АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Классификация. 1. Травматические повреждения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний;

1. Травматические повреждения головного мозга без внутричерепных кровоизлияний;

2. Внутричерепные кровоизлияния:

· эпидуральные

· субдуральные

· субарахноидальные

· внутримозговые (в том числе и внутримозжечковые)

· внутрижелудочковые

· множественные внутричерепные различной локализации.

Обоснование диагноза родовой черепно-мозговой травмы:

1. Доказательства ведущего механического повреждения черепа и его содержимого как основой причины неврологических расстройств;

2. Дифференциальная диагностика нормы и патологии у ребенка после окончания раннего неонатального периода.

Проявления травматического повреждения:

1. «следы» травмы на разных участках тела, а при головном предлежании - в области свода черепа и лица (кефалогематома; синяки, ссадины, раны на коже; кровоизлияния в склеры);

2. наличие переломов костей, прежде всего ключицы с одной или обеих сторон, конфигурация головы, переломы черепа во время родов.

Неврологические расстройства травматического и нетравматического (в основном гипоксического) генеза в остром периоде заболевания во многом идентичны. Однако и между ними при детальном обследовании, кроме уже указанных, имеются также некоторые различия. Прежде всего, это внутричерепная гипертензия, которая имеет место при всех случаях церебральных травматических родовых повреждении. При родовой черепно-мозговой травме часто выявляется очаговая симптоматика в виде асимметрии мышечного тонуса, спонтанной двигательной активности, сухожильно-надкостничных рефлексов и рефлексов периода новорожденности, а также черепной иннервации.

Оценка степени тяжести родовой черепно-мозговой травмы

1. Легкая степень тяжести 2Средняя степень тяжести 3Тяжелая степень тяжести

Легкая степень тяжести характеризуется умеренно выраженными неврологическими нарушениями и другими расстройствами. Сразу после рождения часто наблюдается короткая оглушенность, которая вскоре сменяется повышенной возбудимостью ЦНС с появлением мелкоразмашистого тремора конечностей, подбородка, горизонтального нистагма, рефлексов орального автоматизма. На этом фоне могут быть асимметрия мышечного тонуса и спонтанной двигательной активности, а также минимально выраженная неравномерность сухожильно-надкостничных рефлексов. Как и при энцефалопатии, резко снижена или отсутствует реакция сосредоточения, снижены основные рефлексы периода новорожденности. Практически во всех случаях выявляется гипертензионный синдром. Возможно снижение акта сосания, пронзительное вскрикивание, задержка редукции горизонтального нистагма. Подобное состояние можно рассматривать как некоторый аналог сотрясения головного мозга.

Средняя степень тяжести может протекать в нескольких вариантах.

Вариант первый: сопорозное состояние в течение нескольких суток после рождения сменяется вялостью и адинамией, наблюдаются выраженная гипотония, снижение сухожильно-надкостничных рефлексов и рефлексов периода новорожденности, спонтанные вздрагивания, косоглазие, анизокория, полиморфные судороги, выраженное нарушение сосания и глотания.

Вариант второй: кратковременная оглушенность быстро сменяется повышенной возбудимостью ЦНС с частым пронзительным криком, повышением мышечного тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног, нередко с некоторой асимметрией. Нарастает внутричерепная гипертензия, увеличивается частота судорожного синдрома.

Указанные состояния рассматриваются как аналог ушиба головного мозга.

Тяжелая степень тяжести характеризуется общей вялостью, адинамией, минимальной реакцией на внешние воздействия, в том числе на болевые раздражители, отсутствием сосания и глотания, выраженным снижением сухожильно-надкостничных рефлексов, минимальной спонтанной двигательной активностью. На этом фоне очаговые расстройства нивелируются, не вызываются некоторые основные рефлексы периода новорожденности (защитный. Бабкина, опоры и автоматической походки, Робинсона). Имеет место нарушение жизненно важных функции. В ряде случаев развивается прекоматозное или коматозное состояние. Подобная симптоматика в определенной мере соответствует сдавлению головного мозга, прежде всего стволовых структур.

