АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СРЕДОСТЕНИЕ 1 страница

Средостением называется часть грудной полости, ограниченная снизу диаф рагмой,

спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков

плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки

грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи Вследствие этого

верхней границей средостения принято считать условную горизонтальную плоскость,

проходящую по верхнему краю рукоятки грудины В клинической практике удобно

выделять четыре отдела средостения (рис 28) Условная линия, проведенная от места

прикрепления рукоятки грудины к телу грудины по направлению к IV грудному

позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее Сердечная сумка делит нижнее

средостение на передний, средний и зад-ний отделы.

В верхнем средостении находятся проксимальные отделы трахеи и пищевода,

вилочковая железа, дуга аорты и ее магистральные ветви, грудной лимфатиче ский

проток, левая и правая плечеголовные вены В переднем средостении между

перикардом и грудиной распо1агается дистальный отдел вилочковой железы, жировая

ткань, лимфатические узлы Среднее средостение содержит перикард, сердце,

внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные

бронхи, легочные артерии и вены, бифуркационные лимфатические узлы В заднем

средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади

нижнегрудным отделом позвоночника, расположен пищевод, нисходящий отдел грудной

аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасим патические

(блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Выделяют открытые и закрытые повреждения средостения. Кли-ника и диагности-ка:

клинические про-явления травмы зави-сят от того, какой ор-ган средостения

по-врежден, интенсивности внутреннего или на-ружного кровотечения При закрытом

повреж-дении средостения прак-тически всегда бывают внутренние кровоизли яния с

формированием гематомы, которая мо-жет приводить к сдав-лению жизненно важ ных

органов (прежде всего тонкостенных вен средостения) При сдавлении возвратного

нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавлении пограничного

симпати-ческого ствола--синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Клиника,

диагностика и лечение разрывов пищевода, трахеи и главных бронхов описаны в

соответствующих разделах.

Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике

симптомов болезни (развитие под-кожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При

рентгеноло-гическом исследовании видно смещение средостения в ту или дру-гую

сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление

тени средостения -- симптом медиастинальной эмфиземы.

Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца,

легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции

грудной клетки (вследствие невозможности активных дыхательных движений)

при-меняют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавление жизненно важных

органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных

бронхов, крупных кровенос-ных сосудов с продолжающимся кровотечением.

Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, что

сопровождается соответствующей симпто-матикой, а также кровотечением, развитием

медиастинальной эм-физемы. При открытых повреждениях средостения показано

хирур-гическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения,

степени инфицирования раны, общего состояния больного.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острый медиастинит -- острое гнойное воспаление клетчатки средостения,

протекающее в большинстве случаев в виде флег-моны и гораздо реже в виде

ограниченного гнойника -- абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в

результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным

телом, при инструментальном исследовании трахеи и главных бронхов, при

несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких

флегмон шеи на клетчатку средостения.

Клиника и диагностика: острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к

тяжелому состоянию больных. Ха-рактерны ознобы, высокая температура тела,

тахикардия, шок, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шее. Локали-зация

болей зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при

разгибании шеи и отведении головы кзади, надавливании на грудину (при переднем

медиастините), надавли-вании на задние отделы ребер (при заднем медиастините).

Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном

головы вперед), что уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи

или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. В общем

анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увели-чение

СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения,

при перфорации полых органов -- газ на фоне тени средостения.

Лечение: хирургическое, направлено прежде всего на устра-нение причины,

вызвавшей острый медиастинит. При открытых по-вреждениях с наличием инородного

тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов,

несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операций с

целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения.

Оперативное вмешательство завершают дренирова-нием средостения. Некоторые

хирурги рекомендуют проводить ле-чение острых медиастинитов с помощью активной

аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в

средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят

раствор антисептика (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин) в сочетании с

антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более

широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной

полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной,

подавить рост микробной флоры. В зависимости от локали-зации гнойника

дренирование может быть осуществлено через шей-ный, трансторакальный,

трансстернальный или лапаротомный до-ступ. Важная роль в лечении больных

медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии,

дезинтоксикационной, инфу-зионной терапии, парентеральному и энтеральному

("зондовому") питанию. "Зондовое" питание -- капельное введение жидких

пита-тельных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, про-веденному в

двенадцатиперстную или тощую кишку с помощью эндоскопа.

