АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЖЕЛУДОК И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 3 страница

защит-ного барьера слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки уве-личивается

обратная диффузия Нойонов. В обеспечении резистентности слизистой оболочки

двенадцатиперстной кишки имеет значение ее васкуляризация.

5. Психосоматические факторы имеют значение в патогенезе язвы

двенадцатиперстной кишки. Различные эмоции, страх, психическое перенапряжение

могут вызвать расстройства секреторной и моторной функции желудка и

двенадцатиперстной кишки.

6. Существует связь между заболеванием дуоденальной язвой и заболеваниями

печени.

Наблюдается увеличение частоты заболеваемости дуоденальной язвой среди больных с

хроническим панкреатитом. Эта связь отчасти может быть отнесена за счет

уменьшения буферной спо-собности дуоденального содержимого в результате

уменьшения концентрации бикарбоната в панкреатическом соке. У больных с

хроническим панкреатитом и дуоденальной язвой не наблюдается повышения секреции

соляной кислоты.

Связь язвы двенадцатиперстной кишки с эндокринными забо-леваниями надо иметь в

виду при проведении дифференциальной диагностики (см. "Эндокринные ульцерогенные

заболевания").

Клиника и диагностика: язвенная болезнь двенадца-типерстной кишки начинается,

как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины.

Ведущий симп-том язвенной болезни двенадцатиперстной кишки -- боль в

эпигастральной области. Анализ анамнестической характеристики болевого синдрома

позволяет сделать довольно обоснованное предположение о наличии язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки. Характерны периодичность течения заболевания с

сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь

боли с приемом пищи.

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки воз-никают поздние боли --

через 1 1/2--3 ч после еды, ночные и голод-ные боли. Боли обычно успокаиваются

после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод - боль - пища --

облегчение - голод - боль и т. д. Ритмичность боли становится понятной при

анализе корреляции боли с кислотностью желудочного со-держимого.

Прием пищи (особенно белков) снижает внутрижелудочную концентрацию соляной

кислоты, что ведет к уменьшению или предупреждению боли. Буферный эффект пищи

продолжается в течение 2--3 ч после приема пищи, а затем уровень концентрации

соляной кислоты снова повышается и появляется боль. Появление постоянной боли

(воспалительной) с локализацией в правой поло-вине эпигастральнои области,

иррадиирующей в поясничную об-ласть, под правую лопатку, в правое надплечье.в

спину--признак пенетрации язвы в поджелудочную железу, в

печеночно-двенадцатиперстную связку.

Изжога -- один из наиболее частых симптомов, может перехо-дить в ощущение жгучей

боли, имеет суточный ритм возникновения.

Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы

имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи

наблюдается при гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси

пиищи -- признак замедления эвакуации из желудка.

Объективное исследование больных не выявляет патогномоничных признаков.

Преобладают больные астенического телосложения. Признаками расстройств в

вегетативном отделе нервной системы, обусловленных гипертонусом блуждающих

нервов, являются гипотония, брадикардия, усиленное потоотделение (влажные

холодные ладони), выраженной красный (реже белый) дермографизм.

Питание больных оказывается нормальным, нередко повышен-ным вследствие частых

приемов пищи. Реже отмечается похудание в результате развития осложнений

(стеноз, кровотечения, изнуряю-щая боль при пенетрации язвы, нарушение сна при

ночных болях). Язык обложен белым налетом. При пальпации живота определяет-ся

болезненность и напряжение мышцы в правом верхнем квадран-те, в этой же области

обнаруживают зону перкуторнои болез-ненности.

Первым специальным методом исследования, применяемым для диагностики язвы

двенадцатиперстной кишки, является рентгено-логическое. Прямые

рентгенологические признаки язвы: "рельеф-ниша" или "ниша", выводящаяся на

контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая

дефор-мация луковицы двенадцатиперстной кишки (в виде трилистника,

трубкообразного сужения).

Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативым методом исследования,

позволяющим диагностировать язву двенадцатиперстной кишки и сочетанные с ней

поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без

него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопиское исследование

используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.

