АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВНУТРЕННИЕ ГРУДНЫЕ АРТЕРИИ

Внутренние грудные артерии находятся на внутренней поверхности передней грудной стенки, кпереди от восходящей аорты и сердца с перикардом, по сторонам от грудины. Они отходят от подключичных артерий и играют большую роль в обеспечении окольного кровообращения, как стенок грудной полости, так и сердца с околосердечной сумкой.

Большинство экстракардиальных анастомозов сердца образуются ветвями внутренних грудных артерий или их разветвлениями, расположенными на задней поверхности грудины. В связи с этим целесообразно вслед за хирургической анатомией артерий сердца дать описание хирургической анатомии внутренних грудных артерий.

Проекция внутренней грудной артерии на переднюю грудную стенку обычно определяется расстоянием от неё до края грудины. В большинстве случаев левая внутренняя грудная артерия находится на 2 – 6 мм дальше от края грудины, чем правая. Расстояние между внутренними грудными артериями и краями грудины увеличивается в направлении сверху вниз. Это обусловлено главным образом сужением грудины в её нижних отделах. Однако в связи с вариантами ширины всего внутреннего грудного сосудистого пучка (от 0,4 до 1,8 см) наружный край этого пучка может отстоять от грудины в первых четырех межреберьях на расстоянии до 2,5 см, а в пятом – шестом межреберье до 3 см.

Внутренние грудные артерии условно делятся на три отдела: начальный, грудинный и конечный.

Начальный отдел отходит от нижней полуокружности медиальной части подключичной артерии и находится позади I ребра на 1 – 1,5 см глубже грудины. Длина его у взрослых составляет 3,5 – 5 см, диаметр – 2 – 4 мм.

Синтопия начального отдела внутренней грудной артерии изменчива. Наиболее постоянны взаимоотношения с куполом плевры, к которому прилежит задняя полуокружность артерии; взаимоотношения с внутренней яремной веной, артериальным плечеголовным стволом, глубокими лимфатическими узлами шеи и диафрагмальным нервом изменяются в зависимости от хода артерии.

Ветви от начального отдела внутренней грудной артерии направляются к перикарду, к диафрагме, к вилочковой железе, от него отходят латеральная внутренняя грудная артерия, бронхиальные ветви.

Перикардиально-диафрагмальная артерия (a. pericardiaco-phrenica) отходит от внутренней грудной артерии не ниже уровня хряща I ребра. На своем пути перикардиально-диафрагмальная артерия располагается на боковой поверхности вилочковой железы, у нижнего края которой она примыкает к диафрагмальному нерву.

Латеральная внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna lateralis) – непостоянная ветвь; направляется от начального отдела внутренней грудной и отстоит от края грудины: на уровне I ребра на 1,8 см, на уровне IV ребра на 3,6 см. Она встречается в 10 – 14% случаев и отходит чаще слева, чем справа, но не спускается ниже пятого межреберья.

Бронхиальные ветви (rr. bronchialis) идут от начального отдела внутренней грудной артерии по передней стенке трахеи и главных бронхов, а так же в клетчатке средостения, где анастомозируют с ветвями межреберных артерий.

Грудинный отдел внутренней грудной артерии тянется сверху вниз от I ребра до места деления её на конечные ветви. От грудинного отдела отходят десять групп ветвей.

Артерии вилочковой железы (aa. tymicae) направляются к перикарду, где образуют анастомозы с ветвями перикардиально-диафрагмальной артерии, а так же с ветвями средостенных артерий, идущих от внутренней грудной артерии к плевре и клетчатке средостения. В паренхиме вилочковой железы разветвления этих артерий образуют многочисленные анастомозы, обеспечивая связи между правой и левой внутренними грудными артериями.

Средостенные ветви (rr. mediastinales) отходят на всем протяжении грудинного отдела, но чаще на уровне от II до VI ребра. Следуя между листками средостенной плевры и перикарда, они достигают передне-боковой поверхности перикарда.

Передние перфорирующие артерии (aa. perforantes anteriores), число их варьирует от 6 до 12. Они проникают на наружную поверхность грудиной клетки через межреберья вблизи края грудины. Передние перфорирующие артерии кровоснабжают грудину, её надкостницу, ребра, парастернальные лимфатические узлы, межреберные мышцы. В подкожной клетчатки, впереди грудины, они анастомозируют с такими же ветвями противоположной стороны. У женщин передние перфорирующие артерии через второй-четвертый межреберья подходят к верхневнутреннему квадранту молочной железы.

Грудинные ветви (rr. sternales) наиболее развиты на уровне рукоятки и верхней трети грудины. Эти ветви направляются по внутренней поверхности грудины и кровоснабжают грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, грудину и её надкостницу, верхнюю переднюю переходную складку перикарда. Грудинные ветви образуют дугообразные анастомозы между соседними грудинными ветвями, идущими вдоль верхнего и нижнего краев второго-третьего межреберий.

