связаны с
прорастанием опухоли в плевру. При поражении физиологичес-кой кардии у больных
отмечается тошно-та и отрыжка. Прорастание опухоли в диафрагмальный нерв
вызывает икоту. В поздних стадиях возникают дисфагия и пищеводная рвота.
Основным методом диагностики рака пищевода является рентгенологическое
исследование, которое начинают с обзор-ной рентгеноскопии грудной и брюшной
полости, где на фоне заднего средо-стения в косых положениях на фоне га-зового
пузыря желудка у ряда больных удается видеть тень опухоли. Обзорная
рентгеноскопия и рентгенография грудной полости позволяют выявить метастазы в
легкие и средостение. После этого иссле-дуют пищевод с помощью водной взвеси
сульфата бария. В начальной стадии ра-ка определяют на вднои из стенок пище-вода
дефект наполнения, деформацию и неровность контуров слизистой оболочки. В
области расположения опухоли имеется ригидность стенки пищевода. При
цирку-лярном росте опухоли наступает сужение просвета пищевода, которое име-ет
вид извитого и неровного канала. При блюдцеобразных карциномах опреде-ляют
овальный дефект наполнения, вытя-нутый по длиннику пищевода, с депо ба-рия
(изъязвлением). При больших опу-холях характерными рентгенологическими
признаками рака являются неровность и изъеденность контуров пищевода, обрыв
складок слизистой оболочки в области патологического процесса. Важную роль в
выявлении начинающейся раковой инфильтрации играет рентгенокинематографическое
исследование с помощью элек-тронно-оптического преобразователя. Выше опухоли
пищевод несколько расширен. Перистальтика в этом отделе активная или даже
несколько усилена. В случае длительного стеноза пищевод теряет тонус и
перистальтика почти полностью отсутствует, над сужением отмечают задержку
бариевой взвеси. Для определения распространения опухоли на соседние органы
применяют рентге-нологическое исследование в условиях пневмомедиастинума, делают
томограммы в прямой и боковой проекциях. Рентгенологическое исследование не
всегда выявляет ранние стадии рака пищевода. У некоторых больных опухоль
обнаруживают лишь при повторных исследованиях. Вот почему отсутствие
рентгенологических данных при наличии дисфагии или болей при прохождении пищи не
позво-ляет исключить рак пищевода.
У всех больных с подозрением на рак пищевода показана эзофагоскопия. В
зависимости от анатомической формы рака вид опухоли бывает различным. Начальные
формы рака могут выгля-деть как нлотный белесоватый бугорок или полип. При
инфильтри-рующей форме отмечают местную ригидность стенки пищевода, выявляемую
при надавливании концом эзофагоскопа. При дальней-шем прогрессировании
экзофитной опухоли видна бугристая масса, покрытая сероватым или кровянистым
налетом. Поверхность опухо-ли легко кровоточит при прикосновении. Имеется
концентрическое или одностороннее сужение просвета пищевода. При язвенной форме
определяют изъязвившуюся кровоточащую опухоль с неров-ными изрытыми краями.
Инфильтрирующая форма проявляется выпячиванием неровной кровоточащей слизистой
оболочки, суже-нием просвета пищевода. Биопсия легко осуществима при экзофитных
опухолях, труднее получить для исследования кусочек тка-ни при язвенном и
инфильтрирующем раке. При отрицательном ответе биопсию в сомнительных случаях
следует повторить. При эзофагоскопии необходимо также произвести цитологическое
иссле-дование содержимого пищевода и мазков из области опухоли.
Цитологическое исследование в сочетании с биопсией у боль-шинства больных
позволяет подтвердить или отвергнуть диагноз рака.
При проведении дифференциального диагноза рака пищевода следует исключить другие
заболевания, сопровождающиеся дисфагией: ахалазию кардии, рубцовые сужения после
химических ожо-гов, доброкачественные стенозы у больных с пептическим эзофагитом
и язвами пищевода, доброкачественные опухоли, туберкулез.
Дифференциальный диагноз с ахалазией кардии см. в разделе "Ахалазия кардии".
Для стриктур после ожога, травмы пищевода характерен анам-нез. При
рентгенологическом исследовании контуры пищевода вол-нистые, сужение
распространяется на большом протяжении. Боль-ным показана эзофагоскопия для
исключения малигнизации.
У больных с пептическим эзофагитом и язвами пищевода в анамнезе имеются указания
на наличие язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и другие
заболевания, сопро-вождающиеся симптомами рефлюкс-эзофагита. Большое значение
Для дифференциальной диагностики имеет эзофагоскопия с биоп-сией.
При доброкачественных интрамуральных опухолях пищевода дисфагия нарастает очень
медленно на протяжении многих лет. Общее состояние больных не нарушено.
Рентгенологическое и эндо-скопическое исследования указывают на отсутствие
изменений сли-зистой оболочки пищевода.