Анализ желудочного сока см. "Специальные методы исследования". При язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие

показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином.

Высокая кислотность желудочного сока не является специфическим признаком, она

может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке

желудка. Анацидность не свойственна пептической язве.

Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяже-сти течения

заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.

Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает

повышенная опасность перфорации и крово-течения, а консервативное лечение не

может обеспечить надежно-го длительного эффекта. Если базальная секреция соляной

кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить

содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.

Дифференциальный диагноз: диагноз язвенной бо-лезни двенадцатиперстной кишки при

типичных клинических прояв-лениях не представляет трудностей -- сезонная

периодичность течения заболевания, суточный ритм боли, связанной с приемом пищи,

характерны для данного заболевания. Однако надо иметь в виду, что болевой

синдром, свойственный дуоденальной язве, может наблюдаться при локализации язвы

в желудке, а также при развитии первично-язвенной формы рака желудка.

Следовательно, только сочетание рентгенологического исследования с

эндоскопи-ческим исследованием и прицельной гастробиопсией могут гаран-тировать

правильный диагноз.

Клиническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в случаях, когда

приступообразная боль локализуется в правом подреберье, может напоминать

желчнокаменную болезнь, хронический холецистит. Однако при язвенной болезни

наблюдает-ся сезонность обострении заболевания продолжительностью 3--4 нед,

ежедневньй суточный ритм боли, исчезновение боли после рвоты, в то время как

печеночные колики возникают эпизодически после приема жирной жареной пищи, боль

не исчезает после рвоты. Во время приступа больные беспокойны, ищут удобное

положение, приступы бывают кратковременными. Применение спазмолитиков снимает

боли.

Пальпация живота вызывает болезненность при заболеваниях желчного пузыря в

правом подреберье (кнаружи от края правой прямой мышцы), а при язве

двенадцатиперстной кишки--в обла-сти правой прямой мыщцы (в зоне проекции

двенадцатиперстной кишки на брюшную стенку). Для проведения дифференциального

диагноза важны результаты рентгенологического исследования же-лудка,

двенадцатиперстной кишки и холецистографии. При этом могут быть выявлены

сопутствующие язвенной болезни двенадцати-перстной кишки функциональные

изменения желчных путей или сочетание с желчнокаменной болезнью.

Сходство с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может иметь хронический

панкреатит, при котором усиление боли в верхней половине живота связано с

приемом пищи. Однако при хроническом панкреатите боль нередко принимает

опоясывающий характер, не исчезает от приема антацидов, может усиливаться после

рвоты. При диагностике хронического панкреатита надо учитывать роль алкоголизма

в анамнезе. Хронический панкреатит может сопутствовать язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки, чаще в случаях пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Применение ультразвукового сканирования поджелудочной же-лезы, желчного пузыря

дает информацию, используемую для про-ведения дифференциальной диагностики

язвенной болезни двенадца-типерстной кишки с заболеваниями поджелудочной железы,

желч-ного пузыря.

Лечение: общие принципы консервативного и хирургическо-го лечения язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки основаны на устранении действия

кислотно-пептического агрессивного фактора на слизистую оболочку

двенадцатиперстной кишки. Консер-вативное лечение включает лечебное питание,

препараты, угнетаю-щие кислотопродукцию, антациды, препараты, улучшающие

состоя-ние защитного барьера слизистой оболочки, повышающие регенера-цию

слизистой оболочки, седативные средства. В ранние сроки заболеания у 70% больных

комплексное медикаментозное и санаторно-курортное лечение обеспечивает стойкий

положительный эффект.

Показаниями к хирургическому лечению больного с язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки являются: безуспешность комплексного консервативного

лечения, частые обострения заболе-вания, снижающие трудоспособность больного;

язвы каллезные, пенетрирующие; множественные язвы с высокой кислотностью

желудочного сока; повторные кровотечения в анамнезе; рецидив пеп-тической язвы

после ушивания прободной язвы.

Цель хирургического лечения язвенной болезни двенадцати-перстной кишки --

обезопасить больного от угрожающих его жизни осложнений от перфорации язвы,

профузного кровотечения, стеноза, и обеспечить предотвращение рецидивов

заболевания.