Родовая черепно-мозговая травма без внутричерепных кровоизлияний

1. Внутричерепная гипертензия

2. Отсутствие или минимальная выраженность реакции сосредоточения

3. Кратковременная оглушенность после рождения, сменяющаяся повышенной возбудимостью

4. Травматические изменения других органов и систем

5. Кефалогематома

6. Минимальные мимические реакции, монотонный немодулированный голос

7. Возбуждение или угнетение ЦНС

8. Очаговые неврологические нарушения

9. Гипертензионный синдром

10. Судорожный синдром

11. Нарушение жизненно важных функций: дыхания, глотания, сосания

12. Коматозное состояние.

Родовая черепно-мозговая травма с внутричерепными кровоизлияниями.

Эпидуральные кровоизлияния возникают при повреждении костных пластин черепа, что, в частности, может иметь место при оперативном родоразрешении. Эпидуральные гематомы появляется между костной пластиной и твердой мозговой оболочкой (внутренняя кефалогематома) и часто сочетаются с обширными наружными кефалогематомами. Эпидуральные гематомы могут возникать при кровотечении из ветвей поврежденных менингеальных артерий, из синусов и вен. Артериальная гематома, достигая большого объема, отслаивает твердую мозговую оболочку от костей черепа. При этом происходит обрыв вен эпидурального пространства. В клинической картине характерна последовательность развития симптомов: после непродолжительного «светлого» промежутка (от 3 до 6 ч.) развиваются очаговые симптомы и синдром сдавления мозга, которые, с начало, характеризуются симптомами раздражения и выпадения на фоне нарастающего беспокойства через 6-12 ч после травмы, прогрессивным ухудшением состояния ребенка, вплоть до развития комы через 24-36 часов.

Очаговые симптомы поражения мозга обусловлены локализацией гематомы. Могут иметь место симптомы раздражения - фокальные судороги - и симптомы выпадения в виде моно- и гемипарезов или параличей на стороне, противоположной травматическому очагу. Наиболее опасным является синдром сдавления мозга, особенно стволовых отделов. Синдром компрессии вначале характеризуется появлением резкого беспокойства ребенка через 6-12 ч после травматизации и разрыва сосуда с нарастанием тяжести, вплоть до развития коматозного состояния через 24-36 часа, а иногда раньше. Как правило, выявляются стволовые симптомы: анизокария с расширением зрачка на стороне гематомы, нистагм, косоглазие, «плавающие» движения глазных яблок, снижение корнеальных и глоточного рефлексов, брадикардия, аритмия.

Эпидуральные кровоизлияния

1. Возможно бессимптомное течение

2. Травматические изменения других органов и систем

3. Кефалогематома

4. Внутричерепная гипертензия

5. Расширение зрачка на стороне кровоизлияния

6. Судороги

7. Повышенная возбудимость

Субдуральные кровоизлияния встречаются не только при тяжелых патологических родах (во время затяжных родов с преждевременным отхождением околоплодных вод, несоответствии размеров головы плода и таза роженицы, затруднениях выведения головы, при наложении щипцов, извлечении плода за тазовый конец), но и при быстро протекающем родовом акте. Непосредственной причиной может быть сдавление черепа со смещением его костей. Источником этих кровоизлияний служат вены, впадающие в верхний и сагиттальный и поперечный синусы, а также сосуды мозжечкового намета. Данные кровоизлияния чаще всего локализуются в области передних центральных извилин. Весьма часто одновременно имеется кровоизлияние в мягкую мозговуюоболочку и вещество мозга, вызывая те или иные локальные симптомы.

Субдуральные гематомы нередко являются причиной смерти. Весьма важно, что при своевременном нейрохирургическом вмешательстве жизнь новорожденного может быть сохранена. Основной причиной смерти при субдуральных кровоизлияниях являются не очаговые поражения мозга, а сдавление жизненно важных центров в продолговатом мозге (дыхательного, сосудодвигательного) и в подкорковых образованиях, приводящих к нарушению мозгового кровообращения, гипоксии мозга и рефлекторной остановке сердечной деятельности. Субдуральная гематома и отек прилегающих к ней тканей ведут к различным дислокациям мозга, смещению его желудочков, ликворных путей и повышению внутричерепного давления. Для субдуральных гематом характерна белая асфиксия (сосудистый шок), крупноразмашистый тремор, который может быть фокальным, гипертензионно-гидроцефальный синдром, судороги, горизонтальный нистагм, усиливающийся при поворотах головы, гомолатеральный мидриаз, изменение мышечного тонуса по гемитипу, асимметрия врожденных и сухожильных рефлексов.

