АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАФРАГМА

Диафрагма -- сухожильно-мышечное образование, разделяющее грудную и брюшную

полости. Мышечная часть диафрагмы начинается по окружнос-ти нижней апертуры

грудной клетки от грудины, внутренней поверхности хрящей VII--XII ребер и

поясничных позвонков (грудинный, реберный и поясничный отделы диафрагмы).

Мышечные пучки идут кверху и радиально и заканчиваются сухо-жильным центром,

образуя справа и слева куполообразные выпуклости. Между грудинным и реберным

отделом имеется грудинореберное пространство (треуголь-ник Морганьи, Ларрея),

заполненное клетчаткой. Поясничный и реберный отделы разделены

пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Пояснич-ный отдел

диафрагмы состоит с каждой стороны из трех ножек: наружной (лате-ральной),

промежуточной и внутренней (медиальной). Сухожильные края обеих внутренних

(медиальных) ножек диафрагмы образуют на уровне I поясничного позвонка левее от

срединной линии дугу, ограничивающую отверстие для аорты и грудного

лимфатического протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано в большинстве

случаев за счет правой внутренней (медиальной) ножки диафрагмы, левая ножка

участвует в его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное

отверстие диафрагмы проходят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели

поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, чревные нер-вы,

непарная и полунепарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в

сухожильном центре диафрагмы.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и перикардом, снизу --

внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат

поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой

почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому --

селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой

имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы располо-жен выше

(четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы

зависит от конституции, возраста, наличия различных патологических процессов в

грудной и брюшной полостях.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диафрагмальные артерии,

отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии,

отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам, по непарной и

полу-непарной венам, а также по венам пищевода.

Лимфатические сосуды диафрагмы образуют несколько сетей: подплевральную,

плевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную. По лимфати-ческим

сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов

и нервов, проходящих через диафрагму, воспалительный процесс может

распространиться из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфа-тические

сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикардиальные и задние

медиастинальные узлы, снизу -- через парааортальные и околопищеводные. Иннервацию

диафрагмы осуществляют диафрагмальные и межреберные нервы.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статистическая функция

диафрагмы состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и

нормальных взаимоотношений между их органами. Она зависит от то-нуса диафрагмы.

Динамическая функция диафрагмы обусловлена воздействием движущейся при дыхании

диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы

осуществляют вентиляцию легких, облегчают поступление ве-нозной крови в правое

предсердие, способствуют отооку венозной крови от печени, селе-зенки и органов

брюшной полости, движению газов в желудочно-кишечном тракте, акту дефекации,

лимфообращению.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При перкуссии можно определить уровень расположения диаф-рагмы, заподозрить

перемещение органов брюшной полости в груд-ную.

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики

повреждений и заболеваний диафрагмы. Вершина пра-вого купола диафрагмы спереди

располагается на уровне V ребра, левого -- на одно ребро ниже. При спокойном

дыхании экскурсия диафрагмы равна 1--2 см, при форсированном достигает 6 см.

Вы-сокое расположение обеиx куполов диафрагмы отмечают при бере-менности,

асците, перитоните, паралитической кишечной непрохо-димости. Высокое стояние

одного из куполов диафрагмы бывает при парезах, параличах, релаксации диафрагмы,

опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах

передней брюшной стенки, висцероптозе, зстенической конституции.

Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе)

бывает при параличах и ее релаксации.

Для изучения характера движений диафрагмы и ее функцио-нального состояния

используют специальные рентгенологические методы исследования:

рентгенокимографию, томографию.

О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом

исследовании пищевода, желудка, кишечника, при наложении искусственного

пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиастинума.

Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного

объема легких, изменениями ЭКТ.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при автодорож-ных травмах, падении с

высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях

обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще

распо-лагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную

часть диафрагмы. В 90--95% случаев происходит разрыв левого купола диафрагмы.

Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов

брюшной по-лости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрица-тельного

внутригрудного давления наступает перемещение в плев-ральную полость желудка,

тонкой или толстой кишки, сальника, селезенки, части печени. Перемещение органов

может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя какой-либо

проме-жуток времени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных

торакоабдоминальных ранениях. Они в большинст-ве случаев сочетаются с

повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиника и диагностика, в остром периоде преобла-дают симптомы сопутствующей

травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная

недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей).

Имеют диагности-ческое значение симптомы сдавления легкого и смещения органов

средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевраль-ную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при наличии над груд-ной клеткой тимпанита

при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, при развитии симптомов кишечной

непроходимости, воз-никновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота.