Безуспешность консервативного лечения является наиболее ча-стым показанием к

операции. Чем длительнее заболевание, тем чаще возникают обострения, тем больше

развиваются сопутствую-щие нарушения функций поджелудочной железы, печени и

желчно-го пузыря. Если слишком длительно лечить больного консервативно, когда с

каждым обострением болезни прогрессируют изменения в органах

гепато-панкреато-дуоденальной системы, уменьшаются шансы на хороший результат

операции, ибо после операции адап-тация и компенсация процессов пищеварения в

значительной степени зависит от внешнесекреторной функции поджелудочной железы,

желчевыделения.

Язвы каллезные, пенетрирующие в соседние органы плохо живают, осложняются

кровотечением, стенозом двенадцатиперстной кишки. Хирургическое лечение таких

язв должно явиться профилактикой опасных для жизни больного осложнении.

Опера-цию следует производить,, не дожидаясь развития осложнении.

Наличие повторных кровотечений в анамнезе является показа-нием к операции, т. к.

чаще всего у больных кровотечения реци-дивируют и бывают профузными. В условиях

профузного кровоте-чения операция представляет значительный риск.

Рецидив пептической язвы после ушивания перфоративной язвы является показанием к

операции, т. к. возникшее ранее ослож-нение указывает на высокую агрессивность

кислотно-пептического фактора. Возможность успеха консервативного лечения при

таких ус-ловиях уменьшается, а возникновение повтор-ного прободения или

кровотечения реально.

Хирургическое лече-ние язвы двенадцати-перстной кишки долж-но быть направлено на

снижение продукции соляной кислоты. Это может быть достигнуто различными

путями: обширной дистальной резекцией желудка, применением ваготомии.

При резекции же-лудка удаляют антральный отдел, выра-батывающий гастрин, и

значительную часть тела желудка, являющегося кислотопродуцирующей зоной,

неизбежно пересекаются ветви блуждающих нервов при мобилизации и пересе-чении

желудка по ма-лой кривизне. После резекции желудка не-прерывность

желудоч-но-кишечного тракта восстанавливают с по-мощью гастроеюналь-ного

анастомоза или гастродоуденоанастомоза по методу Бильрот-I. Преимуществом метода

Бильрот-I является сохранение прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку.

Однако этот ме-тод не всегда выполним из-за наличия инфильтрата, рубцовой

деформации двенадцатиперстной кишки, из-за возможности натяжения анастомоза и

опасности расхождения швов.

После обширной дистальной резекции желудка наступает ахлоргидрия у большинства

больных. Рецидивы язв возникают у 1-7% больных. Послеоперационная летальность

составляет 3-5%.

В первый год после резекции желудка около половины опери-рованных больных

находятся на инвалидности. У 10--15% перенес-ших резекцию желудка развиваются

постгастрорезекционные синдромы, тяжесть течения которых нередко значительно

превос-ходит проявления язвенной болезни и является причиной повторных операций

и инвалидности.

Высокая послеоперационная летальность, большой процент не-удовлетворительных

результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, явились

причиной изыскания менее травматичных и лучших по функциональным результатам

операций.

Для снижения кислотопродукции желудочными железами при-меняют ваготомию.

Блуждающие нервы являются секреторными и моторными нервами желудка. Секреторные

ветви иннервируют кислотопродуцирующую зону слизистой оболочки тела и

фундального отдела желудка, моторные ветви иннервируют антрально-пилорический

отдел желудка.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды

ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная

желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия.

Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждаю-щих нервов по всей окружности

пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия

может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции

желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы,

диарею).

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и

заднего стволов блуждающих нер-вов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному

сплетению.

Проксимальная селективная ваготомия, или селек-тивная ваготомия зоны

париетальных клеток, -- это частичная денервация желудка (тела и фундального

отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные

клет-ки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его

нормальную двигательную функцию.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной

функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения

застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией:

пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией.