При супратенториальной локализации - общее возбуждение, клонико-тонические фокальные судороги, аритмия дыхания и сердечной деятельности, нарушение сосания и глотания по псевдобульбарному типу, менингеальные симптомы. При парасагитальной локализации гематомы возможен нижний парапарез. Нисходящее распространение гематомы может вызвать гемипарез. В случае дислокации полушарий за счет нарастания гематомы и отека пирамидная симптоматика возможна на стороне гематомы. Реже наблюдается двустороннее распространение супратенториальной гематомы из сагиттального синуса, что при вовлечении в процесс паренхимы мозга с двух сторон при локализации в заднем отделе первой лобной извилины может вызвать псевдобульбарные нарушения глотания, сосания, слабость крика, недостаточную выраженность или отсутствие поискового, сосательного, ладонно-ротоголовного рефлекса и др. При супратенториальном кровоизлиянии на протяжении 2-3 дней, иногда через4-5 дней, может развиться компрессия стволовых отделов мозга.

При субтенториальной локализации в клинической картине с самого начала обращает внимание тяжесть состояния: резкая вялость, адинамия, перерастающая в сопор и кому, приступы вторичной асфиксии, тонические судороги, рвота, косоглазие, птоз, нарушение сосания и глотания по бульбарному типу, вегетативно-висцеральные изменения (нарушение терморегуляции, брадикардия и др.). С противоположной стороны наблюдаются изменения мышечного тонуса по гемитипу и асимметрия врожденных и сухожильных рефлексов. Выявление тех или иных симптомов зависит от уровня затекания крови, обширности гематомы. Решающими являются быстрота расстройств дыхания, вазомоторных нарушений, изменений терморегуляции.

В спинномозговой жидкости при субдуральных кровоизлияниях отмечается ксантохромия, белково-клеточная диссоциация. Трансиллюминация черепа выявляет множественное свечение, по мере рассасывания - яркое, широкое фокальное свечение (при супратенториальной). На ЭХО-ЭГ при супратенториальной локализации - смещение М-эхо, усиление ЭХО - пульсации. РЭГ - показывает асимметричное уменьшение кровенаполнения на стороне кровоизлияния. Большое диагностическое значение представляет пункция субдурального пространства в области предполагаемой гематомы.

Субдуральное кровоизлияние

1. Бессимптомное течение несколько дней или недель с последующим прогрессированием общемозговых и очаговых нарушений

2. Травматические изменения других органов и систем

3. Кефалогематома

4. Прогрессирующая внутричерепная гипертензия

5. Парциальные судороги

6. Гомолатеральный мидриаз

7. Изменение мышечного тонуса по гемитипу

8. Асимметрия врожденных и сухожильных рефлексов

9. Общее угнетение ЦНС, вплоть до комы

Субарахноидальное кровоизлияние особенно часто встречается у недоношенных детей (65%). У доношенных новорожденных субарахноидальное кровоизлияние наступает при длительных родах, осложненных преждевременным отхождением вод, длительным стоянием головы плода в родовых путях, сопровождающихся акушерскими вмешательствами, а также при гипоксическом воздействии. Кровоизлияния, как правило, бывают множественными и наступают в результате разрыва мелких менингеальных сосудов. Очаги субарахноидальных кровоизлияний чаще располагаются в теменно-височных областях больших полушарий мозга. У недоношенных детей наиболее частая локализация - полушария мозжечка.

Клиническая картина при субарахноидальном кровоизлиянии характеризуется синдромом общего возбуждения, генерализованными тонико-клоническими судорогами, вегетативно-висцеральными нарушениями (тахикардия, тахипное, нарушение сна, сосудистые пятна, частые срыгивания), повышением мышечного тонуса, иногда до опистотонуса, усилением врожденных и сухожильных рефлексов, выбуханием родничков, с-м Грефе, мидриазом, косоглазием (чаще сходящимся), горизонтальным нистагмом, менингеальных симптомов.

При субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии могут наблюдаться симптомы раздражения и повреждения вещества мозга в виде парезов и фокальных судорог (адверсивных, оперкулярных, джексоновских) с переходом в общие клонико-тонические припадки. Следует подчеркнуть, что в периоде новорожденности большинство локальных повреждений, в особенности сенсорных и других функций, определить невозможно.

При трансиллюминации черепа определяется яркое, расширенное свечение. На ЭХО-ЭГ - усиление ЭХО - пульсации, увеличение вентрикулярного индекса. На РЭГ - асимметричное повышение сосудистого тонуса. Окончательный диагноз субарахноидального кровоизлияния ставится на основании состава спинномозговой жидкости. Поэтому на следующей таблице мы приводим данные цитологического и биохимического исследования спинномозговой жидкости в норме и при субарахноидальном кровоизлиянии.

Спинномозговая жидкость у доношенного новорожденного ребенка при внутричерепном субарахноидальном кровоизлиянии

Субарахноидальное кровоизлияние

1. Общее возбуждение или адинамия

2. Травматические изменения других органов и систем

3. Кефалогематома

4.Судороги

5. Повышение мышечного тонуса

6. Усиление врожденных и сухожильно-надкостничных рефлексов

7. Менингеальные симптомы

8. Коматозное состояние

Внутримозговые (паренхиматозные) кровоизлияния. При этой локализации кровоизлияний гибель новорожденного наступает в 10-20% случаев. Этот вид кровоизлияний чаще встречается у недоношенных детей. Массивные внутримозговые кровоизлияния, обычно, наступают в результате разрыва синуса, большой вены Галена, терминальных вен кровеносных сосудов (передних и задних мозговых сосудов, рlexsus chorioideus). Церебральные артерии крупного и среднего калибра повреждаются реже.

При разрыве прямого или поперечного синуса возникает сильное кровотечение. Излившаяся кровь скапливается преимущественно в задней черепной ямке. Смерть наступает вскоре после рождения при явлениях нарастающей асфиксии. Разрыв большой вены Галена также ведет к обильному кровотечению, и накопление излившейся крови происходит между большими полушариями головного мозга и на основании. Кровь сдавливает ствол головного мозга и подкорковые образования, что ведет к немедленной смерти новорожденного. Не менее опасны для жизни ребенка кровоизлияния в результате разрыва мозжечкового намета. В клинической картине обращают внимание отсутствие внешних реакций новорожденного, безучастный взгляд, угнетение врожденных рефлексов, зрачки расширены (иногда на стороне кровоизлияния зрачок шире), отмечаются «плавающие» движения и незначительное расхождение глазных яблок. Наблюдается меняющийся горизонтальный и вертикальный нистагм, реже альтернирующие синдромы ствола мозга, нарушение сосания и глотания. Снижение мышечного тонуса, сухожильных и периостальных рефлексов. Появление тонических судорог, приступов вторичной асфиксии, нарастание брадикардии, угнетение рефлексов со слизистых и зрачковых рефлексов свидетельствует о нарастании отека с компрессией ствола мозга.

При паренхиматозных кровоизлияниях, совместимых с жизнью новорожденного, наблюдается следующая неврологическая симптоматика: адинамия, резкое возбуждение, фокальный тремор конечностей, возможны фокальные судороги, вегетативно-сосудистые асимметрии (с-м Арлекина), мышечная гипотония, переходящая в гипертонию, асимметрия тонуса, анизокория (расширение зрачка на стороне кровоизлияния), косоглазие, птоз, нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный), нарушение сосания, глотания, асимметрия врожденных и сухожильных рефлексов.

Спинномозговая жидкость не изменена. На Эхо-ЭГ выявляется смещение М-эхо. РЭГ показывает отчетливое уменьшение кровенаполнения на стороне кровоизлияния со стойким асимметричным повышением сосудистого тонуса.