Рент-генологическое исследование является основным методом диагнос-тики

повреждений диафрагмы. Его начинают с обзорной рентгено-скопии и рентгенографии

органов грудной и брюшной полости, за-тем при необходимости в отдаленные сроки

проводят рентгеноконт-

растное исследование желудка, тонкой и толстой кишки. При по-вреждениях правого

купола диафрагмы о положении печени судят по данным рентгенологического,

ультразвукового исследований и сканирования.

Лечение: при разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция,

заключающаяся в ушивании дефекта отдельны-ми швами из нерассасывающего шовного

материала после низведе-ния брюшных органов. В зависимости от превалирования

симптомов сопутствующих повреждений органов брюшной или грудной полости операцию

начинают с лапаро- или торакотомии.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальная грыжа -- перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры-жевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево-го мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие-тальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

"Повреждения диафрагмы") и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф-рагмы, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен-ных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы-шении внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея -- Морганьи--ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про-странство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо-развитой

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель-ную группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен-ности анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

"Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы").

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж-ней полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра-женности симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе-ма, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели-чением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль-канье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при-нятой

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп-ровождающемся

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга-на может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана-мнезе травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж-ности грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен-сивность в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч-ника, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен-ную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре-деляют отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще-ние селезенки или печени дает затемнение в

соответствующем отде-

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф-рагмы и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима-тозный), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер-стия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг-мальной грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до-ступ -- верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом -- восьмом меж-реберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф-рагмы ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо-ванием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора-кальный. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер-жимое грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав-ший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме-нениях -- резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно-го отверстия диафрагмы.

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен-ный мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу-дочные), при

которых происходит заворот желудка в грудную по-лость. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси-рованной. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см -- II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна-чение в развитии приобретенных скользящих грыж

пищеводного

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка-ни, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь-зящих грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел "Недостаточность кардии").

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи-щеводного отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру-диной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар-дии. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, "шнурования ботинка"), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом -- кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе-вания.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод-ного отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло-жении больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли-зистой оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас-ширен и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел "Пищевод",

"Спе-циальные методы исследования").

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые. Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор-ганов. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто-мов желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю-даются резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд-ной клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд-ную клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод-ного отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко-торое направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз-никновение

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5--6 раз в день последний прием пищи за 3--4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль-шое количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки-вающие, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел "Пищевод").

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур-гическое лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра-ев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище-вода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос-тью кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы -- истончение диафрагмы и смещение ее вместе с прилежащими к

ней органами брюшной полости в груд-ную. Линия прикрепления диафрагмы остается

на обычном месте.

Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц

диафрагмы) и приобретенной (чаще в ре-зультате повреждения диафрагмального

нерва).

Релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную

клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), и частично(ограниченной) при

истончении какого-либо его отдела (чаще переднемедиального справа).

При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и

смещение средостения противоположную сторону, может возникнуть поперечный и

продольный заворот же-лудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на

одном уровне), заворот селезеночного изгиба толстой кишки.

Клиника и диагностика: ограниченная правосторон-няя релаксация протекает

бессимптомно. При левосторонней ре-лаксации симптомы те же, что и при

диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно.

Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в

соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов

средостения. Рентгенологическое исследование является основным методом,

подтверждающим диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над

переме-щенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную

правостороннюю релаксацию дифференцируют с опу-холями и кистами легкого,

перикарда, печени.

Лечение: при наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое

лечение. Операция заключается в низведе-нии перемещенных брюшных органов в

нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или

пластичес-ком ее укреплении сеткой из поливинилалкоголя (айвалон), кож-ным,

мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом (аутопластика).

ЖИВОТ

Границы живота. Наружной верхней границей живота являются. спереди мечевидный

отросток, края реберных дуг, сзади края XII ребер, XII грудной позвонок.

Наружная нижняя граница живота проходит по линиям, проведенным от симфиза

лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям

подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Полость живота брюшная

полость--ограничена спереди, с боков и сзади брюш-ными стенками, вверху --

диафрагмой, внизу переходит в полость малого таза. Изнутри брюшная полость

выстлана внутрибрюшнрй фасцией.

Брюшную полость подразделяют на брюшинную полость, ограниченную брюши-ной, и

забрюшинное пространство. В брюшной полости выделяют два этажа:

верхний и нижний. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной

кишки.

Стенки живота делят на два отдела: переднебоковой и задний, или поясничную

область Границами между ними являются правая и левая задние подмышечные линии.

При диагностике заболеваний органов брюшной полости врач для выявления

локализации патологического процесса должен мысленно представлять себе

прост-ранственные соотношения органов друг с другом и проекции их на брюшную

стенку.