Хронический медиастинит (и фиброз средостения) может быть исходом острого

медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также

неясной этиологии склеро-зирующий (идиопатический) медиастинит,

характеризующийся разрастанием соединительной ткани по образованиям средостения.

Хронический медиастинит наблюдают гораздо реже, чем острый.

Клиника и диагностика: симптоматика обычно скуд-ная -- температура тела

нормальная или субфебриальная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее

состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического

ме-диастинита может быть фиброз клетчатки средостения, разраста-ние

внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавле-нием жизненно важных

органов -- верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз

основывают на данных анам-неза, выявляемого при рентгенологическом исследовании,

расши-рении тени средостения, серологического исследования крови на туберкулез,

актиномикоз, сифилис. Используют также рентгеноло-гическое исследование с

контрастированием пищевода, верхней по-лой вены.

Лечение: у большинства больных медикаментозное, на-правленное на подавление

воспалительного процесса, вызвавшего развитие хронического медиастинита

(противотуберкулезная тера-пия, лечение актиномикоза актинолизатами и

антибиотиками и др.). При идиопатическом склерозирующем медиастините применяют

лу-чевую терапию, кортикостероиды. В случае сдавления жизненно важных

образований средостения приходится прибегать к хирур-гическому лечению --

удалению медиастинальных лимфатических узлов, ликвидации тяжей и сращений,

вызвавших компрессию органов.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Первичные опухоли и кисты средостения. По своему происхож-дению опухоли

средостения могут быть неврогенными (ганглионевромы, нейробластомы,

симпатикобластомы, феохромоцитомы, невриномы и неврогенные саркомы);

мезенхимального происхож-дения (фибромы, фибросаркомы, липомы, липосаркомы,

лимфангиомы, гемангиомы, ангиосаркомы и др.). Выделяют также опухоли,

развивающиеся из ретикулярной ткани лимфатических узлов сре-достения

(лимфосаркомы, ретикулосаркомы, лимфогранулематоз), вилочковой железы -- тимомы

(лимфоидные, эпителиальные, сме-шанные). Кроме того, опухоли средостения

возникают в резуль-тате нарушения эмбриогенеза (дермоидные кисты и тератомы,

медиастинальные семиномы, хорионэпителиомы, внутригрудной зоб). Кисты

средостения подразделяют на истинные (целомические кисты и дивертикулы

перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты), развивающиеся вследствие

нарушения эмбриоге-неза, паразитарные (эхинококковые).

Значительное разнообразие опухолей и кист средостения, сход-ная клиническая

картина болезни обусловливают сложность диагностики и дифференциальной

диагностики этих новообразова-ний. Для. упрощения диагностического поиска

необходимо учи-тывать наиболее частую локализацию различных опухолей и кист

средостения.

Наиболее частая локализация опухолей и кист средостения приведены в табл. 3.

Верхнее средостение

Переднее средостение

Среднее средостение

Заднее средостениеТимомы, загрудинный зоб, лимфомы

Тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли

Кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы

Неврогенные опухоли, энтерогенные кисты

Клиника: на ранних стадиях развития опухоли и кисты средостения протекают

бессимптомно и могут быть выявлены толь-ко при профилактическом

рентгенологическом исследовании груд-ной клетки. До 40% опухолей средостения в

момент выявления не имеют симптоматики. У 60% больных отмечают боли в грудной

клетке, затруднение дыхания, инфекционные заболевания дыхатель-ных путей. При

сдавлении симпатического нервного ствола появ-ляется симптом Горнера'; сдавление

опухолью возвратного нерва вызывает осиплость голоса; сдавление сердца

проявляется болями в левой половине грудной клетки, нарушениями сердечного

ритма. Неврогенные опухоли, растущие по типу "песочных часов" (когда часть

опухоли располагается в просвете позвоночного канала), вызывают сдавление

спинного мозга, что проявляется нарушениями различных видов чувствительности,

парезами, параличами, наруше-нием функции тазовых органов.