Следует исключить также оттеснение пищевода извне опухоля-ми заднего
средостения, внутригрудным зобом, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими
узлами, заполненным дивертикулом. Важным рентгенологическим признаком сдавления
пищевода явля-ется его смещение Даже значительное увеличение соседних орга-нов
длительное время не вызывает дисфагии, так как смещае-мость пищевода в рыхлой
соединительной клетчатке достаточно велика.
Сдавление и нарушение проходимости пищевода может быть обусловлено
склерозирующим медиастинитом (рубцовым изменени-ем клетчатки средостения),
возникающим после воспалительных за-болеваний легких и лимфатических узлов
средостения. В анамнезе у этих больных имеются указания на острые и хронические
заболе-вания легких, беспричинные повышения температуры тела. Дисфагия у них
развивается быстро. При рентгенологическом исследова-нии контуры суженного
участка пищевода ровные, реже -- волнис-тые, рельеф слизистой оболочки сохранен,
стенка пищевода при глотании и дыхании не смещается, вокруг пищевода видна тень
уплотненной склерозированной клетчатки.
При туберкулезе пищевода клиническая и рентгенологическая картина заболевания
могут иметь большое сходство с проявлениями рака пищевода. Характерные для
туберкулеза изменения в легких могут отсутствовать. Окончательный диагноз
возможен только пос-ле эзофагоскопии с биопсией.
Лечение: выбор метода лечения рака пищевода зависит от уровня локализации
опухоли, стадии процесса, наличия сопутст-вующих заболеваний Хорошие результаты
хирургического лечения можно ожидать в I стадии заболевания, реже во II и III
стадиях. Однако рак пищевода редко диагностируют рано, большинство больных
обращаются за помощью спустя полгода после появления первых симптомов
заболевания
Неоперабельными больные бывают по двум причинам: 1) прора-стание опухолью
соседних органов -- аорты, трахеи, легкого, метастазирование в лимфатические узлы
второго, третьего порядка и другие органы (печень, легкие); возможность удаления
опухоли (резектабельность) у большинства больных становится окончатель-но ясной
только во время операции; 2) наличие сопутствующих заболеваний сердца, легких,
почек, печени и других органов в стадии декомпенсации.
При раке шейного и верхнегрудного отделов пищевода опухоль быстро прорастает
окружающие органы и рано дает метастазы. Рак этой локализации более успешно
лечат при помощи лучевой терапии.
При раке среднегрудного отдела пищевода производят опера-цию
Добромыслова-Терека. Из чресплеврального досту-па удаляют грудной отдел
пищевода и накладывают гастростому. Впоследствии (спустя 3--6 мес) создают
искусственный пищевод из толстой или тонкой кишки. У крепких молодых людей
возможно выполнение резекции пищевода с наложением соустья между оставшейся
частью пищевода и перемещенным в правую плевральную полость желудком (операция
Льюиса).
При раке нижнегрудного отдела пищевода операцией выбора является резекция
пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья
под дугой аорты или на уровне ее.
Получены хорошие результаты от комбинированного лучевого и хирургического
лечения. Предоперационную лучевую терапию проводят на бетатроне или
телегаммаустановке в дозе 30--50 Гр (3000--5000 рад). Воздействуя на основной очаг
поражения и возможные очаги метастазирования, лучевая терапия позволяет
перевести опухоль из сомнительно резектабельной в резектабельную, устранить
сопутствующие воспалительные изменения. Хирур-гическое вмешательство производят
через 2--3 нед после окон-чания лучевой терапии.
При иноперабельной опухоли, при наличии противопоказаний к радикальной операции
производят паллиативные вмешательства с целью восстановления проходимости
пищевода, улучшения питания больного. К паллиативным операциям относят:
паллиативные резек-ции, реканализацию опухоли лавсановым протезом
(эндопротезиро-вание), наложение гастростомы.
Лучевое лечение применяют как при радикальной, так и при паллиативной терапии
рака пищевода. Наиболее благоприятные результаты получены при использовании
источников высоких энер-гий (гамма-терапии, тормозного излучения и быстрых
электронов), обеспечивающих подведение к опухоли пищевода высокой дозы
из-лучения.
При плоскоклеточном раке верхней трети пищевода после на-ложения гастростомы
больным проводят радикальную лучевую терапию в суммарной дозе 60--70 Гр
(6000--7000 рад) при еже-дневной дозе 1,5--2 Гр (150--200 рад).
При плоскоклеточном раке средней трети пищевода больным накладывают гастростому,
а затем проводят паллиативную лучевую терапию в дозе 20--40 Гр (2000--4000 рад),
главная цель ко-торой снятие дисфагии, болей и замедление прогрессирования
опухолевого процесса. Лечение дает быстрый клинический эффект за счет снятия
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 745 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |
|