АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ТОНКАЯ КИШКА

Тонкая кишка начинается от привратника желудка и доходит до слепой кишки, имеет

длину 3--4 м и диаметр 2,5-4 см. В ней выделяют двенадцатиперстную, тощую и

подвздошную кишку. В данном разделе рассматриваются анатомо-физиологические

особенности и заболевания тощей и подвздошной кишки.

Тощая и подвздошная кишка располагается интраперитонеально, имеют длинную

брыжейку, фиксирующую их к задней стенке живота.

Слизистая оболочка тонкой кишки покрыта однослойным цилиндрическим чпителием,

имеет множество ворсин, увеличивающих ее поверхность. Слизистая оболочка собрана

в поперечные (керкринговы) складки, придающие ей характер ный вид. Тонкая кишка

имеет хорошо выраженный мышечный слой, обеспечиваю-щий ее моторно-эвакуаторную

функцию.

Артериальное кровоснабжение кишки осуществляют интестинальные ветви верх ней

брыжеечной артерии, широко анастомозирующие между собой и образующие аокады

первого, второго и третьего порядков. Отток крови происходит через вены,

сопровождающие одноименные артерии и впадающие в верхнюю брыжеечную вену,

участвующую в формировании воротной вены.

Отток лимфы происходит по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфати ческие

узлы, расположенные у стенки кишки, далее в лимфатические узлы корня брыжейки.

Иннервация тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхнего брыже ечного

сплетения, в формировании которого принимают участие симпатические и

парасимпатические нервы Функции тонкой кишки -- секреторная, эндокринная,

моторная, всасывательная и выделительная Слизистая оболочка тонкой кишки

секретирует в сутки около 2 л сока, содержащего различные ферменты --

энтерокиназу, щелочную фосфатазу, нуклеазы, катепсины, сахарозы, липазу,

участвующие в расщеплении пищевою химуса до моносахаридов, жирных кислот и

аминокислот Эти конечные продукты расщепления и переваривания пищи всасываются

слизистой оболочкой кишечной стенки. Кроме того, в тонкой кишке происходит

всасывание воды и электролитов. Тонкая кишка продуцирует целый ряд кишечных

гормонов: секретин, холецистокинин-панкреозимин, вазоинтестинальный полипептид,

мотилин, гастроингибирующий полипептид, бомбезин и др., участвующих в регуляции

многочисленных функций органов пищеварительной системы. Продвижение пищевого

химуса по кишке осуществляется благодаря сокращению мышц кишечной стенки. Через

стенку кишки в ее просвет могут выделяться соли и некоторые органические

вещества.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Аномалии развития тонкой кишки являются следствием нару-шений эмбриогенеза и

проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, аномалиями вращения кишки в

эмбриональном периоде. Аномалии развития тонкой кишки наблюдаются у 1 на

2500-3000 родившихся.

При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значи-тельно, но всегда в

большей или меньшей степени сохранен, в то время как при атрезий он отсутствует

на большем или меньшем протяжении, где кишка имеет вид фиброзного тяжа. На

протяжении кишки может быть несколько таких участков. Наиболее частая

локализация подобного типа аномалий -- двенадцатиперстная и тощая кишка.

Выраженный стеноз кишки или атрезия проявляется симптома-ми кишечной

непроходимости у ребенка в первые же дни после рождения и требует выполнения

хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального

пассажа химуса ло кишке.

Аномалии вращения (нарушение поворота кишки, незавершенный поворот, мальротация

кишки) возникают при нарушении роцесса нормального поворота кишки в

эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает

неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов

кишеч-ника (чаще слепой и двенадцатиперстной кишки) эмбриональными тяжами

(спайками) в аномальном положении.

Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким распо-ложением слепой кишки

в эпигастральной области или под печенью. Кишка фиксирована в этом положении

спайками. Данная аномалия может сопровождаться симптомами нарушения кишечного

пассажа. Иногда наблюдают тромбоз сосудов брыжейки сдавленной кишки. Аномалии

поворота двенадцатиперстной кишки проявляются симп-томами хронической

дуоденальной непроходимости (дуоденостаза). Нередко наблюдается так называемая

подвижная слепая кишка (caecum mobile) при наличии длинной брыжейки слепой и

восходя-щей ободочной кишки. Клинически нарушения вращения кишки характеризуются

симптомами острой или чаще хронической кишеч-ной непроходимости. Решающим

методом диагностики является рентгенологический.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в устране-нии механического

препятствия кишечному пассажу, при необхо-димости -- резекции нежизнеспособного

участка кишки, фиксации того или иного отдела кишки при его аномальной

подвижности, иногда в наложении обходного межкишечного анастомоза.

Незаращение желточного протока. В период внутриутробного развития желточный

проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К 3-му месяцу

внутриутробного развития желточный проток, постепенно облитерируясь, исчезает и

кишка полностью теряет связь с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза

проток может остаться открытым на всем протяжении и тогда имеется свищ, через

который выделяется содержимое тонкой кишки наружу.

При незаращении участка протока у пупка с полной его облите-рацией у кишки из

пупка отмечается выделение слизи, вырабатыва-емой слизистой оболочкой,

выстилающей оставшуюся необлитерированной часть желточного протока.

Заращение протока у пупка и у кишки с сохранением его просвета на каком-то

участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой полости

слизи с образованием истинной кисты (omphalocele). Когда незавершенной

оказывается лишь часть желточного протока, расположенная у стенки тонкой кишки,

при полной его облитерации на остальных участках, образу-ется дивертикул,

описанный Меккелем.

Наличие незаращенного желточного протока на всем протяже-нии, у пупка или на

ограниченном участке (с развитием кисты) является показанием к операции --

удалению патологического об-разования. Дивертикул Меккеля подлежит удалению лишь

при развитии осложнений воспаления, изъязвления, кровотечения, перфорации,

кишечной непроходимости.

ДИВЕРТИКУЛЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом.

Заболевание наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Дивертикулы могут быть

единичными и множественными (дивертикулез). Из размеры колеблются от 5 мм до 3--5

см и более.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки, расположены

обычно на противобрыжеечной стороне кишки. Приобретенные (ложные) дивертикулы не

имеют мышечной обо-лочки и расположены чаще всего у места прикрепления брыжейки

к кишке.

Специфическим видом истинного дивертикула является диверти-кул Меккеля,

являющийся результатом нарушения обратного раз-вития желточного протока. Он

может раполагаться на расстоянии до 1,5 м от илеоцекального угла, диаметр его

0,5--1 см и длина от 1 до 12 см. Дивертикул Меккеля имеется у 2% населения,

причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется.

Клиника и диагностика: проявления заболевания воз-никают лишь при развитии

осложнений -- воспаления (дивертикулит), изъязвлений, кишечной непроходимости,

перфорации, кро-вотечения.

Острый дивертикулит может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным,

перфоративным. При дивертикулите появляются боли в животе, тошнота, повышение

температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Клиническая картина

острого воспаления дивертикула Меккеля аналогичная наблюдаемой при остром

аппендиците.

Изъязвления слизистой оболочки дивертикула возникают при дивертикулите, а также

вследствие переваривающего действия соляной килоты, выделенной из

эктопированного участка слизистой оболочки желудка; они могут сопровождаться

кишечным кровоте-чением, порой весьма обильным.

Перфорация дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления,

гангрены в результате пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При

перфорации дивертикула разви-вается разлитой перитонит с соответствующей

клинической картиной.

Хронический дивертикулит ведет к развитию спаечного про-цесса в брюшной полости,

способствующего развитию кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость может

явиться резуль-татом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от

верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. Дивертикул может привести к

развитию инвагинационной кишечной непрохо-димости.

Диагностика дивертикулов на основании жалоб больного и данных осмотра

практически невозможна. Основным методом диагностики является рентгенологическое

исследование с контра-стированием кишечника барием. При этом обнаруживают

дополнительную округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней.