При значительном сдавлении просвета верхней полой вены новообразованиями

средостения развивается характерный симпто-комплекс "синдром верхней полой

вены". В 93% случаев причиной синдрома являются злокачественные опухоли легких и

средосте-ния, в 7% -- доброкачественные. Клинически отмечают отек и цианоз лица,

шеи, рук, верхней половины туловища Вследствие повышения давления и разрыва

стенок истонченных соответствую-щих мелких вен нередко возникают носовые,

пищеводные, тра-хеобронхиальные кровотечения. Характерны также головные боли,

спутанность сознания, галлюцинации. Основной способ диагности-ки -- верхняя

кавография. Для выяснения этиологии синдрома верхней полой вены используют

полипозициоцную рентгенографию органов грудной клетки, бронхоскопию,

медиастиноскопию, компью-терную томографию.

Кроме симптомов, обусловленных давлением опухоли или ее прорастанием в рядом

лежащие образования, могут быть симпто-мы, зависящие от структуры самого

новообразования. При опухо-лях вилочковой железы нередко на первое место

выступают симпто-мы миастении. Некоторые группы опухолей вызывают различные

гормональные нарушения. Так, для ганглионевром характерна артериальная

гипертония, при тимомах может развиться синдром Кушинга. Злокачественные опухоли

средостения имеют короткий бессимптомный период развития, быстро увеличиваются в

разме-рах, метастазируют, дают симптомы компрессии органов средосте-ния, нередко

появляется выпот в плевральных полостях, характер-но повышение температуры тела.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным методом диагностики является комплексное рентге-нологическое

исследование (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенография, томография).

Иногда уже характерные локали-зация, форма, размеры опухоли с учетом пола,

возраста больного и особенностей анамнеза позволяют поставить правильный

диагноз.

Уточнить локализацию опухоли средостения, ее связь с окружающими органами

помогает в большинстве случаев компьютер-ная томография.Она дает возможность

получить изображение поперечного среза грудной клетки на любом заданном уровне.

При затруднении в оценке данных компьютерной томографии, отсутствии возможностей

для ее выполнения, необходимости полу чения биопсийного материала для уточнения

характера патоло-гического процесса показано применение специальных метопов

исследования Эти методы могут быть подразделены на две группы в зависимости от

целей, которые они преследуют.

Для уточнения локализации, размеров, контуров образования, его связи с соседними

органами средостения могут быть применены следующие методы

Пневмомедиастинография -- рентгенологическое исследование средостения после

введения в него газа В зависимости от рас-положения опухоли газ вводят через

прокол кожи над яремной вырезкой грудины, под мечевидным отростком или

парастернально с таким расчетом, чтобы конец иглы не попал в опухоль и не

нахо-дился вблизи нее Вначале газ распространяется по клетчатке переднего

средостения, через 45--60 мин проникает и в заднее На фоне введенного газа

опухоль хорошо контурируется, может быть выявлено ее спаяние с сосудами или их

деформация вслед-ствие прорастания опухоли

Искусственный пневмоторакс -- введение газа в плевральную полость -- накладывают

на стороне поражения После спадения легкого становится возможным по

рентгенограмме отличить опу-холь от опухолей и кист средостения.

Ангиография -- контрастное исследование сердца, крупных артериальных и венозных

стволов Ангиография дает возможность исключить аневризмы сердца и крупных

сосудов, выявить сдав юние верхней полой вены.

Для получения биопсийного материала и установления окон-чательного диагноза

могут быть использованы следующие методы исследования, выполняемые в условиях

операционной.

Чрезбронхиальная пункция применяется чаще всего для биоп-сии лимфатических

узлов, вызывающих компрессию бронха Под контролем фибробронхоскопа определяют

место сдавления бронха и производят пункцию патологического образования.

Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, взять биопсию из

лимфатических узлов средостения или опухоли, рас-полагающейся непосредственно

под медиастинальной плеврой.

Трансторакальная аспирационная биопсия применяется при опухолях средостения,

расположенных в непосредственной бли-зости от грудной стенки.

Медиастиноскопия -- через небольшой разрез кожи над рукоят-кой грудины обнажают

трахею, по ее ходу тупо пальцем делают канал в переднем средостении для введения

жесткой оптической системы Медиастиноскопия позволяет взять биопсию из лимфати

ческих узлов средостения Эффективность данного метода достига-ет 80%.

Парастернальная медиастинотомия параллельно краю груди-ны делают разрез длиной

5--7 см, пересекают хрящ одного ребра, тупо выделяют опухоль или лимфатический

узел переднего средостения для морфологического исследования Парастернальная

ме-диастинотомия показана при наличии опухоли или поражения лимфатических узлов

переднего средостения.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ

Неврогенные опухоли находятся на первом месте (20% от всех опухолей средостения)

по частоте среди всех опухолей и кист средостения. Возникают они в любом

возрасте и чаще бывают доброкачественными. Излюбленная их локализация -- заднее

сре-достение Нейрофибромы развиваются из нервных волокон и их оболочки.

Нейролеммомы--из леммоцитом (шванновских клеток), ганглионевромы -- из

симпатического ствола и содержат как ган глиозные клетки, так и нервные волокна.

Эти опухоли чаще всего развиваются у детей. Параганглиомы и медиастинальные

феохромоцитомы происходят из элементов хеморецепторного аппарата нервов и по

строению аналогичны опухолям синокаротидной зоны, содержат хромаффинные клетки,

часто обладают гормональной активностью, проявляющейся гипертонией с частыми

кризами. У половины больных эти опухоли являются злокачественными.

Злокачественные неврогенные опухоли представляют собой также нейробластомы

(симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионей-робластомы, нейрогенные саркомы).

Отличительной особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы

сдавления спинного мозга при росте части опухоли в спинномозговой канал по типу

"песочных часов", с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные

опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной

борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При

злокачественных опухолях часто выявляют геморрагический выпот в плевральной

полости на сто-роне поражения. До операции получить клеточные элементы опу-холи,

как правило, не удается из-за трудности пункции опухоли заднего средостения.

Лечение: хирургическое--удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте

опухоли по типу "песочных часов" дополнительно резецируют дужки нескольких

позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала.

Внутригруднои зоб -- самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения.

На его долю приходится 10--15% всех опухолей средостения. В 15--20% случаев узел

расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущест-венно

у женщин (у 75%) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному

зобу, развивающемуся из дистопирован-ного зачатка щитовидной железы. У

подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения.

Клинически заболевание может проявиться сдавлением трахеи, крупных сосудов,

нервов. Иногда наблюдают симптомы тиреоток-сикоза. У некоторых больных верхний

полюс внутригрудного зоба доступен пальпации, особенно при натуживании больного

при гло-тании. При рентгенологическом исследовании определяют округлую тень с

четкими контурами, смещение трахеи, пищевода в проти-воположную сторону.

Наиболее информативно для диагностики -- сканирование с I. В ткани щитовидной

железы, расположенной загрудинно, накапливается изотоп, что проявляется на

сканограмме. В связи с "компрессионным синдромом", возможностью малигнизации

показано оперативное лечение -- удаление зоба шей-ным или трансстернальным

доступом.

Тимомы встречаются у 10--12% больных с опухолями сре-достения, а среди всех

опухолей и кист переднего средостения они составляют 20%. Тимомы встречаются в

основном у людей зрелого возраста. Термин "тимома" является собирательным и

включает в себя несколько разных типов опухолей -- лимфоэпителиомы,

веретеноклеточные и гранулематозные тимомы, тимолипо-мы и др. По степени

дифференцировки клеток они могут быть доброкачественными (у 50--65% больных) и

злокачественными.

Однако гистологическое понятие "доброкачест-венная тимома" не всегда

соответствует характеру ее роста, так как отмечены случаи инфильтрирующего

ро-ста доброкачественных тимом с врастанием их в соседние органы. Мужчины и

женщины заболевают одинаково часто. У 1/3 больных тимомы протекают бессимптомно.

В клинике заболевания, кроме I "компрессионного синд-рома", выявляют боли в

грудной клетке, сухой кашель, одышку, арегенераторную анемию,

агаммаглобулинемию, кушингоидный синдром. У 10--50% больных с тимомами выявляют

симптомы миастении:

резкую слабость ске-летной мускулатуры и преобладание наруше-ний жевания,

глотания, речи, дыхания, разви-тие мышечной гипотро-фии. Для миастении

характерно уменьшение слабости после введе-ния больному антихолинэстеразных

препа-ратов.

Наиболее информативным методом диагностики считают пневмо медиастинографию, при

которой выявляют опухолевый узел, ис-ходящий из вилочковой железы. У детей из

вилочковой железы могут развиваться кисты, которые длительное время про-текают

бессимптомно Возможна гиперплазия вилочковой железы, которая возникает в

основном в детском и молодом возрасте и часто сопровождается миастенией.

Этиология и патогенез этого заболевания полностью еще не раскрыты, но тем не

менее выявлена четкая взаимосвязь ги-перплазии вилочковой железы и миастении

Удаление вилочковой железы или вилочковой железы вместе с опухолью у 70--75%

больных приводит к выздоровлению или значительному улучшению состояния.

Кисты перикарда являются пороком развития (7% опухолей средостения) Наиболее

частая их локализация -- правый или ле-вый (реже) кардиодиафрагмальный угол.

Истинная киста не сообщается с просветом перикарда. При сообщении полости кисты

с полостью перикарда говорят о его дивертикуле Течение заболевания

бессимптомное, как правило, его выявляют при про филактическом флюорографическом

обследовании. При больших размерах кисты или сдавлении сердца в дивертикуле

могут возни-кать нарушения сердечной деятельности аритмии, кардиалгии Лечение

оперативное -- удаление кисты.

Дермоидные кисты и тератомы наблюдаются у 5--8% больных с опухолями средостения.

Эти новообразования возникают вслед-ствие нарушения эмбриогенеза. Дермоидные

кисты развиваются из элементов эктодермы, имеют толстые стенки из грубой

волок-нистой соединительной ткани. В полости этих кист часто обнару-живают

бурую, вязкую жидкость, элементы кожи, волосы. У 10% больных выявляют кальцинаты

Тератомы возникают из нескольких зародышевых листков и имеют в своем составе

несколько различ-ных по строению тканей, а по степени дифференцировки клеток

могут быть доброкачественными и злокачественными (у 10 20% больных) Хотя эти

заболевания врожденные, их обычно диаг ностируют у больных только в зрелом

возрасте при появлении болей или "компрессионного синдрома". У 95% больных эти

опу-холи расположены в переднем средостении. Лечение оперативное -- удаление

кисты или опухоли.

Бронхогенные и энтерогенные кисты средостения (7--8% опу-холей средостения).

Появляются в период внутриутробного раз-вития и формируются из дистопированных

зачатков кишечного или бронхиального эпителия.

Бронхогенные кисты могут локализоваться как в средостении, так и в толще ткани

легкого. В средостении они чаще всего тесно прилежат к трахее и крупным бронхам,

обычно позади бифурка-ции трахеи Клиническая симптоматика возникает по

достижении кистами большие размеров. Наиболее характерные симптомы подавления

дыхательных путей -- сухой кашель, одышка, стридороз-ное дыхание.