В клинической практике используют деление переднебоковой стенки живота на

области, образованные в результате проведения условных двух горизонтальных и

двух вертикальных линий. Верхней горизонтальной линией соединяют наиболее низкие

точки Х ребер; нижнюю горизонтальную линию проводят через наивысшие точки

гребней подвздошных костеи. Таким образом выделяются три об-ласти:

верхняя--надчревная (regio epigastrium), средняя -- чревная (regio meso-gastnum) и

нижняя--подчревная (regio hypogastrium).

Линии, проведенные вдоль наружных краев прямых мышц живота, делят каж-дую из

этих областей еще на три области.

Проекции органов на переднебоковую стенку живота. В собственно надчревную

область проецируются- желудок, малый сальник, часть двенадцати-перстной кишки и

поджелудочной железы, левая доля печени и часть правой доли печени, желчный

пу-зырь, аорта, чревная артерия с отходящими от нее артериями, воротная вена,

нижняя полая вена.

На правою подреберную об-ласть проецируются: правая доля печени, желчный пузырь,

часть двенадцатиперстной кишки, пече-ночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел

правой почки.

На левую подреберную область проецируются: часть желудка, селезенка, хвост

поджелудочной железы, селезеночный изгиб ободочной кишки, верхний отдел левой

поч-ки.

На пупочную область проеци-руются: петли тонкой кишки, боль той сальник,

поперечная ободочная кишка, аорта, верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями,

нижняя по-лая вена На верхний отдел этой области проецируются: поджелу дочная

железа и большая кривизна желудка (особенно при его напол нении)

На правую боковую область проецируются: восходящая ободоч-ная кишка, часть

петель тонкой кишки, правая почка с мочеточником.

На левую боковую область проецируются: нисходящая ободочная кишка, часть петель

тонкой кишки, левая почка с мочеточником.

В надлонную область проецируются, петли тонкой кишки, мочевой пузырь, матка.

Hа правую подвздошно-паховую область проецируются: слепая кишка с черве-образным

отростком, конечный отдел подвздошной кишки, правый мочеточник, пра-вые придатки

матки, правые подвздошные сосуды.

На левую подвздошно-паховую область проецируются: сигмовидная кишка, левый

мочеточник, левые придатки матки, левые подвздошные сосуды.

Проекции органов брюшной полости на стенки живота зависят от телосложения и

меняются с возрастом больного.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из основных симптомов заболеваний органов брюшной полости является боль в

животе. Выявление вида и происхождения боли дает важные указания на определенные

заболевания. Необходимо выяснить: начало боли (внезапное, постепенное), развитие

боли во времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию, изменение

интенсивности и характера боли), сопровождающие боль симптомы (диспепсические,

дизурические явления, повышение температуры тела, изменения частоты пульса и

арте-риального давления)

По происхождению различают боли висцеральные, соматические и

висцеросоматические. Болевое раз-дражение возникает при возбуждении

болевых рецепторов или при воздей- ствии на чувствительные нервные

волокна на пути от рецепторов к зрительному бугру. Причинами боли являются

патологические изменения тканей (воспаление, ишемия, меха-ническая травма,

изменение кислот-но-щелочного состояния и осмолярности) В механизме боли

участвуют гистамин, серотонин, плазмокинин.

Висцеральная боль исходит из органов брюшной полости,

иннервируемых ветвями вегетативной нерв-ной системы. Вызывают висцеральную боль

растяжение, вздутие, спазм органов желудочнокишечного тракта, мочевой

системы, растяжение оболочек паренхиматоз-ных органов (печень, селезенка).

Болевое раздражение, достигая под- корковых центров, воспринимается больным в

виде боли диффузной, симметричной вокруг средней линии живота. Боль,

локализующуюся в надчревной области, вызывают болезни желудка,

двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, печени поджелудочной

железы. Боль в мезогастральной области вызывают заболевания тонкой кишки

червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей кишки и правой половины

поперечной ободочной кишки. Боль в подчревной области возникаетпри заболеваниях

левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей и сигмовидной

кишки. Исключение составляет почечная колика, при которой больной локализует

боль с правой или левой стороны тела.

Выясняя характер висцеральной боли, можно судить о пораженных слоях стенки

органа.

Жжение наблюдается при воспалительных изменениях или де-фектах слизистой

оболочки, оно обусловлено реакцией окружаю-щих тканей на действие раздражителя.

Чувство давления, перепол-нения, вздутия, доходящее до тупой боли, возникает при

растяже-нии глубоких слоев стенки органа.

Висцеральная боль может иметь характер приступов, проявляющихся коликой

(кишечной, печеночной, почечной). Схваткообразная боль, колика, вызвана

усиленным сокращением гладкой мускулатуры полого органа, стре.мящимся преодолеть

препятствие для опорожнения его содержимого.

При острых приступах боли больной беспокоен, меняет положение, ищет позу, при

которой боль стала бы менее интенсивной. При пальпации болезненность неясно

локализована, выражена не-значительно. Во время приступа живот напряжен, между

приступа ми боли живот мягкий. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, бледностью,

потливостью.

Соматическая боль возникает при раздражении чувствитель-ных волокон межреберных

нервов (иннервирующих париетальную брюшину, брыжейки, малый сальник) и при

раздра жении диафрагмального нерва, иннервирующего диафрагмальную брюшину.

Соматическую боль вызывают- 1) воспалительная или опухолевая инфильтрация

брюшины, натяжение, перекручивание брюшины, трение измененных воспалительным

процессом поверх-ностей, 2) раздражение брюшины желудочным, кишечным,

панкре-атическим соком, желчью, кровью, мочой, бактериальными токси-нами, 3)

повреждения межреберных нервов вне брюшины (гемато-ма, инфильтрат, опухоль), 4)

воспаление нервных корешков

Локализация соматической боли соответствует месту раздраже-ния париетальной

брюшины Боль четко локализована в той части тела, которая иннервируется тем же

сегментом спинного мозга, которому принадлежит данный межреберный или

диафрагмальный нерв Четкая локализация соматической боли связана с тем, что

меж-реберные нервы имеют поля проекции в коре головного мозга. Соматическая боль

бывает режущей и жгучей, носит постоянный характер. Иррадиация боли возникает

тогда, когда раздражение захватывает окончания межреберных нервов в париетальной

брю шине или в брыжейках Знание типичных направлений иррадиа-ции боли, которая

ощущается иногда далеко от места раздраже-ния, облегчает распознавание

пораженного органа. Рефлекторное напряжение мышц наступает в результате

раздра-жения окончания межреберных нервов в париетальной брюшине и брыжейках

кишечника. Больной избегает движения, так как сме-на положения усиливает боль.

При пальпации определяется зона болезненности, напряжение мышц брюшной стенки,

иннервируемых соответствующими межреберными нервами. Сотрясение брюшной стенки

вызывает болезненность.

Переход висцеральной боли в соматическую является тревожным признаком,

указывающим на переход воспалительного процесса с одного из внутренних органов

на париетальную брюшину.

Примером перехода висцеральной боли в соматическую явля-ется течение острого

аппендицита. В начале заболевания, когда воспаление ограничивается самим

червеобразным отростком, боль-ной чувствует разлитую тупую боль вокруг пупка, в

это время нет напряжения мышц брюшной стенки. При переходе воспаления на

брыжейку червеобразного отростка и париетальную брюшину боль локализуется в

правой подвздошной области, становится острой, появляются напряжение мышц и

болезненность при пальпации в правой подвздошной области.

При расспросе больного о боли в животе рекомендуется ставить вопросы и получать

на них ответы в такой последовательности: что? где? когда? почему?

Вопросом "что беспокоит?" выясняют характер боли, по которо-му можно судить о

пораженных слоях стенки органа. Вопросом "где локализуется боль?" врач

определяет, какая боль у больного:

при нечеткой локализации -- боль висцеральная, точная локализа-ция возможна

только при соматической боли. Когда возникает боль? Этот вопрос уточняет,

является ли боль периодической, эпи-зодической, постоянной. Вопросом "почему

возникает боль?" выяв-ляют факторы, провоцирующие боль. Такими факторами могут

быть, например, эмоциональное напряжение (при язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки), определенная пища (при хроническом холецистите),

горизонтальное или согнутое кпереди положение те-ла (при грыже пищеводного

отверстия диафрагмы).

Физикальное исследование начинают с общего осмотра, при этом по страдальческому

выражению лица больного можно пред-положить, что больной испытывает боль.

Бледное лицо с заострен-ными чертами, впалыми щеками и глазами вызывает

подозрение на заболевание с вовлечением в воспалительный процесс брюшины

(лицо Гиппократа). При осмотре глаз можно выявить желтуху, анемию. Сухость

кожных покровов бывает выражена при заболе-ваниях, сопровождающихся нарушениями

водно-электролитного баланса.