Лечение: хирургическое, оно необходимо при остром дивертикулите, перфорации

дивертикула, профузном кровотечении, развитии кишечной непроходимости. Операция

заключается в иссече нии дивертикула с ушиванием образовавшегося отверстия в

кишке двухрядным швом.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона -- хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, которое

может поражать любой отдел пищеварительного тракта от пищевода до прямой кишки.

Впервые описано Кроном и соавт. в 1932 г., наблюдавшими его в терминальном отде

ле подвздошной кишки и назвавшими терминальным илеитом.

Заболевание наблюдается одинаково часто у мужчин и жен щин--4--6 новых случаев

болезни на 100000 населения. Возраст больных 20--40 лет.

Этиология и патогенез: инфекционная аллергическая теория и теория аутоиммунной

агрессии не получили достаточных доказательств. Определенную роль играет

наследственный фактор так как неоднократно описаны наблюдения семейной формы

болез ни Крона. В последние годы появились сведения о возможной роли вирусов в

этиологии этого заболевания. Положительный эффект в лечении больных

минералокортикоидами свидетельствует о заинте ресованности иммунной системы

организма.

В патогенезе заболевания основным считают поражение лимфа-тической системы,

приводящее к поражению стенки кишки и развитию гранулематозного воспаления.

Патологическая анатомия: стенка кишки отечна, утолщена, рубцово изменена.

Поражаются все слои стенки кишки. Слизистая оболочка представляет собой вид

"булыжной мостовой" -- участки почти нормальной слизистой оболочки сменяются

изъязвлениями, гранулематозными разрастаниями. Характерной является

множественность участков поражения кишки, нередко отстоящих друг от друга на

большом протяжении, что дало основа-ние образно назвать распространение

заболевания по типу "прыжков кенгуру".

При гистологическом исследовании в зоне поражения выявляют отек и гиперплазию

лимфатических фолликулов в подслизистом слое кишки, пролиферацию

ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулемы, состоящие из

гигантских и эпителиоидных клеток.

Поражение всех слоев кишечной стенки приводит к образованию интрамуральных

абсцессов, воспалению в окружающих тканях, спаянию органов, формированию

внутренних свищей и межпетле-вых абсцессов.

Клиника и диагностика: у 10% больных, особенно в молодом возрасте, заболевание

начинается остро и по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Эта

стадия носит название острой.

В подострой стадии заболевания наблюдается увеличение числа язвенных поражений

кишки, образование гранулем и сегментарный стеноз кишки. Хроническая стадия

характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке

кишки и раз-витием осложнений. В острой стадии заболевания на первое место

выступает весьма умеренная диарея, похудание. Впоследствии поносы становятся

более частыми, изнуряющими, нарастает потеря массы тела, появляются тупые боли в

животе, чаще справа, здесь же обнаруживают пальпаторно инфильтрат. Боли вызваны

воспа-лительными изменениями в стенке кишки и окружающих тканях, а также

нарушением кишечной проходимости в результате сужения просвета кишки (в этом

случае боли носят схваткообразный харак-тер), появляются другие симптомы

частичной кишечной непрохо-димости. Инфильтраты характеризуются довольно

значительной плотностью, болезненны при пальпации. При нагноении инфильтра-та

формируется абсцесс. Нередко наблюдается развитие внутренних свищей, что может

проявляться стеатореей. При локализации процесса в прямой кишке нередко

формируются наружные свищи, абсцессы в параректальной клетчатке. Редким

осложнением явля-ется перфорация в свободную брюшную полость. Кишечные

крово-течения (в большинстве своем скрытые) возникают более чем у 60% больных

Неспецифическими выражениями болезни, которые развиваются у многих больных,

являются полиартрит, кожная эритема, жировая дистрофия печени, склерозирующий

холангит, увеит, иридоциклит.

При лабораторном исследовании выявляют гипохромную ане-мию (на почве нарушения

всасывания витамина В12), гипопротеинемию.

Болезнь Крона -- хроническое заболевание, при котором перио-ды обострении могут

сменяться периодами продолжительных ремис-сий. В периоды обострения болезни

Крона отмечается ухудшение самочувствия больных, повышение температуры тела,

лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, ане-мия.

Болезнь Крона относят к предраковым заболеваниям. Частота рака ободочной и

прямой кишки при этом существенно возрастает.

Диагностика болезни Крона основана на клинических данных, позволяющих

заподозрить это заболевание. При рентгенологиче-ском исследовании с

контрастированием кишечника раствором сульфата бария выявляют гирляндообразное

чередование суженных и расширенных сегментов кишки. При эндоскопии определяют

рельеф слизистой оболочки типа "булыжной мостовой". Сущест-венную помощь при

этом оказывает прицельная биопсия с гистоло-гическим исследованием материала.

Лечение: консервативное, является неспецифическим. Оно годится к назначению

диеты (легкоусвояемая высококалорийная пища), медикаментозных средств,

уменьшающих воспалительные

явления в зоне поражения (тетрациклин, салазопирин), коррекции нарушении

водно-электролитного, белкового обмена, витаминотерапии. В тяжелых случаях

прибегают к парентеральному питанию.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнении заболевания Оно

заключается в резекции пораженного участка кишки (при непроходимости,

перфорации), вскрытии абсцессов ликвидации свищей.

Полного выздоровления у большинства больных после операции не наступает, так как

болезнь Крона склонна к рецидивированию с вовлечением в патологический процесс

новых участников пище варительного тракта. Частота рецидивов достигает 35--50%.

ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ

Опухоли тонкой кишки встречаются относительно редко. Они могут быть

доброкачественными и злокачественными.

К доброкачественным опухолям относят полипы, лейомиомы, миофибромы, липомы,

фибромы, ангиомы, неврофибромы, невриномы. Большая часть опухолей локализуется в

подвздошной кишке

Доброкачественные опухоли тонкой кишки нередко ничем себя не проявляют. Симптомы

заболевания возникают при появлении осложнений -- кишечной непроходимости (в

результате инвагина-ции или обтурации просвета кишки), кровотечения вследствие

распада опухоли или изъязвления слизистой оболочки над ней. Кровотечение обычно

носит эпизодический характер, достигая иногда большой интенсивности.

Среди злокачественных опухолей кишечника рак тонкой кишки составляет около 3%.

Поражаются чаще мужчины в возрасте 40--60 лет. По гистологическому строению это

обычно аденокар-цинома, реже -- солидный или слизистый рак, лейомиосаркома,

карциноид Опухоль имеет вид узла, растущего на одной из стенок кишки, или

патологического образования, циркулярно охватываю-щего кишку и суживающего ее

просвет.

Клинически злокачественные опухоли тонкой кишки проявляют-ся прогрессирующей

анемией, слабостью, похуданием, кишечным кровотечением. Изредка опухоль удается

прощупать при пальпации живота, ректальном или вагинальном исследованиях.

Осложнения злокачественных опухолей тонкой кишки -- развитие кишечной

не-проходимости (на ранних стадиях -- инвагинационной, на позд-них--

обтурационной), кровотечения.

Отсутствие каких-либо специфических, патогномоничных для опухолей тонкой кишки

симптомов, делает практически невозмож-ной их диагностику на основании

клинических проявлений.

Важную роль в диагностике опухолей тонкой кишки играет рентгенологическое

исследование, фиброинтестиноскопия. Вспомо-гательное значение имеет ангиография

(мезентерикография, особен-но при кровотечении).

В связи с тем что характер опухоли (доброкачественный или злокачественный) на

основании обследования больного, как прави-ло, не может быть установлен, уже сам

факт наличия опухоли тонкой кишки является показанием к хирургическому лечению

Операция также показана при наличии осложнений, таких как кишечная

непроходимость и кровотечение

Операция при опухолях тонкой кишки заключается в резекции пораженного участка

кишки (при злокачественных опухолях с регионарными лимфатическими узлами)

Невозможность или неце-лесообразность (вследствие распространенности процесса)

удале-ния злокачественной опухоли тонкой кишки служит показанием к выполнению

паллиативной операции -- наложению обходного ана-стомоза с целью ликвидации или

предупреждения кишечной не-проходимости.