Рентгенологически выявляется округлая тень, при-мыкающая к трахее. Особенно

хорошо она видна при пневмомедиастинографии. Редко киста имеет связь с просветом

дыхательных путей и тогда при рентгенографии в ее просвете виден уровень

жидкости, а при введении жидкого контрастного вещества в брон-хиальное дерево

оно заполняет полость кисты. Лечение хирурги-ческое -- иссечение кисты Показания

к нему возникают вследствие опасности нагноения кисты, перфорации ее стенки с

развитием медиастинита, пиопневмоторакса, кровотечения Из стенки кисты может

начаться рост злокачественной опухоли.

Энтерогенные кисты развиваются из дорсальных отделов пер-вичной кишечной трубки,

локализуются в нижних отделах заднего средостения, примыкая к пищеводу. По

микроскопическому строению кисты могут напоминать стенку желудка пищевода,

тонкой кишки. В связи с тем что внутренняя оболочка некоторых кист выстлана

желудочным эпителием, продуцирующим соляную кислоту, могут возникать изъязвления

стенки, кровотечение из язв и перфорация их Кроме того, энтерогенные кисты могут

подвер-гаться нагноению с последующим прорывом их в полость пери-карда, плевры,

полых органов средостения. Наиболее информатив-ный способ диагностики --

пневмомедиастинография. При этом вы-являют связь патологического образования с

трахеей, бронхами, пищеводом. В связи с реальной возможностью развития

ослож-нений показано оперативное лечение -- удаление кисты.

Мезенхимальные опухоли наблюдают у 4--7% больных с опу-холями средостения.

Развиваются из жировой, соединительной, мышечной ткани, а также из эндотелий

сосудистой стенки. Из этой группы опухолей чаще всего наблюдают липомы.

Излюбленная их локализация -- правый кардиодиафрагмальный угол. На

рентге-нограмме определяется гомогенное образование, примыкающее к тени сердца.

При проведении дифференциального диагноза с опу-холью легкого, кистой перикарда

наиболее информативны искус-ственный пневмоторакс и пневмомедиастинография. При

исполь-зовании последней на рентгенограмме видно, что патологическое образование

(липома) со всех сторон окружено газом и не имеет связи с перикардом и.

диафрагмой. Доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения протекают в

основном бессимп-томно, по мере роста могут достигать очень больших размеров,

вызывая при этом симптомы сдавления органов средостения. Ле-чение хирургическое

-- удаление опухоли.

Лимфомы встречаются в 35% больных с опухолями средо-стения и у 20--25% больных со

всеми злокачественными ново-образованиями средостения. Лимфомы развиваются из

медиасти-нальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом --

переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы

любого отдела средостения. Все три типа лимфом: лимфосаркома, ретикулосаркома и

лимфограну-лематоз характеризуются злокачественным течением. Симптомы

за-болевания обусловлены вначале интоксикацией общее недомогание, слабость,

субфебрильная или фебрильная температура тела, похудание, кожный зуд (см. раздел

"Заболевания селезенки"). При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются

сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавления органов средостения. В

диагностике наиболее информативны рентгеноло-гическое исследование,

медиастиноскопия, парастернальная медиа- м стинотомия с биопсией лимфатического

узла. Хирургическое ле-чение показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда

процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более

поздних стадиях заболевания применяют луче-вую терапию и химиотерапию.

Вторичные опухоли средостения -- метастазы злокачественных опухолей органов

грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. Наиболее часто

возникают при раке легкого, пищевода, проксимального отдела желудка. Клинически

протекают чаще всего бессимптомно. На первое место выходят симптомы основного

заболевания и общие признаки ракового процесса. Лишь при достижении метастазами

больших размеров возникают различ-ные компрессионные синдромы -- чаще всего

синдром верхней по-лой вены, синдром Горнера. Принципы диагностики аналогичны

таковым при первичных опухолях средостения. Наличие метастазов опухоли в

средостении существенно снижает эффективность хирур-гического лечения и его

целесообразность. Прогноз, как правило, неблагоприятный.

СЕРДЦЕ. ПЕРИКАРД

Верхняя и нижняя полые вены собирают кровь от верхней и нижней половины туловища

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 865 | Нарушение авторских прав