Осмотр живота. В вертикальном положении больного нормаль-ную конфигурацию живота

характеризует умеренное западение подложечной области и некоторое выпячивание

нижней половины живота. В положении лежа на спине у нетучного больного уровень

передней стенки живота находится ниже уровня груди. Равномер-ное выпячивание

живота наблюдают при ожирении, парезе кишеч-ника, скоплении жидкости в брюшной

полости (асцит). Неравно-мерное выпячивание брюшной стенки может быть при грыжах

жи-вота, при непроходимости кишечника, при инфильтратах, абсцес-сах брюшной

стенки и локализующихся в брюшной полости, при опухолях, исходящих из брюшной

стенки и органов брюшной по-лости. Изменение конфигурации брюшной стенки

наблюдают при чрезмерном усилении перистальтики желудка и кишечника. Втяну-тым

живот бывает у истощенных больных, при резком напряжении мышц брюшной стенки

(симптом мышечной защиты -- висцеромоторный рефлекс при раздражении брюшины). При

наличии после-операционных рубцов должны быть отмечены их локализация, размеры,

дефекты в брюшной стенке в области рубцов (послеопе-рационные грыжи).

В пупочной области лучистое расположение расширенных извитых подкожных вен

("голова медузы") наблюдают при затруд-нении оттока крови по воротной вене. В

нижнебоковых отделах живота появление расширенных венозных анастомозов между

бед-ренной и нижней надчревной веной свидетельствует о затруднении оттока крови

по системе нижней полой вены.

Наблюдают смещение брюшной стенки во время акта дыхания. Отсутствие смещения

какой-либо области или всей брюшной стенки во время дыхания бывает при

напряжении мышц в результате висцеромоторного рефлекса, возникающего вследствие

раздражения брюшины. Проверяют активное надувание живота (симптом Роза-нова).

Больному предлагают надуть живот, а затем втянуть его. При острых воспалительных

процессах в брюшной полости боль-ные не могут надуть живот из-за резкого

усиления болей. При вос-палительных процессах, локализующихся внебрюшинно

(плевро-пневмония, диафрагмальный плеврит), сопровождающихся иногда болями в

области живота и напряжением мышц брюшной стенки, надувание и втягивание живота

возможно. Симптом Розанова при-обретает значение для отличия острых

воспалительных процессов брюшной полости от внебрюшинных процессов.

Диагностическое значение имеет возникновение при кашле боли и ее локализация.

Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров

патологических образований в животе (ин-фильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий

перкуторный звук дают:

скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости

(пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной

тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит,

экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота

в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом

боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии

свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении

больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и

среднеключичным линиям.

Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонталь-ной вогнутой верхней

границей -- признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с

горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней -- признак скопления

жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над

лоном образует выпуклую кверху линию -- это признак, ука-зывающий на переполнение

содержимым мочевого пузыря, на уве-личение матки, наличие кисты яичника.

Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну

сторону живота врач кладет ладонь, на проти-воположной стороне согнутыми

пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости

определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо

исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или

медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком

приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости.

В локализации патологического процесса позволяет ориентиро-ваться зона

перкуторной болезненности (признак местного раздра-жения брюшины). Постукивание

полусогнутыми пальцами или ребром кисти по правой реберной дуге может вызвать

болезнен-ность в правом подреберье (симптом Ортнера-Грекова) при вос-палении

желчного пузыря, желчных протоков, печени.

Пальпацию живота производят в различных положениях боль-ного. При исследовании

больного в горизонтальном положении необходимо для расслабления мышц брюшной

стенки попросить больного согнуть ноги в коленных суставах и слегка развести их

в стороны. Исследование производят так, чтобы болезненное место было исследовано

в последнюю очередь. Ориентировочную поверхностную пальпацию производят для

того, чтобы выявить напряжение мышц брюшной стенки и локализацию болезненности.

Исследование выполняют, производя легкое надавливание рукой на брюшную стенку. О

напряжении мышц судят по выраженности сопротивления, которое ощущает

пальпирующая рука при прикос-новении к животу. Следует сравнивать тонус

одноименных мышц правой и левой сторон брюшной стенки на одинаковом уровне,

проводя исследование сначала менее болезненных областей. По степени выраженности

напряжения мышц различают: небольшую резистентность, выраженное напряжение,

доскообразное напряже-ние. Напряжение мышц бывает выражено на ограниченном

не-большом участке или имеет разлитой характер. Напряжение мышц -- проявление

висцеромоторного рефлекса в результате раз-дражения, исходящего из париетальной

брюшины, брыжеек орга-нов брюшной полости. Это важнейший симптом воспаления

брю-шины. Однако его можно наблюдать и при заболевании органов, расположенных

внебрюшинно (диафрагмальный плеврит, нижнедолевая плевропневмония, инфаркт

миокарда, почечная колика), при наличии в забрюшинном пространстве гематом,

гнойников, при ушибах нижних ребер, к которым прикреплены мышцы брюшной стенки.

Поверхностная пальпация при наличии раздражения брюшины выявляет наряду с

защитным напряжением мышц брюшной стенки наибольшую болезненность в зоне,

соответствующей локализации раздражения брюшины.

Перитонеальный генез болезненности можно доказать определением с-ма

Щеткина--Блюмберга. Этот симптом заключается в том, что при надавливании на

брюшную стенку возникающая болезненность вследствии растяжения брюшины в момент

внезапного отдергивания пальпирующей руки от брюшной стенки. Брюшина легче

может быть доступна пальпации в области пупка, при исследовании задней стенки

пахового канала, при ректальном исследовании. После поверхностной пальпации

выполняют глубокую пальпацию по методу Образцова--Стражеско. Пальпацию внутренних

органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями.

Аускультация живота позволяет обнаружить изменения кишечных шумов, наличие

артериального сосудистого шума. В норме кишечные шумы возникают через неравные

промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Неприрывность

кишечных шумов, приобретающих звонкий тон, характерна для механической кишечной

непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов

свидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудке

достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых

пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении

эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска

жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе

абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже

пупка и на 2 см слева от средней линии. Пальцевое исследование прямой кишки.

Определяют тонус сфинктера, содержимое кишки (кал, слизь, кровь), состояние

предстательной железы. При пальцевом исследовании прямой кишки могут быть

выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом

тазе, метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера), опухоли

сигмовидной кишки, опухоли матки и яичников. При острых заболеваниях органов

брюшной полости пальцевое исследование прямой кишки дает важную информацию.

Болезненность при надавливании на стенки прямой кишки указывает на

воспалительные изменения брюшины прямокишечно-маточного углубления (дугласова

карма-на) и органов малого таза. Выпячивание или нависание передней стенки

прямой кишки возникает при скоплении в полости малого таза воспалительного

экссудата при перитоните или крови при внутрибрюшинном кровотечении".

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Острый живот (причины, основные клинические признаки, диаг-ностические методы на

разных этапах исследования больного).

Термином "острый живот" обозначают клинический симптомокомплекс, развивающийся

при повреждениях и острых заболева-ниях органов брюшной полости, при которых

требуется или может потребоваться срочная хирургическая помощь.

Первое врачебное обследование больного часто производится вне стационара (на

дому или в поликлинике). Задачей первичной элементарной диагностики является

распознавание опасной ситуа-ции и необходимости срочного хирургического лечения.

При остром животе прогноз ухудшается с течением времени, поэтому врач обязан

быстро госпитализировать больного в профильное учрежде-ние, где в ближайшее

время больному должны быть проведены необходимые диагностические и лечебные

мероприятия. Даже при подозрении на острый живот надо больного срочно

госпитализи-ровать.

Причины острого живота следующие.

1. Повреждения органов брюшной полости.

2.Острые воспалительные заболевания органов брюшной по-лости, в том числе и

перитонит.

3. Перфорация полого органа.

4. Механическая кишечная непроходимость.

5.Острые нарушения мезентериального артериального и веноз-ного кровообращения,

ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной

непроходимостью.

6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость

брюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, вне-маточная беременность,

апоплексия дичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз

миоматозного узла матки или опухоли яичника.

Основные клинические признаки острого живота: боль в жи-воте, анемия, шок (схема

1).

В методы первичного исследования больного входит следующее.

Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, по-степенное),

локализация боли; диспепсические и дизурические явле-ния; температура;

перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах

живота

Осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу;

адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица,

сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота,

стул, кровь).

Температура: подкрыльцовая и ректальная.

Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.

Исследование живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускульта-ция, объем живота,

исследование через прямую кишку (болезнен-ность, нависание стенок).

Для определения показаний к срочной госпитализации достаточ-но установить,

имеется ли перитонит, воспаление или закупорка органа, кровотечение.

Не вводить наркотики, антибиотики!

Диагноз при направлении в стационар острый живот или при выявленной причине

острого живота указывают нозологическую форму заболевания. К направлению на

госпитализацию прилагают выписку из истории болезни (данные анамнеза и о

проведенном лечении).

При шоке необходимо во время транспортировки в специально оборудованной машине

проведение противошокового лечения.

В методы исследования больного в стационаре входит обще-клиническое

исследование: анамнез, данные физикального исследо вания по системам.

При исследовании сердечно-сосудистой системы наряду с пер-куссией и

аускультацией сердца, определением частоты пульса, артериального давления при

подозрении на инфаркт миокарда де-лают ЭКГ. При кровотечении, дегидратации для

определения де-фицита объема жидкостии, циркулирующей в сосудистом русле, можно

ориентироваться на шоковый индекс:

Шоковый индекс = Частота пульса / систолическое АД

В норме этот показатель составляет 0,5. Потери объема цирку-лирующей жидкости до

30% повышают шоковый индекс до 1, при том показатели частоты пульса и

систолического артериального давления около 100. При выраженной картине шока

пульc 120 в минуту и систолическое артериальное давление около 80 мм рт.ст.,

показатель шокового индекса повышается до 1,5 и свидетельствует о начале

опасности для жизни больного. Шоковый индекс, равный 2 (пульс 140 в минуту,

систолическое артериальное давление 70 мм рт ст.), соответствует уменьшению

объема циркулирующей жидкости на 70%.

У женщин при сборе гинекологического анамнеза надо обратить внимание на

перенесенные гинекологические заболевания, менстру-альный цикл, время последних

менструаций. Причиной появления боли в животе в. середине менструального цикла

может быть апо-плексия яичника. При задержке менструации есть основание

подо-зревать внематочную беременность.

Исследование через влагалище обязательно надо проводить при всех острых

заболеваниях органов брюшной полости Это не-обходимо для диагностики

гинекологических заболеваний, являю-щихся причиной острого живота, а также для

выявления распро-странения воспалительного процесса на брюшину малого таза.

При исследовании через влагалище можно выявить болезенность сводов влагалища,

болезненность и увеличение придатков матки и болезненное образование в маточной

трубе при трубной беременности. Нависание сводов влагалища бывает при скоплении

в полости малого таза крови или экссудата.

Лабораторные анализы: гемограмма, моча, энзимы печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование: рентгеноскопия грудной клет-ки, обзорная

рентгеноскопия живота (от диафрагмы до симфиза) для выявления подвижности

диафрагмы, скопления свободного газа под диафрагмой или в кишечнике, уровней

жидкости в кишечнике (при непроходимости); затемнения (экссудат); обзорная

рентгено-графия и урография для выявления камней в почках и мочеточ-никах;

рентгеноконтрастное исследование с дачей через рот водо-растворимого контраста

при подозрении на перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки; ирригоскопия

при подозрении на толстокишечную непроходимость.

Ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени,

селезенки для выявления воспаления или повреж-дения органов.

Лапароскопия для выявления воспаления или повреждения органа. Диагностический

перитонеаль-ный лаваж производят при подозрении на перфорацию полого орга-на,

внутрибрюшинное кровотечение, не выявляемые другими мето-дами. В брюшную полость

вводят катетер через небольшой разрез брюшной стенки по средней линии живота и

производят промыва-ние брюшной полости изотоническим раствором хлорида натрия. В

промывной жидкости примесь крови свидетельствует о внутри-брюшинном

кровотечении, а желудочно-кишечного содержимого -- о перфорации полого органа.

Дифференциальный диагноз: должны быть исклю-чены заболевания, имитирующие острый

живот, инфаркт миокарда, базальная плевропневмония, спонтанный пневмоторакс,

почечная колика, капилляротоксикоз Шенлейна--Геноха.

Предоперационная подготовка. Противошоковые мероприятия (коррекция нарушений

водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, при кровотечении

восполнение кровопотери). Введение антибиотиков при подтвержденном диагнозе

воспаления, перфорации органа, кишечной непроходимости.

Специальные методы исследования органов брюшной полости описаны в

соответствующих разделах.

ТРАВМЫ ЖИВОТА

Различают проникающие ранения брюшной полости и тупую травму живота. Любое

проникающее ранение живота может сопро-вождаться повреждением внутренних

органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к

внутрибрюшному крово-течению. Вот почему всякое проникающее ранение живота,

каким бы незначительным оно ни казалось, требует срочной лапаротомии.

При тупой травме живота также возможно повреждение внут-ренних органов с

развитием перитонита или кровотечения. Чаще других органов повреждается

селезенка, затем печень. Разрывы этих органов могут вести к массивному

внутрибрюшному крово-течению.

Тупая травма живота может вызвать разрыв брыжейки с крово-течением в брюшинную

полость или между листками брыжейки с развитием впоследствии некроза участка

кишки.

Возможно повреждение фиксированных органов брюшной поло-сти, которые

располагаются непосредственно у позвоночника (под-желудочная железа,

двенадцатиперстная кишка). При повреждении этих органов явления перитонита могут

развиваться спустя не-сколько дней после травмы.

К последствиям тупой травмы живота можно отнести разрывы крупных сосудов, отрыв

боковых ветвей, разрыв аневризмы аорты. Эти повреждения сопровождаются массивным

внутрибрюшным кро-вотечением и в ряде случаев могут закончиться смертью больного

от гиповолемического шока.