ТРАВМЫ ТОНКОЙ КИШКИ

Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот,

падение, транспортные катастрофы) При этом мо-жет произойти отрыв кишки от

брыжейки, разрыв кишки у фикси-рованных мест (дуоденоеюнальный переход,

терминальный отдел -подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и

множествен-ные), размозжение кишки

Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в

брюшную полость.

Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризу-ется болями в животе,

напряжением мышц брюшной стенки, неред-ко в брюшной полости определяется газ

(исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление

перкурортного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюш-ную

полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями.

Диагноз бывает труден в связи с тяжестью состояния больных, обусловленной

комбинированной травмой (шок, дыхательная недо-статочность, переломы костей

таза), а также при отрыве кишки от брыжейки без нарушения целостности кишечной

стенки. Помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование и

лапароскопия.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в

резекции поврежденного участка кишки (в зависимости от характера и обширности

повреждения).

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом

другого полого органа.

Классификация кишечных свищей

I - По времени возникновения: врожденные, приобретенные

II - По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при

заболеваниях кишки

III - По функции: полные, неполные

IV - По характеру: губовидные, трубчатые

V - По уровню расположения на кишке: высокие, низкие

VI - По наличию осложнении: неосложненные, осложненные

Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и

приобретенными Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней

(болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью

(еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный

задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться

осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости.

Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, на зывают наружным, один

орган с другим -- внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается

наружу, при непол ном -- часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка

открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с

кожей, это -- губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется

ход, это трубчатый свищ.

Свищи, расположенные на тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой

-- к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров,

углеводов, витаминов, воды и электролитов. Чем оральнее на кишке расположен

свищ, тем больше эти потери и тем выраженное нарушения обмена веществ и водно

электролит ного баланса. На коже вокруг кишечного свища возникает мацерация.

Вокруг калового свища нередко наблюдаются флегмона под кожной клетчатки, гнойные

или каловые затеки В этом случае говорят об осложненном свище.

Клиника и диагностика наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением

жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и

газы Уточнение локализации свища, его хода и особенностей расположения достигают

с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора

сульфата бария через рот (при тонкокичешных свищах) или введении его через

прямую кишку (ирригоскопия -- при толстокишечных свищах). Ценным способом

диагности ки является фистулография рентгенологическое исследование после

введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

Лечение обычно консервативное (трубчатые свищи тонкой кишки). Оно включает

калорийное питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно электролитных

расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы),

уход за кожей вокруг свища. Консервативное лечение дает эффект более чем у 40%

больных при средней продолжительности курса лечения 4--6 нед. У ряда больных

хорошие результаты наблюдают ся при проведении полного парентерального питания.

При незаживающих трубчатых и практически всегда при губо видных свищах

приходится прибегать к хирургическим вмешатель ствам При неполных трубчатых и

губовидных свищах используют внебрюшинные методы их закрытия, при остальных

видах свищей-- внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки,

несущего свищ с наложением анастомоза между приводящей и отводящей петлей по

типу конец в конец)

При трубчатых неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение,

так как они склонны к самопроизвольному закрытию. При губовидных свищах

прибегают к операциям, харак тер которых определяется типом свища полный или

неполный. При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные

способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и

ушивании дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных

свищах приме няют внутрибрюшинные способы их закрытия В таком случае выделяют

кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану, после чего свищевое отверстие

зашивают (при неполных свищах), или накладывают анастомоз (при полных свищах).

Иногда прибегают в резекции участка кишки, несущего свищ, с последующим

наложением анастомоза.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 855 | Нарушение авторских прав