Пилоропластика по Гейнеке--Микуличу заключается в продольном рассечении стенок

желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2

см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними

стенками антрального отдела и двенадцати- перстной кишки дугообразным

разре-зом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и

двенад-цатиперстной кишки. Затем формиру-ют соустье.

Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным

отделом желуд-ка и нисходящей частью двенадцати-перстной кишки вне зоны язвенной

инфильтрации стенки кишки.

Гастроеюностомия в сочетании с ваготомией находит все меньше сторонников, так

как сама гастроеюностомия может вызвать ряд осложнений (застой в приводящей

петле, непроходимость анастомоза, желчная рвота и др.). Гастроеюносто-мия как

дренирующая желудок опера-ция производится при воспалительных

инфильтратах, грубых рубцовых изменениях двенадцатиперстной кишки и при

низко расположенных язвах, когда пилоропластика не может быть выполнена.

После ваготомии с пилоропластикой летальность составляет 0,25--0,6%. Дополнение

ваготомии дренирующей желудок операци-ей в ряде случаев ведет к развитию

демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в

тонкую кишку. Разрушение привратника или наложение гастродуодено-анастомоза

создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса.

При язве двенадцатиперстной кишки операцией выбора должна быть селективная

проксимальная ваготомия. Если нет стеноза, селективная прокисмальная ваготомия

может быть выполнена без дренирующей желудок операции. После селективной

прокси-мальной ваготомии условия для дуоденогастрального рефлюкса

незначительные, редко наблюдается развитие демпинг-синдрома легкой степени.

Дренирующие операции при селективной проксимальной ваготомии снижают ее

положительные качества. После селективной проксимальной ваготомии летальность

составля-ет 0,3%.

Клинические результаты после селективной проксимальной ва-готомии (через 5 лет):

отличные и хорошие у 79%, удовлетвори-тельные у 18,4%, неудовлетворительные у

2,6% больных.

Ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка исполь-зуется при лечении

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с хронической дуоденальной

непроходимостью. Операцию у этих больных необходимо завершить наложением

гастроеюностомии по Ру (У-образным анастомозом. Частота и выраженность

постгастрорезекционных синдромов после эконом-ной резекции желудка

(пилороантрумэктомия, гемигастроэктомия) меньше, чем после обширной дистальной

резекции желудка. После-операционная летальность составляет 1,6%.

Соблюдение принципа: "операция должна идти впереди ослож-нений" -- позволит резко

сократить число экстренно оперируемых по абсолютным показаниям (кровотечение,

прободение). Задача врача-терапевга своевременно поставить показания к операции.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

Локализация. По классификации Джонсона различают три типа желудочных язв: I

тип--медиогастральная язва расположена в области тела желудка; II тип --

сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; III тип --

препилорические язвы и язвы пилорического канала.

С локализацией язвы в желудке коррелирует кислотность же-лудочного содержимого.

Чем далее вверх от привратника располо-жена язва, тем ниже кислотность

желудочного сока.

Медиогастральная язва встречается в 4 раза реже дуоденаль-ной язвы,

преимущественно у людей старше 40 лет. Составляет 57% от всех желудочных язв.

Патогенез. Этиологическими моментами являются дуодено-гастральный рефлюкс, стаз

в антральном отделе, повреждение сли-зистого барьера. Иногда имеют значение

такие факторы, как грубая пища, алкоголь, курение.

В развитии медиогастральной язвы преобладающее значение имеет значение

ослабление защитных механизмов слизистой оболочки желудка против действия

кислотно-пептического фактора. Возникновению медиогастральной язвы предшествует

больщей частью симптомокомплекс, присущий нормогиперсекреторному хроническому

гастриту. Особенностью хронического гастрита является антрокардиальное

распространение процесса, характеризующегося пилоризацией желудочных (главных)

желез. На стыке сохранивших специфиче-скую секреторную активность и утративших

ее участков слизи-стой оболочки создаются условия для наиболее интенсивного

кислотно-пептического воздействия. Дистальнее же оно ослабевает в результате

связывания и нейтрализации соляной кислоты выде-ляющимся здесь щелочным секретом

антральных желез.