При травме нижнего отдела живота возможен разрыв моче-вого пузыря (при

наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря

истечение мочи в свободную рюшную полость быстро вызывает развитие разлитого

перитонита. небрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми

переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы

сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускання вплоть до острой

задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место

выступают расстройства мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые

затеки). Дополнительным методом диагностики является цистография.

Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже

внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить

первыми указания-ми для постановки диагноза Так, подкожные кровоизлияния в левом

подреберье, резкая боль в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют

предположить повреждение селезенки, боль в правом подреберье с иррадиацией в

правое надплечье за-ставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами

внутри-брюшного кровотечения служат напряженный, увеличенный в объе ме живот,

вначале местная болезненность при пальпации, а затем тупая постоянная боль и

развитие гиповолемического шока.

При повреждении полого органа явления перитонита развива-ются не сразу после

травмы. Для его развития требуется некоторое время, поэтому больной должен

находиться под наблюдением врача При подозрении на перитонит или кровотечение

после травмы живота необходимо проводить ректальное исследование, при котором

можно определить нависание передней стенки прямой кишки и резкую болезненность

при пальпации.

Из дополнительных методов исследования целесообразно ис-пользовать лапароскопию

и ультразвуковое сканирование органов брюшной полости.

При повреждении аорты или подвздошных артерий диагно-стическую ценность имеет

ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок.

Дополнительным методом диагностики является ангиографическое исследование.

ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Врожденные пупочные свищи развиваются в результате незаращения

желточно-кишечного протока (ductus omphalomesentericus) или мочевого протока

(urachus) При незаращении желточно-кишечного протока в области пупка образуется

свищ с кишечным или слизистым отделяемым Иногда через свищ выпадает слизи-стая

оболочка кишки.

Диагностика: затруднений не вызывает.

Лечение: хирургическое. Производят иссечение свища и ушивание дефекта в стенке

кишки. При нормальном развитии мо-чевой проток полностью облитерируется,

возвышение над ним брю-шины носит название срединной пупочной складки (plica

umbilicalis mediana) При незаращении мочевого протока отмечают подтекание мочи в

области пупка. Особенно это бывает заметно при крике или плаче ребенка. Лечение

незаращенного мочевого протока- свищ иссекают до мочевого пузыря, дефект в

котором зашивают.

Диагностические трудности возникают при частичном незара-щении

желточно-кишечного и мочевого протоков, тогда отделяю-щие слизь и гной свищи

принимают за незаживающий гранули рующий дефект на месте отторжения пуповины.

От врожденных свищей следует отличать приобретенные пупоч-ные свищи, когда при

перевязке пуповины в случае наличия грыжи пупочного канатика в лигатуру может

быть захвачена стенка выпавшей кишки.

Острые воспалительные процессы брюшной стенки. К первич-ным воспалительным

процессам можно отнести нагноение в под-кожной жировой клетчатке и флегмону в

области влагалища пря-мой мышцы живота Вторичные воспалительные процессы могут

быть следствием перехода воспалительного процесса на брюшную стенку при

туберкулезе или остеомиелите костей таза, при натеч-ных абсцессах грудной

клетки, паранефритах и др.

Лечение, антибиотики, тепло, при появлении признаков нагноения показано вскрытие

гнойника.

Крайне редко встречаются специфические воспалительные про цессы в брюшной стенке

(актиномикоз, туберкулез, сифилис).

Опухоли брюшной стенки бывают доброкачественные и злока-чественные. В

околопупочной области часто встречаются так назы-ваемые предбрюшинные липомы,

которые дают начало грыжам бе-лой линии живота. Описаны фибромы, нейрофибромы,

рабдомио-мы и десмоиды брюшной стенки Чтобы отличить опухоль, исхо-дящую из

тканей брюшной стенки, от опухоли, расположенной в брюшной полости, необходимо

провести пальпацию живота во вре-мя напряжения мышц брюшной стенки Для этого

больному пред-лагают приподняться из горизонтального положения, опираясь на

руки, согнутые в локтях. При напряжении мышц брюшной стенки опухоль,

расположенная внутрибрюшинно, не пальпируется, а опу-холь брюшной стенки

определяется более отчетливо.

Своеобразным опухолевидным образованием в области пупка может быть эндометриоз

Эта опухоль встречается только у жен-щин, характерным для нее является резкое

увеличение в размерах и кровоточивость в связи с менструальным циклом и

беремен-ностью.

Лечение- хирургическое -- доброкачественные опухоли брюшной стенки иссекают и

производят послойное зашивание раны Злокачественные опухоли брюшной стенки

большей частью бывают вторичными (метастазы рака желудка в область пупка,

метастазы меланомы и др.)

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1055 | Нарушение авторских прав