Субэпендимальные кровоизлияния - у новорожденных наступают при повреждении вен между хвостатым ядром и зрительным бугром. Клиника этих кровоизлияний недостаточно изучена.

Кровоизлияние в мозг

1. Бессимптомное течение при небольших размерах гематомы

2. Травматические изменения других органов и систем

3. Кефалогематома

4. Адинамия или резкое возбуждение

5. Парциальные судороги

6. Внутричерепная гипертензия

7. Асимметрия мышечного тонуса, врожденных и сухожильно-надкостничных рефлексов

8. Возможны нарушение дыхания и сердечной деятельности

Внутрижелудочковые кровоизлияния наступают при разрыве кровеносных сосудов рlexus choriоideus или при разрыве вен, относящихся к системе вен Галена и бывают массивными. Этот тип мозговых кровоизлияний также чаще встречается у недоношенных детей. К предрасполагающим факторам их возникновения относятся, патологическое течение беременности у матери и стремительные роды.

При внутрижелудочковых кровоизлияниях новорожденные, как правило, находятся в состоянии шока и чаще всего погибают. При этих кровоизлияниях наблюдается белая асфиксия, резкая адинамия, тонические судороги, крупно размашистый тремор, вегетативно-висцеральные симптомы (нарушение терморегуляции, ритма дыхания и сердечной деятельности, выраженная асимметричная потливость), угнетение врожденных и сухожильных рефлексов, гипертензионно-гидроцефальный синдром, косоглазие, нистагм, (вертикальный, горизонтальный, ротаторный), нарушение сосания, глотания.

Спинномозговая жидкость геморрагическая или ксантохромная, возможна белково-клеточная диссоциация. На Эхо-ЭГ - асимметричное увеличение вентрикулярного индекса. На РЭГ - резко выраженная сосудистая дистония.

Кровоизлияние в желудочки мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние)

1. Общее угнетение вплоть до комы или интермитирующее нарушение сознания

2. Травматические изменения других органов и систем

3. Кефалогематома

4. Прогрессирующая внутричерепная гипертензия

5. Мышечная гипотония

6. Нистагм

7. Приступы апноэ

8. Судороги, преимущественно тонические

9. Возможно малосимптомное течение.

Множественные мелкие кровоизлияния встречаются часто, однако, изучены недостаточно, т.к. их трудно отличить от других внутричерепных поражений.

Необходимо ответить, что при внутричерепных кровоизлияниях наблюдаются характерные офтальмологические изменения: отек сетчатки, кровоизлияния ни глазном дне и в сетчатую оболочку глаз. Мелкие кровоизлияния на глазном дне (имеющие форму полосок и пятен) рассасываются в течение 3-7 дней, а крупные (в виде языков пламени) - в течение 10-26 дней. Особого внимания заслуживает то, что изменения в сетчатой оболочке глаза могут выявляться раньше, чем четкие клинические признаки родового повреждения мозга. При внутричерепной родовой травме с кровоизлиянием на ЭЭГ выявляются колебания эпилептического характера. Они выражаются в виде отдельных эпилептических потенциалов в очаге поражения, в наличии гиперсинхронизированных разрядов (большей частью генерализованных), либо в наличии групп ритмических колебаний, обнаруживаемых преимущественно в центральных и височных областях ("гребешки" и "щетки"). У большинства детей нормализация электрической активности мозга происходит на 2 неделе жизни и, как правило, идет параллельно с улучшением клинического состояния.

Топическая диагностика внутричерепных кровоизлияний у новорожденных детей крайне затруднительна. Вместе с тем характер судорог, их фокальность, направленность движений глазных яблок при нистагме, сторонность отклонения спазма взора, поворота головы, наличие анизокории, вертикального нистагма, проявления других дисфункций черепных нервов, присоединение или начальное развитие бульбарных расстройств, при учете позы ребенка, мышечного тонуса туловища и конечностей, изменений в рефлекторной сфере - все это в известной мере позволяет составить первичное представление о преимущественной локализации очага. В значительной степени этому способствуют данные дополнительных методов исследования.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 1213 | Нарушение авторских прав