Периоперативное ведение пациентов с диабетом
Сочетание применения глюкозы и инсулина является наиболее удовлетворительным методом преодоления неблагоприятных метаболических последствий голодания и хирургического стресса у пациентов с диабетом.
Хотя удовлетворительный контроль уровня глюкозы в крови может быть достигнут при использовании схемы без глюкозы и инсулина, увеличение концентрации мочевины в крови, которое часто имеет место в послеоперационный период, указывает на повышенный распад белков, сопровождающийся липолизом и кетозом. Небольшие процедуры могут проводиться в начале операционного дня при отсрочке утренней дозы инсулина до тех пор, пока больной не получит поздний завтрак после пробуждения от анестезии. Инфузия низких доз инсулина (0,5 ЕД/ч через шприцевый насос) сама по себе эффективна при небольших операциях, но при обширных вмешательствах она неадекватна.
Субарахноидальная и экстрадуральная анестезия имеет определенные преимущества у пациентов с диабетом: исключение общей анестезии позволяет своевременно распознать гипогликемию, а раннее восстановление способности к пероральному приему пищи облегчает послеоперационное ведение пациента.
Таблица 20.8. Периоперативное ведение инсулинзависимого диабета
Перед операцией
Гликемический профиль; мочевина и электролиты; кетоновые тела в моче
Подбор инсулиновой терапии; для большинства пациентов-двукратное введение раст
воримого инсулина + изофан
Плохой контроль: замена t.i.d. растворимым инсулином и отсрочка операции
Эктренная операция: инфузия глюкоза/инсулин (см. ниже)
В день операции
Проверка уровня глюкозы натощак; повторить через 2 ч
Не назначать подкожное введение инсулина
Начать инфузию 10% глюкозы (500 мл) с 10 ЕД растворимого (Хумулин S) инсулина
и 10 ммоль КСl в 8 ч утра при 4-6-часовой продолжительности инфузий
Титрование инсулина в растворе по данным определения глюкозы крови
<4 ммоль/л: без инсулина
4-6 ммоль/л: 5 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
6-10 ммоль/л: инфузия, как указано выше
10-20 ммоль/л: 15 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
> 20 ммоль/л: 20 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
Коррекция дозировки калия в зависимости от плазменной концентрации К+
<3 ммоль/л: добавить 20 ммоль КС1
>5 ммоль/л: не применять КС1
После операции
Проверка глюкозы крови каждые 2-6 ч; ежедневная проверка мочевины и электролитов
Продолжить 4-6-часовые инфузии до тех пор, пока не восстановится пероральное питание
В случае задержки заменить пониженным объемом 20-50% глюкозы при проведении отдельной инфузии инсулина через шприцевой насос
При восстановлении перорального питания -t.i.d. растворимый инсулин п/к; ежедневная дозировка, как перед операцией
При стабилизации потребностей возобновить обычный режим
В табл. 20.7 и 20.8 (обе основаны на рекомендациях Alberti) приведены схемы точного ведения пациентов, получающих пероральные гипогликемические препараты или инсулиновую терапию при необходимости проведения небольшой или обширной операции. Небольшие вмешательства включают эндоскопические процедуры и операции на поверхности тела.
Добавление инсулина во флакон с раствором глюкозы для внутривенного введения является безопасной предосторожностью: ни один из компонентов не может быть случайно введен без другого; следовательно, устраняется опасность гипергликемии и, что более важно, гипогликемии. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и калорий без излишнего объема используется 10% глюкоза. Раствор глюкоза/инсулин должен вводиться через отдельную внутривенную канюлю, не используемую для других в/в жидкостей; для регулирования скорости инфузии предпочтительно применение инфузионного насоса.
Эта схема обеспечивает поступление 250 г глюкозы (1000 ккал) и в среднем 50 ЕД инсулина в течение 24 ч. Если пациент в норме имеет высокую потребность в инсулине или является слишком тучным, то может потребоваться дополнительный инсулин (например, в каждом флаконе на 5 ЕД больше, чем указано в табл. 20.8). Пациенты, обычно получающие пероральные гипогликемические препараты, могут быть более чувствительными и требуют меньше инсулина.
Переливание крови может увеличить потребность в инсулине, так как при этом повышается концентрация цитрата, стимулирующего глюконеогенез. Раствор лактата Рин-гера (раствор Хартманна) повышает плазменную концентрацию глюкозы по той же причине, поэтому его не следует применять.
Если при этом режиме трудно достигнуть контроля из-за послеоперационных осложнений, таких как сепсис или последствия стероидной терапии, глюкоза крови может контролироваться при проведении отдельной инсулиновой инфузии через шприцевой насос с регуляцией инфузионной скорости, определяемой по данным измерения глюкозы каждые 2 ч.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 701 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 |
|