Дуоденогастрадьный рефлюкс является одной из причин раз-вития хронического

антрального гастрита и язвы желудка. В физи-ологических условиях антральный

отдел и пилорический сфинктер препятствуют рефлюксу дуоденального содержимого в

желудок. Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса связан с нарушением

антродуоденальной моторики. При недостаточности пилорического сфинктера

избыточное количество дуоденального содержимого поступает в желудок. Длительный

контакт желчи и панкреатического сока со слизистой оболочкой желудка приводит к

paзвитию гacтpитичecкиx изменений слизистой оболочки с кишеч-ной метаплазией

эпителия. Желчь высвобождает из слизистой оболочки гастрин и гистамин, которые

стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина.

Вредоносное действие желчи на слизистую оболочку желудка обусловлено тем, что

желчь смывает слизь с поверхности слизистой оболочки, вызывает цитолиз клеток

эпителия. В результате проры-вается защитный барьер слизистой оболочки и

повышается обрат-ная диффузия Н+ -ионов в слизистую оболочку. Вследствие

повы-шенного поступления Н+-ионов в слизистую оболочку истощается ее буферная

система и возникает тканевой ацидоз. В результате снижения рН и действия

гистамина повышается проницаемость капилляров, возникают отек, кровоизлияния в

слизистой оболочке, что делает ее более подверженной действию ульцерогенных

факто-ров, находящихся в полости желудка.

С дуоденальным содержимым в полость желудка попадает дизодецитин (промежуточный

продукт переваривания жиров) -- вещество высокотоксичное для клеточных мембран.

Причиной снижения резистентности слизистой оболочки и регенераторной способности

ее может быть нарушение кровообращения. Этот фактор приобретает значение в

старших возрастных группаx при так называемых старческих язвах, развитие которых

ставят в зависимость с атеросклерозом желудочных артерий.

Схематически патогенез медиогастральной язвы можно пред-ставить следующим

образом: дуоденогастральный рефлюкс - хро-нический антральный гастрит - снижение

сопротивляемости слизи-стой оболочки желудка кислотно-пептическому воздействияю

- язва.

Особенность патогенеза медиогастральной язвы в отличие от патогенеза язвы

двенадцатиперстной кишки та, что при язве желуд-ка кислотность чаще ниже нормы и

значительно ниже, чем У больных с язвой двенадцатиперстной кишки.

Гипацидное состояние желудочного содержимого при медиогастральной язве может

быть связано с уменьшением массы пари-етальных клеток и со снижением их

функциональной активности, повышенной обратной диффузией Н+-ионов.

Клиника, диагностика: медиогастральная язва начи-нается чаще у людей старше 40

лет. Основной симптом заболева-ния -- панняя боль в эпигастральной области.

Возникает боль сразу после еды или через 15--45 мин. Чем ближе к кардии

распо-ложена язва, тем в более короткий срок после приема пищи возни-кает боль.

Продолжительность боли 1--1 1/2 ч. Прекращается боль после того, как пища

эвакуируется из желудка. Боль возникает в зависимости от характера и количества

съеденной пищи. Вначале боль появляется вслед за погрешностями в диете, затем

после обильной еды и, наконец, после каждого приема пищи.

Боль локализуется между мечевидным отростком и пупком чаще несколько левее

средней линии, иррадиирует за грудину, в левую половину грудной клетки, в спину.

Интенсивность боли различная, ноющая, давящая боль, как при гастрите, или

довольно интенсивная заставляющая больного принимать полусогнутое положение,

придавливать брюшную стенку рукой.

Наблюдают, но не закономерно суточный ритм боли: пища - покой - боль -

облегчение и т. д. Утрата суточного ритма боли, по-видимому, связана с наличием

гастрита. При перивисцерите боль приобретает постоянный характер, зона

иррадиации становит-ся обширной.

Часто возникает изжога, кислая отрыжка. Эпизодически на высоте боли наступает

рвота. Рвотные массы содержат примесь недавно съеденной пищи. После рвоты боли

проходят. Больные, чтобы снять боли, вызывают рвоту искусственно.

При пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной бласти,

перкуторная зона болезненности слева от средней линии, а При кардиальных язвах --

у мечевидного отростка. Локальное напряжение мышц брюшной стенки обычно не

вы-является.

Очень важно то обстоятельство, что доброкачественные и злокачественные

изъязвления желудка могут иметь одинаковую симптоматику.

Рентгенологическое исследование. Прямой рентгенологический признак язвы -- "ниша"

на фоне стенки желудка в виде кратера, заполненного барием или "ниша рельефа" в

виде барие-вого пятна. К месту расположения "ниши" конвергируют складки

слизистой оболочки. При рентгенологическом исследовании выявляют различные

деформации желудка в результате рубцовых процессов: двуполостной желудок (так

называемые песочные часы), "улиткообразная деформация" вследствие массивного

рубцевания язвы малой кривизны в продольном и поперечном направлениях, аскадный

желудок при своеобразном направлении рубцевания язвы задней стенки желудка.

Решающее значение в диагностике хронической язвы желудка имеет эндоскопическое

исследование с биопсией, диетологическое исследование биоптата дает точный

диагноз в 95%, цитологическое исследование в 70% случаев. Однако возможны

ложноотрицательные результаты (5--10%), когда поражение злокачественное, а данные

гистологического исследования биоптата его не выявляют. Вот почему больные с

хроническими язвами желудка нуждаются в систематическом диспансерном наблюдении

с рентгенологическим и эндоскопическим исследованием желудка с обязательной

гастро-биопсией.

Обострения заболевания при язве желудка обычно не имеют сезонной приуроченности,

периоды ремиссий короткие.

Лечение: стойкое излечение язв желудка консервативными мероприятиями наблюдается

довольно редко. Рецидив заболевания и различные осложнения возникают у 75--80%

больных.

Хирургическое лечение показано больным: а) с доброкачествен-ной язвой, которая

не рубцуется, несмотря на проведение комплекс-ного консервативного лечения в

течение 8 нед; б) пожилого возра-ста с пониженной секреторной функцией желудка,

особенно при наличии рецидивов и осложнений в анамнезе; в) с хронической

рецидивирующей язвой в антральном отделе желудка; г) при подозрении на

малигнизацию язвы.

Выбор метода операции определяется особенностями этой локализации язвы

(атрофические изменения слизистой оболочки, нормальная или даже сниженная

продукция соляной кислоты, возможность ракового превращения). Дистальная

резекция полови-ны желудка с удалением антрального отдела и иссечением язвы с

гастродуоденоанастомозом по Бильрот-I является наиболее распространенным методом

лечения.

Если хирург не имеет абсолютной уверенности в доброкачест-венной природе язвы

при тщательно проведенной ревизии во время операции, показана резекция 3/4

желудка с одновременным удале-нием соответствующих участков сальника и

регионарных лимфати-ческих узлов.

Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее часто

сначала появляется язвенная болезнь две-надцатиперстной кишки и через несколько

лет -- язвенная болезнь желудка (у 93% больных). Уровень кислотопродукции

высокий.

патогенетическом и клиническом отношении сочетанные язвы аналогичны

дуоденальной. При язве двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом, язва в

желудке развивается у 6--18% больных. При сочетанных язвах выявлена гипертрофия

фундальных желез, атрофия и энтеролизация пилорических желез. Это является

причиной высокой кислотопродукции и снижения кислотонейтрализующей функции

антрально-пилорического отдела.

Патогенез: теория антрального стаза. Сначала возникает язвенная болезнь

двенадцатиперетной кишки, язва при рубцева-нии вызывает сужение

двенадцатиперстной кишки. В связи с этим эвакуация из желудка нарушается.

Длительный стаз пищи в антральном отделе, усиление его перистальтики

способствуют выделению гастрина и усилению секреции соляной кислоты. Буфер-ные

свойства пищи истощаются и содержимое желудка становится кислым. Происходит

повреждение слизистой оболочки кислотно-пептическим фактором и изъязвление.

В развитии язвы в желудке при наличии язвы в двенадцати-перстной кишке принимает

участие рефлюкс. дуоденального содер-жимого в желудок. Нарушение моторики

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав