АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Ободочная кишка включает в себя слепую кишку, восходящую поперечную нисходящую и сигмовидную. Длина ободочной кишки 1--2 м, диаметр 4--6 см. Продольные мышцы кишки концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент (свободной, брыжеечной и сальниковой), ширина каждой из которых составляет около 1 см. Циркулярные мышцы имеют неодинаковую толщину вслед ствие чего кишка имеет выпячивания, чередующиеся с сужениями (гаустрация кишки). Вдоль свободной и сальниковой мышечных лент располагаются жировые привески.

Восходящая кишка расположена мезоперитонеально, но иногда покрыта брюши ной со

всех сторон (интраперитонеальное расположение) имея в таком случае короткую

брыжейку Восходящая кишка в правом подреберье, образуя печеночный изгиб,

переходит в поперечную длиной 50--60 см, покрыта со всех сторон брюшиной, имеет

длинную брыжейку. Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником.

Поперечная кишка в левом подреберье образует селезеночный изгиб, переходя в

нисходящую кишку, которая обычно расположена мезоперито неально, но иногда --

интраперитонеально, имея в таком случае короткую брыжейку. Нисходящая кишка

переходит в сигмовидную кишку, располагающуюся интрапе ритонеально на брыжейке.

Кровоснабжение правой половины толстой кишки осуществляют сосуды отходящие от

верхней брыжеечной артерии подвздошно ободочная (a ileocolica), правая ободочная

артерия (a colica dextra) и средняя ободочная артерия (a colica media).

Левая половина толстой кишки (нисходящая и сигмовидная кишка) снабжается кровью

из нижней брыжеечной артерии. Левая ободочная артерия (а colica sinistra)

анастомозирует с ветвью средней ободочной артерии образуя при этом дугу Риолана.

2--3 сигмовидные артерии (аа sigmoideae) кровоснабжают сигмовидную кишку.

Отток крови осуществляется по одноименным с артериями венам в верхнюю и нижнюю

брыжеечные вены, которые участвуют в формировании воротной вены (v porta).

Отток лимфы от ободочной кишки осуществляется через лимфатические сосуды и узлы,

расположенные по ходу артерий, питающих кишку, в лимфатические узлы, лежащие по

ходу верхней и нижней брыжеечных артерий. Ободочную кишку иннервируют ветви

чревного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. В формировании указанных

нервных сплетений принимают участие симпатические и парасим патические нервы.

Функции ободочной кишки моторная, всасывательная, выделительная. В толстой кишке

происходит всасывание воды (до 95%), электролитов, некоторых газообразных

веществ Благодаря жизнедеятельности кишечной микрофлоры толстая кишка участвует

в обмене витаминов группы В и витамина К.

АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Аномалии положения ободочной кишки (дистопии) возникают в результате нарушений

эмбриогенеза, вследствие чего возможно расположение всей кишки в левой или

правой половине брюшной полости, возможно расположение слепой кишки под печенью.

Уве-личение длины кишки может захватывать все ее отделы (долихоколия) или

ограничиваться какими-то ее участками (долихосигма) В таком случае нарушается

моторно-эвакуаторная функция кишки и наступают запоры, метеоризм, боли. в

животе. Стенозы и атрезии могут быть одиночными и множественными. Они

проявляются симптомами кишечной непроходимости вскоре после рождения ребенка и

требуют выполнения хирургического вмешательства.

Очень редко встречается удвоение участка или всей ободочной кишки.

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА

Заболевание представляет собой резкое расширение ободочной кишки,

сопровождающееся нарушением ее эвакуаторной функции. Проявляется запором и

вздутием живота. Болезнь Гиршпрунга является врожденным заболеванием (отмечается

в соотношении 1-5000 родившихся детей). Чаще проявляется у детей и подростков,

реже -- у взрослых.

Заболевание связано с нарушением развития вегетативной нервной системы толстой

кишки, с недоразвитием (гипоганглиоз) или полным отсутствием (аганглиоз)

ганглионарных клеток меж-мышечного (ауэрбахова) и подслизистого (мейсснерова)

нервных сплетений. Аганглионарная зона чаще всего (80--90%) локализу-ется в

прямой кишке (у взрослых), на большем или меньшем по протяженности участке

сигмовидной кишки или на другом участке ободочной (у детей) Участок кишки,

лишенный ганглиев, постоян-но спастически сокращен, не перистальтирует В

результате за-труднения прохождения кишечного содержимого через этот участок

выше расположенные отделы кишки, имеющие нормальную иннер-вацию,

гипертрофируются и расширяются При гистологическом исследовании расширенных

отделов толстой кишки находят гипер-трофию мышечных волокон одновременно со

склерозом их и заме-щением соединительной тканью. Это приводит к резкому

утолщению стенки кишки.

Нарушение пассажа кишечного содержимого лежит в основе клинических проявлений

болезни Гиршпрунга, основными симптома-ми которой являются запоры, вздутие

живота, боли в животе. Запоры носят упорный характер и появляются с момента

рождения ребенка или в раннем детском возрасте. Длительность запоров от

нескольких дней до нескольких месяцев. Для предупреждения запоров больные

прибегают к слабительным препаратам и клизмам. Наряду с запором постоянным

симптомом болезни Гиршпрунга является вздутие живота, достигающее иногда такой

степени, что оно затрудняет дыхание больного. Характерно, что вздутие остается

даже после очищения кишечника с помощью клизмы. Вследствие запора и вздутия

живота появляются боли по всему животу, исчезающие после опорожнения кишечника.

В результате длительной задержки стула у больных появляется слабость, тошнота,

рвота, ухудшается аппетит. Иногда запор сменяется поносом (парадоксальный

понос), длящимся несколько дней и приводящим к изнурению больного, а иногда и к

коллаптоидному состоянию

Диагностика, наряду с анамнестическими данными (стой-кие запоры с детства) и

жалобами больных важное значение имеет осмотр, при котором выявляется увеличение

живота вследствиe постоянного метеоризма. В раздутых газами петлях кишок

пальпаторно определяются плотные каловые массы. При ректаль-ном исследовании

определяют повышение тонуса сфинктера, ампула пуста. При ректороманоскопии

выявляют спазм прямой кишки продвижение ректоскопа происходит с трудом, после

чего он как бы проваливается в расширенную часть кишки. Эта часть кишки всегда

заполнена каловыми массами. Ирригография позволяет выявить зоны сужении,

локализацию и протяженность расширен-ных зон толстой кишки, диаметр которых

обычно составляет 10 - 15 см. При изучении пассажа бариевой взвеси по

желудочно-кишечному тракту наблюдается длительный (в течение нескольких суток)

застой ее в расширенных отделах толстой кишки.

Трансанальная биопсия прямой кишки нередко позволяет вери-фицировать диагноз.

Применяют ее у взрослых больных. При гисто-логическом исследовании биоптата --

аганглиоз, повышение анти-холинэстеразной активности парасимпатических ганглиев.

Биопсия особенно ценна при определении уровня резекции пораженного отдела кишки.

При медленном развитии процесса больные довольно долго могут компенсировать его,

добиваясь опорожнения кишечника с помощью очистительных клизм, и лишь при

декомпенсации, возни-кающей уже в зрелом возрасте, возникают показания к

хирурги-ческому лечению. Осложнения: кишечная непроходимость, перфора-ция

кишечника, кровотечение, энтероколит.

Лечение: хирургическое, заключается в удалении аганглионарной зоны и

декомпенсированных расширенных отделов толстой кишки с последующим

восстановлением проходимости кишечника. Консервативное лечение рассматривают

лишь как подготовитель-ный этап к операции, оно заключается в мерах,

направленных на опорожнение кишечника. Развитие кишечной непроходимости,

ко-торую не удается разрешить путем проведения консервативных мероприятий,

служит показанием к наложению колостомы на проксимальные отделы толстой кишки.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Это заболевание представляет собой хронический воспалитель-ный процесс с

развитием язвенно-некротических изменений в сли-зистой оболочке прямой и

ободочной кишки. Встречается относи-тельно часто (1,2 на 100000 населения).

Этиология изучена недостаточно. Поиски специфического микроба или вируса,

ответственного за возникновение заболевания, успехом не увенчались. В связи с

этим инфекционная теория этио-логии неспецифического язвенного колита не

подтверждается Аллергия играет важную роль в развитии процесса. Исключение из

питания пищевых аллергенов (молоко, яйца) приводит к улучше-нию в клиническом

течении заболевания. Определенное значение имеют также нарушения иммунных

процессов, развитие аутоиммуноагрессии. В сыворотке крови больных

неспецифическим язвенным колитом можно обнаружить специфические антитела к

слизистой оболочке толстой кишки. Имеются доказательства семейной

предрас-положенности к неспецифическому язвенному колиту

Патогенез: на основании данных об этиологии процесса можно предполагать, что

заболевание связано с сенсибилизацией организма (пищевые аллергены,

интеркуррентные инфекции, ки-шечная микрофлора), с развитием аутоиммунной

реакции. Сли-зистая оболочка толстой кишки продуцирует антиген, образуются

антитела. Начинается реакция антиген -- антитело, приводящая к развитию колита,

изъязвлений. Далее присоединяется вторичная инфекция (кишечная микрофлора),

поражение нервного аппарата кишки, алиментарная недостаточность.

Патологическая анатомия: при неспецифическом язвенном колите стенка кишки

отечна, гиперемирована, легко рвется На слизистой оболочке имеется множество

эрозий и язв неправиль-ной формы. На дне язв иногда видны аррозированные сосуды,

являющиеся источником кровотечения. Проникая на большую глу-бину, язвы могут

вызвать перфорацию кишки Поверхность сли-зистой оболочки покрыта гнойным

налетом. Иногда процесс проте-кает настолько тяжело, что отторгается вся

слизистая оболочка.

При гистологическом исследовании обнаруживают атрофию слизистой оболочки,

лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя с образованием микроабсцессов в

криптах, при их слиянии возникает изъязвление слизистой оболочки с последующим

разви-тием рубцового фиброза и псевдополипоза.

Неспецифический язвенный колит может распространяться на всю ободочную и прямую

кишку (тотальное поражение), но может захватывать изолированно отдельные участки

кишки (сегментарное поражение).

Клиника зависит от формы неспецифического язвенного колита и наличия или

отсутствия осложнений.

При острой (молниеносной) форме (у 10% больных) неспеци-фического язвенного

колита отмечаются понос (до 40 раз в сутки) с выделением крови и слизи, иногда --

гноя, сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела

Состояние больного тяжелое. Снижается артериальное давление, нарастает

тахикардия Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. В крови

выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня

гемоглобина, гематокрита, коли-чества эритроцитов В результате поноса,

сопровождающегося потерей больших количеств жидкости, быстро наступают

значи-тельная потеря массы тела, нарушения водно электролитного обме-на и

кислотно-щелочного состояния, авитаминоз.

При ректороманоскопии видна отечность и кровоточивость слизистой оболочки

толстой кишки, в просвете кишки -- слизь, гной, кровь.

Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается развитием

тяжелых осложнений -- массивного кро-вотечения, перфорации толстой кишки,

токсической дилатации кишки. Смерть больного может наступить в первые дни

заболева-ния (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Острая форма

заболевания встречается нечасто, но летальность при ней достигает 20%.

У подавляющего большинства больных имеется хроническая рецидивирующая форма

неспецифического язвенного колита (у 50%), характеризующаяся сменой периодов

обострении и ремиссий, причем периоды ремиссий могут достигать нескольких лет.

Обострение заболевания провоцирует эмоциональный стресс, переутомление,

погрешность в диете, применение антибиотиков слабительных и др. В периоды

обострения заболевания клиническая картина напоминает таковую при острой форме

процесса. Затем все проявления болезни стихают, исчезает понос, уменьшает-ся

количество крови, гноя и слизи в испражнениях, постепенно патологические

выделения прекращаются. Наступает ремиссия за-болевания, во время которой

никаких жалоб больные, как правило, не предъявляют, но стул обычно остается

неоформленным.

Иногда неспецифический язвенный колит, начавшись остро или исподволь, без

ремиссий, медленно, постепенно, но неуклонно прогрессирует. Это -- хроническая

непрерывная форма неспецифи-ческого язвенного колита, встречающаяся у 35--40%

больных.

Для любой формы неспецифического язвенного колита характер-но наличие анемии.

При осмотре больного обращает на себя внима-ние увеличение печени (жировая

дистрофия вследствие токсемии). Тяжелое течение процесса сопровождается

гипоальбуминемией, повышением уровня бета- и гамма-глобулинов. Большие потери

жидкости и электролитов вследствие поноса приводят к нарушени-ям гидроионного

баланса в организме (в частности, к обезвожи-ванию и гипокалиемии). Нарушается

витаминный обмен.

Деструкция стенки толстой кишки приводит к развитию грозных осложнений -- к

кровотечению (у 5--6%), перфорации (у 3--4%), токсической дилатации кишки (у 2--6%

от всех больных неспеци-фическим язвенным колитом и у 10--20% больных с острым

тече-нием заболевания), стенозу, малигнизации (в 7--10 раз чаще, чем в обычной

популяции людей).

Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной

операции. Перфорация кишки ведет к развитию перитонита. Перфорации нередко

предшествует токси-ческая дилатация толстой кишки, при которой кишка резко

вздува-ется, нарушается ее моторно-эвакуаторная функция. У больных появляется

общая слабость, интоксикация, высокая лихорадка, лейкоцитоз, задержка отхождения

стула и газов. Летальность при этом составляет около 20%.

Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена дистрофиег мышечных волокон,

повреждением нервного аппарата кишки, элек тролитными нарушениями. Токсическая

дилатация может вести к перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки, к

сепсису.

Неспецифический язвенный колит является предраковым заболе-ванием. Рак возникает

у 5--10%, а после 10--20 лет от начала болезни у 40% больных.

Диагностика: основана на оценке данных анамнеза, жалоб больного, результатов

ректороманоскопии, ирригографии, колоноскопии.

Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией (бактериологические и

серологические исследования), проктитом, болезнью Крона.

Лечение: консервативная терапия неспецифического язвен-ного колита включает

диету с преобладанием белков, ограничением количества углеводов, исключением

молока, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен,

супрастин); витамины (А, Е, С, К, группы В); бактериостатические препараты

(этазол, фталазол, сульгин, энтеросептол). Хорошие результаты дает лечение

салазопиридазином, который обладает антимикроб-ным и десенсибилизирующим

действием. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и при острой форме

заболевания целесооб-разно использование стероидных гормонов (преднизолон,

дексаме-тазон). Хирургическое лечение показано при развитии осложнений,

угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфора-ция кишки,

токсическая дилатация). Показания к хирургическому лечению возникают также при

непрерывном или рецидивирующем течении заболевания, не купирующемся

консервативными меропри-ятиями, при развитии рака.

При токсической дилатации толстой кишки выполняют илео-или колостомию. В

остальных ситуациях прибегают к резекции пораженного отдела кишки, колэктомии

или колопроктэктомии, завершающейся наложением илеостомы.

Болезнь Крона. Патологический процесс при болезни Крона наиболее часто

локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, это заболевание

рассмотрено в разделе "Заболевания тонкой кишки".

ДИВЕРТИКУЛЫ И ДИВЕРТИКУЛЕЗ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушения гистогенеза в период

эмбрионального развития. Приобретенные дивертикулы возникают в результате

выпячивания слизистой обо-лочки через дефекты в мышечной оболочке (ложный

дивертикул). Мышечный слой толстой кишки наиболее слабо выражен между

продольными мышечный лентами, поэтому именно здесь чаще всего образуются

дивертикулы. Они чаще локализуются в местах вхож-дения в стенку кишки

кровеносных сосудов. Причинами, способ-ствующими возникновению дивертикулов,

являются воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку, и повышение

внутри просветного давления (при запорах).

Заболевание чаще поражает людей в возрасте старше 40 лет причем с возрастом это

заболевание встречается чаще.

Дивертикулы представляют собой выпячивание стенки кишки имеющей шейку длиной 3--5

мм и тело диаметром 0,5--1,5 см Наиболее часто дивертикулы располагаются в

сигмовидной кишке и левой половине ободочной кишки (у 68%).

По мере увеличения дивертикула происходит истончение его стенки, атрофия

слизистой оболочки. Застаивающийся в диверти куле кал вызывает образование

эрозий, язв, развитие воспалительного процесса (дивертикулит).

Клинические проявления дивертикулеза отсутствуют. С развитием воспалительного

процесса (дивертикулит) появля ются боли внизу живота, неустойчивый стул (смена

запоров поно сом), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота

Выраженное воспаление сопровождается субфебрильной температу рой тела, довольно

интенсивными болями в животе, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения

вызывает резкую боль отмечают умеренное напряжение мышц.

Клиническая картина весьма сходна с таковой при остром аппендиците, но все

симптомы выявляются слева. На фоне дивертикулита может произойти перфорация

дивертикула в свобод ную брюшную полость (у 2--27%) с развитием перитонита. При

перфорации в забрюшинную клетчатку развивается ее флегмона. При перфорации в

клетчатку, расположенную между листками брыжейки кишки, развивается

параколический абсцесс.

Другим осложнением дивертикулита является формирована абсцессов в замкнутой

полости дивертикула. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве

абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, в подпаявшийся полый орган --

внутренний свищ.

Длительно существующий дивертикулит ведет к возникновению спаечного процесса,

следствием которого нередко является развитие кишечной непроходимости.

Кровотечение возникает у 3--5% больных дивертикулом толстой кишки. Механизм этого

осложнения заключается в аррозии артериального ствола, расположенного у шейки

дивертикула. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и

манифести руется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение,

бледность, тахикардия и др.), так и примесью более или менее измененной крови в

кале (в зависимости от локализации дивертикула). В этих условиях ирригоскопия

является как диагностическим, так и лечебным мероприятием, так как возможно

тампонирование барием полости дивертикула с кровоточащим сосудом. Хирургическому

лечению подлежат до 30% больных с кровотечением Перед операцией необходимо точно

знать локализацию источника кровотечения, для чего используют колоноскопию.

Оперативное лечение заключается в ушивании кровоточащего сос\да и инва гинации

дивертикула в просвет кишки (если это удается техниче ски) или резекции участка

кишки. Смертность при экстренны^ операциях достигает 20%.

Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах

рентгенологического и колоноскопического исследований. При дивертикулите

выполнение рентгенологического и эндоскопического исследований опасно в связи с

возможностью перфорации дивертикула.

Лечение: консервативное (диета, спазмолитики, антибиоти-ки, сульфаниламидные

препараты, теплые клизмы с растворами антисептиков). Показания к хирургическому

лечению возникают при перфорации дивертикула, развитии кишечной непроходимости,

внутренних свищей, массивном кровотечении, выраженном диверти-кулите с частыми

обострениями, при безуспешности медикамен-тозного лечения. При дивертикулите

толстой кишки удаляют пора-женный участок кишки (гемиколэктомия, резекция

сигмовидной кишки), целесообразно сочетание этих операций с миотомией ободочной

кишки, что ведет к снижению внутрипросветного давления.

ПОЛИПЫ И ПОЛИПОЗ ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исхо-дящим из эпителия,

однако они склонны к малигнизации. Среди всех проктологических больных полипы

обнаруживают у 10--12%, а среди лиц, которым при профилактическом осмотре

выполняют ректороманоскопию, -- у 2--4%. Мужчины заболевают в 2--3 раза чаще

женщин.

Полипы могут быть одиночными и множественными. Обычно их размеры 0,5--2 см, но

изредка они достигают 3--5 см и более. Полипы имеют ножку, свисая в просвет

кишки, реже расположены на широком основании. Выделяют ювенильные,

гиперпластические, железистые (аденоматозные), железисто-ворсинчатые полипы,

ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз толстой кишки (истин-ный и вторичный).

Ювенильные полипы наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая

оболочка прямой кишки. Макроскопи-чески полипы имеют вид "виноградной грозди",

имеющей ножку, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с

окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Микроскопи-чески выявляют

характерные железисто-кистозные образования с преобладанием стромы над

железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.

Гиперпластические полипы -- мелкие (2--4 мм) образования, чаще имеют конусовидную

форму. В гиперпластических полипах сохраняется нормальное строение слизистой

оболочки кишки с правильным строением и ориентацией желез при значительном

увеличении их числа, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой

оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.

Аденоматозные полипы (железистые) наблюдаются наиболее часто. Аденоматозный

полип имеет вид опухоли округлой формы на ножке или без нее, с гладкой

поверхностью. Представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки,

построен из разнооб-разных по форме желез, нередко кистозно расширенных,

выстлан-ных цилиндрическим эпителием. Эти полипы часто малигнизируются, при этом

чем больше размеры полипа, тем чаще выявляют малигнизацию. При размерах полипа

более 2 см частота малигнизации достигает 50%.

Ворсинчатый полип (аденопапиллома) покрыт тонкими нежными ворсинками. Частота

малигнизации достигает 30--35%.

Одиночные полипы иногда протекают бессимптомно или являют-ся причиной жалоб

больных на выделение крови и слизи из прямой кишки, боли в животе, запор, понос,

кишечный дискомфорт. Эти симптомы не являются патогномоничными для полипов,

поэтому для выявления их необходимо применение пальцевого исследования прямой

кишки, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригографии. Биопсия полипов необходима

для определения гистологической структуры полипов, наличия или отсутствия

малигнизации.

Железисто-ворсинчатые полипы имеют дольчатое строение, поверхность их

бархатистая, покрыта множеством ворсин.

Ворсинчатая опухоль представляет собой дольчатое новообра-зование с бархатистой

поверхностью, розовато-красного цвета, выступающее в просвет кишки,

расположенное на широком осно-вании (узловая форма). Одной из разновидностей

ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой

опухолевого узла нет. В таком случае распространение процесса идет по

поверхности слизистой оболочки, занимая иногда довольно большую площадь по всей

окружности кишки и проявляясь вор-синчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями.

Размеры ворсинчатых опухолей от 1,5 до 5 см. Склонность к малигнизации

ворсинчатых опухолей очень большая (до 90%). Среди всех новообразований толстой

кишки они составляют около 5%. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в

прямой и сигмовидной кишке.

Проявляются ворсинчатые опухоли толстой кишки выделением слизи при дефекации,

причем количество слизи может быть зна-чительным и достигать 1--1,5 л, что

приводит к водно-электро-литным расстройствам. Вследствие легкой ранимости

ворсин опу-холи кровотечение возникает почти у всех больных. К другим симптомам

заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

Диффузный полипоз толстой кишки бывает истинным (семей-ным) и вторичным (как

результат других поражений толстой кишки, например колита). Частота малигнизации

при диффузном полипозе достигает 70--100%, следовательно, он является обли-гатным

предраком.

Диффузный истинный полипоз передается по наследству, пора-жая несколько членов

семьи, отсюда одно из его названий -- семейный. Заболевание обычно выявляют у

детей и людей моло-дого возраста. Частота малигнизации приближается к 100%

Сочетание диффузного полипоза толстой кишки с доброка-чественными опухолями

мягких тканей и костей называют синд-ром Гарднера. Сочетание полипоза

желудочно-кишечного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек,

вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца -- Джигерса. В детском

возрасте протекает бессимптомно.

При диффузном полипозе толстой кишки характерны боли в животе без четкой

локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.

Диагностика: наряду с клиническими симптомами и анемнестическими данными

важное значение имеют ректо- и колоноскопия, ирригография.

Выбор метода лечения полипов и диффузного полипоза толстой кишки должен быть

индивидуализирован. Одиночные полипы уда-ляют путем электрокоагуляции через

ректо- или колоноскоп. Элект-рокоагуляция допустима и при ворсинчатых опухолях с

хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикаль-ную операцию, объем

которой определяется локализацией опухоли (право- или левосторонняя

гемиколэктомия, резекция сигмовидной кишки). При клеточной атипии верхушки

полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией

является клиновидное иссечение стенки кишки в зоне полипа.

При диффузном семейном полипозе толстой кишки выполняют субтотальную колэктомию

с наложением илеоректального или илеосигмоидного анастомоза. При локализации

множественных по-липов на ограниченном участке производят резекцию пораженно-го

отдела кишки.

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки занимает одно из первых мест в струк-туре онкологических

заболеваний. Среди злокачественных опухолей органов пищеварения рак ободочной

кишки в СССР занимает третье место. Поражает обычно людей в возрасте от 50 до 70

лет, одинаково часто как мужчин, так и женщин.

В возникновении рака ободочной кишки большая роль при-надлежит предраковым

заболеваниям, к которым относят полипы и полипоз толстой кишки, ворсинчатые

опухоли, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Развитие рака толстой

кишки может быть связано с характером пищи (малое количество клет-чатки).

Патологическая анатомия: наиболее часто рак развивается в сигмовидной (у 50%) и

слепой (у 15%) кишке, реже -- в ос-тальных отделах (восходящая кишка у 12%,

печеночный изгиб у 8%, поперечная кишка у 5%, селезеночный изгиб у 5%,

нисхо-дящая кишка у 5%).

Рак ободочной кишки возникает в слизистой оболочке, за-тем переходит на все слои

кишечной стенки и выходит за ее пре-делы, прорастая в окружающие органы и ткани.

Распространение опухоли по протяжению кишечной стенки незначительное.

Рас-пространение опухоли за пределы видимых границ ее по длин-нику кишки даже

при эндофитном росте не превышает 4--5 см составляя чаще всего 1--2 см.

Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой поло-вине ободочной кишки,

растут в ее просвет, бывают узловыми полипообразными и ворсинчато-папиллярными.

Эндофитные опухоли чаще встречаются в левой половине ободочной кишки. Они бывают

блюдцеобразными и диффузно-инфильтративными, в пос-леднем случае нередко

циркулярно охватывают кишку и сужи-вают ее просвет.

Большинство злокачественных опухолей ободочной кишки имеет строение

аденокарциномы (примерно у 90%), реже -- перстневидноклеточного (слизистого),

плоскоклеточного (ороговевающего и неороговевающего) или недифференцированного

рака.

Специфической особенностью рака ободочной кишки является довольно длительное

местное распространение опухоли (включая прорастание в окружающие органы и

ткани) при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. Метастазы в

регио-нарные лимфатические узлы могут появиться довольно поздно.

Метастазирование опухоли происходит лимфогенным (у 30%), гематогенным (у 50%) и

имплантационным (у 20%) путем. Мета-стазы чаще всего возникают в печени, реже --

в легких, костях, поджелудочной железе.

Выделяют четыре стадии рака ободочной кишки.

I стадия -- небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой

оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.

II стадия: а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности

кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические

узлы; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в

ближайшие лимфатические узлы.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее

стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы; б)

опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио-нарные

лимфатические узлы.

IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными

метастазами в регионарные лимфа-тические узлы или любая опухоль при наличии

отдаленных метастазов.

В настоящее время широкое распространение получила классификация TNM,

разработанная комитетом Международного противоракового союза. Распространенность

поражения кишки устанавливают на основании клинического и инструментальных

способов исследования.

Т -- первичная опухоль

Т0 -- клинически первичная опухоль не выявляется, но выявляются ее метастазы

Т1 _ опухоль занимает менее полуокружности стенки кишки и поражает слизистый и

подслизистый слои, нс прорастая в мышечный.

Т2 -- опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает и мышечный слой,

может наблюдаться частичная кишечная непроходимость

ТЗ -- опухоль поражает все слои стенки кишки, инфильтрирует окружающую

клетчатку, суживает кишку, выражены явления кишечной непроходимости.

Т4 -то же, что ТЗ, но с полным или почти полным стенозом кишки и (или)

прорастанием опухоли в окружающие органы.

N -- лимфатические узлы

NX -- до операции. Наличие метастазов не известно

NX -- после операции (на основании гистологическою исследования препарата) при

отсутствии метастазов

NX+ -- после операции при наличии метастазов в лимфатические узлы

М отдаленные метастазы

МО -- метастазов нет

Ml, 2, 3, 4-- метастазы есть, их количество

В 1967 г. было предложено ввести в классификацию признак Р, обозначающий глубину

прорастания опухоли в стенку кишки, что определяют при гистологическом

исследовании препарата.

Р1 опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку

Р2 -- опухоль инфильтрирует подслизистый и мышечный слои стенки кишки

Р3 -- опухоль прорастает весь мышечный слои без поражения серозной оболочки

Р4 -- опухоль прорастает все слои стенки кишки и выходит за ее пределы

Клиническая картина: зависит от локализации опу-холи, типа ее роста, размеров,

наличия осложнений. Она включает болевые ощущения, кишечный дискомфорт, кишечные

расстройства, патологические выделения, нарушения общего состояния больных и

иногда наличие пальпируемой опухоли.

Боли в животе отмечают у 80--90% больных. Особенно часто боли возникают при

локализации опухоли в правой половине обо-дочной кишки. Боли связаны с

воспалением в зоне распадающейся опухоли и переходом воспалительного процесса на

брюшину. Боли могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии

кишечной непроходимости становятся очень интенсивными, схваткообразными.

Кишечный дискомфорт проявляется потерей аппетита, отрыж-кой, тошнотой, чувством

тяжести в эпигастральной области. Кишеч-ные расстройства вызваны воспалительными

изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они

прояв-ляются запорами, поносами, чередованием запоров и поноса, Урчанием в

животе, вздутием живота. При резком сужении просве-та кишки развивается

обтурационная непроходимость -- частичная или полная.

Патологические выделения: примесь крови, гноя, слизи в кале отмечается у 40--50%

больных. Кровь в кале появляется в резуль-тате распада опухоли, а слизь и гной

вследствие воспаления в зоне распада и сопутствующего колита.

Нарушение общего состояния больных связано с интоксикацией организма,

проявляется чувством недомогания, повышенной утом-ляемостью, слабостью,

похуданием, лихорадкой и анемией. Нару-шение общего состояния больных особенно

выражено при раке правой половины ободочной кишки.

У некоторых больных единственным клиническим выражением заболевания является

наличие пальпируемой опухоли (чаще при опухолях правой половины ободочной

кишки).

Осложнения: кишечная непроходимость, воспаление в окружаю-щих опухоль тканях и

перфорация опухоли, кишечные кровотече-ния, свищи между ободочной кишкой и

соседними органами.

Кишечная непроходимость чаще является следствием обтурации просвета кишки

опухолью. Она возникает у 10--15% больных. Изредка кишечная непроходимость может

быть вызвана инвагинацией кишки при экзофитно растущей опухоли, заворотом петли

кишки, пораженной опухолью.

Непроходимость более типична для локализации опухоли в ле-вой половине ободочной

кишки или в сигмовидной кишке. При этой локализации кишечная непроходимость

возникает в 2--3 раза чаще, чем при опухоли правой половины ободочной кишки.

Пред-вестниками развития острой кишечной непроходимости являются запоры,

сменяющиеся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие

живота.

Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8--10% больных, причем у

3--4% больных возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является

следствием про никновения патогенных микробов из просвета кишки через ее стенки

в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки

опухолью. Наиболее часто воспали тельные инфильтраты, флегмоны и абсцессы

возникают в клетчато при опухолях слепой, восходящей, реже -- сигмовидной кишки

Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опу холью развивается у 1--2%

больных. Является частой причиной смерти больных раком ободочной кишки. К

перфорации приводт изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует

перфорации появление кишечной непроходимости, приводящее к повышению давления в

просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость

ведет к развитию разлитого перито нита, а в клетчатку позади кишки (на участках,

не покрытых брюшиной) -- к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки.

К редким осложнениям рака ободочной кишки относят про растание опухоли в полые

органы с развитием свищей (толстотой кокишечных, толстокишечно-желудочных,

толстокишечно-пузырных). Кишечное кровотечение бывает, как правило, незначитель

ным, проявляясь примесью крови в кале

Клинические формы рака зависят от локализации опухоли, ее размеров, формы роста,

наличия или отсутствия осложнений Выделяют шесть форм клинического течения рака

ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспепсическую,

обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическую).

Токсико-анемическая форма рака проявляется слабостью, по-вышенной утомляемостью,

субфебрильной температурой тела, бледностью кожных покровов вследствие анемии.

Прогрессирующая анемия является преобладающим проявлением развивающегося

патологического процесса. Больных иногда длительное время обсле-дуют с целью

выявления причины анемии и лишь возникновение кишечных расстройств наводит врача

на мысль о возможности наличия у больного раковой опухоли ободочной кишки.

Энтероколитическая форма заболевания характеризуется выра-женными кишечными

расстройствами: вздутием живота, урчанием в животе, чувством распирания,

запорами, поносами. Возникают тупые ноющие боли в животе. В кале обычно есть

примесь крови и слизи. По клинической картине Энтероколитическая форма рака

ободочной кишки сходна с таковой при колите, энтерите, дизенте-рии, что нередко

является причиной диагностических ошибок.

Диспепсическая форма рака проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой,

рвотой, чувством тяжести и вздутием в эпигастральной области, болями в верхней

половине живота. Все эти симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях

органов брюшной полости и не являются строго специфичными для рака ободочной

кишки.

Ведущий симптом обтурационной формы рака -- кишечная непроходимость. При этом

возникают приступообразные боли в животе, урчание в животе, вздутие, чувство

распирания, неотхождение кала и газов. Вначале эти симптомы самостоятельно

прохо-дят, эпизодически повторяясь, что характерно для частичной ки-шечной

непроходимости. С прогрессированием обтурации просвета кишки развивается острая

кишечная непроходимость, при которой необходимо экстренное хирургическое

вмешательство.

Псевдовоспалительная форма заболевания характеризуется болями в животе и

повышением температуры тела. Кишечные расстройства выражены слабо. В анализе

крови выявляют лейко-цитоз, повышение скорости оседания эритроцитов.

При опухолевидной форме рака опухоль в животе обнаружи-вает или сам больной, или

врач при исследовании больного. При этом других проявлений опухоли ободочной

кишки у больного нет или они выражены очень слабо.

Нередко у больных клинические проявления заболевания соот-ветствуют нескольким

формам рака ободочной кишки. Однако для рака правой половины ободочной кишки

более характерны токсико-анемическая, Энтероколитическая, псевдовоспалительная и

опухолевая формы, а для рака левой половины -- обтурационная.

Диагностика: основывается на тщательной оценке анамне-стических данных, жалоб

больного, результатах физикальных и социальных методов исследования.

Следует придавать большое значение диспепсическим явлениям, жалобам на тупые

боли в животе, кишечным расстройствам и всегда выяснять их причины. При

осмотре больного нередко обра-щает на себя внимание бледность кожных пок-ровов,

похудание. Паль-пацию живота нужно проводить целенаправ-ленно в различных

по-ложениях тела больно-го (стоя, лежа на спине, на правом и левом бо-ку)

Пальпация живота позволяет определить у 60% больных наличие опухоли, ее размеры,

болезненность, подвижность.

При перкуссии живота устанавливают наличие или отсутствие свободной жидкости в

брюшной полости (асцита), увеличение печени, т.е. определяют в известной мере

операбельность больного.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет установить наличие метастазов в

клетчатку малого таза исключить наличие вто рой опухоли (в прямой кишке). При

ректороманоскопии можно выявить опухоли сигмовиднои кишки и взять материал для

цитологического и гистологического исследования.

Рентгенологическое исследование должно включать ирригоскопию (графию) толстой

кишки, выполненную путем контрастирования кишки бариевой взвесью, а также

двойное контрастирование, при котором в кишку вводят воздух после опорожнения ее

от барие-вой взвеси. Рентгенологическое исследование позволяет выявить

локализацию опухоли, ее размеры, наличие изъязвления опухоли, степень сужения

просвета кишки.

Ценный метод исследования представляет собой колоноскопия, при которой возможно

не только выявление опухоли, расположен-ной на любом участке толстой кишки, но и

взятие биопсии для морфологической верификации диагноза.

Рентгенологическое и колоноскопическое исследование допол-няют друг друга и

позволяют получить наиболее полную информа-цию о заболевании.

Дополнительными методами исследования, направленными на выявление метастазов,

являются сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография.

Лечение: хирургическое. Рентгено- и химиотерапия при раке ободочной кишки

малоэффективны.

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в

предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2--3 дня до

операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по

30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение

антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры

применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для

подготовки ки-шечника используют метод промывания кишки. Для этого больному

вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4--6 л изотонического

раствора хлорида натрия за 2--3 ч. После завершения промывания кишечника больной

принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол

оказы-вает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока-лизации опухоли,

наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного.

При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют

радикальные операции -- удаление поражен-ных отделов кишки вместе с брыжейкой и

регионарным лимфати-ческим аппаратом.

При раке правой половины ободочной кишки выполняют право-стороннюю

гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под-вздошной кишки протяженностью

15--20 см, слепую, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки),

завершая опера-цию наложением илеотрансверзоанастомоза. При раке бедней трети

поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки,

завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец. При раке левой половины

обо-дочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (уда-ляют часть

поперечной ободочной кишки, нисходящую кишку и часть сигмовидной кишки) с

наложением трансверзосигмоанастомоза. При наличии неудалимой опухоли или

отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на

предупреждение кишечной непроходимости (илеотрансверзоанастомоз,

трансверзосигмоанастомоз и др.), противоестествен-ный задний проход.

Летальность при радикальных операциях, выполненных по поводу рака ободочной

кишки, составляет 6--8%. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии заболевания и

степени дифференцировки клеток опухоли и среди радикально оперированных

сос-тавляет в среднем 50%. Если опухоль не выходит за пределы подслизистого

слоя, то 5-летняя выживаемость приближается к 100%. При экзофитном росте опухоли

прогноз несколько лучше, чем при эндофитном. Важнейшим фактором прогноза

является наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. При

наличии таких метастазов 5-летняя выживаемость сос-тавляет 40%, а при их

отсутствии -- 80%.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1258 | Нарушение авторских прав