Передние межреберные ветви (aa. intercostales anteriores) отходят сегментарно от грудинного отдела внутренней грудной артерии. Первая из них идет вдоль края первого ребра и отдает ветви второго порядка к капсуле грудино-ключичного сустава, надкостнице ребра и межреберным мышцам. Вторая и третья передние межреберные ветви идут соответственно по верхнему и нижнему краям второго ребра, а пятая и шестая, начавшись на уровне пятого и шестого ребер, идут сначала по их задней поверхности. Разделившись затем на две ветви, они направляются по верхнему и нижнему краям соответствующих ребер.

В толще межреберных мышц они образуют анастомозы с межреберными артериями, идущими от грудного отдела нисходящей аорты и с ветвями латеральной внутренней грудной артерии.

Плевральные ветви (rr. pleurales) направляются к медиастинальной, реберной и диафрагмальной частям пристеночной плевры от соответствующих ветвей внутренней грудной артерии. От перикардиально-диафрагмальной артерии идут ветви к медиастинальному отделу плевры, от передних межреберных ветвей и латеральной грудной артерии – к реберному отделу плевры, а от одной из конечных ветвей внутренней грудной артерии – мышечно-диафрагмальной артерии – к диафрагмальному отделу пристеночной плевры.

Ветви к лимфатическим узлам средостения отходят как от самой внутренней грудной артерии, так и от её медиастинальных и бронхиальных ветвей. При этом боковые веточки грудинных и перфорантных артерий и самой внутренней грудной артерии кровоснабжают парастернальные лимфатические узлы, а боковые веточки средостенных и бронхиальных артерий – средостенные лимфатические узлы.

Ветви к диафрагмальному нерву. Подходят к нему в области шеи от ствола внутренней грудной артерии, а в грудном отделе – от перикардиально-диафрагмальной артерии.

Ветви к стенкам кровеносных сосудов (aa. vasorum). Ветви к верхней полой вене и к плечеголовному стволу отходят от самой внутренней грудной артерии и от её ветвей.

Ветви к печени (rr. hepaticae) от внутренней грудной артерии идут в серповидной и круглой связках (В.И.Легуш, 1963).

Конечный отдел внутренней грудной артерии делится на две конечные ветви (верхнюю надчревную и мышечно-диафрагмальную артерии) чаще всего на уровне VI ребра.

Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) проходит позади мышечной щели влагалища прямой мышцы живота. Пройдя расстояние 6 – 7 см, она входит в толщу прямой мышцы и на уровне пупочной зоны передней брюшной стенки анастомозирует с ветвями нижней надчревной артерии (из наружной подвздошной артерии). Ветви верхней надчревной артерии, направляющиеся латерально, образуют анастомозы с конечными ветвями нижних межреберных артерий (из грудной аорты), а ветви, идущие медиально, анастомозируют с ветвями верхней надчревной артерии противоположной стороны.

Мышечно-диафрагмальная артерия (a. musculophrenica) пересекает VII – X ребра и далее идет вдоль места прикрепления диафрагмы к ребрам. Конечные ветви артерии кровоснабжают переднебоковой отдел диафрагмы от ребер до её сухожильного центра, межреберные мышцы седьмого-десятого межреберий, переднюю брюшную стенку от мечевидного отростка до среднеключичной линии. Ветви мышечно-диафрагмальной артерии образуют анастомозы с медиастинальными ветвями внутренней грудной артерии, с ветвями верхней диафрагмальной артерии (из конечного отдела грудной аорты) и с ветвями межреберных артерий (из грудной аорты).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДУГИ АОРТЫ,

ПЛЕЧЕГОЛОВНОГО СТВОЛА, СОННЫХ И ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ

ВАРИАНТЫ ДУГИ АОРТЫ И ОТХОДЯЩИХ ОТ НЕЕ ВЕТВЕЙ

В анатомии принято условное деление аорты на три топографически и генетически различные части: восходящую аорту – от выхода её из левого желудочка сердца до места отхождения плечеголовного ствола; дугу аорты – от плечеголовного ствола до места отхождения левой подключичной артерии; нисходящую часть – от левой подключичной артерии до уровня IV поясничного позвонка, где происходит её бифуркация. Часть нисходящей аорты до аортального отверстия диафрагмы называется грудной аортой.

В большинстве случаев восходящая аорта у взрослых поднимается от уровня Ш ребра слева ко второму правому грудино-реберному сочленению, выступая на 1 см за правый край грудины и на 0,5 см за левый край грудины. Место перехода восходящей части аорты в её дугу в большинстве случаев находится на высоте прикрепления первого правого ребра к грудине. Аорта варьирует как по топографии и взаиморасположению с другими органами грудной полости, так и по количеству и порядку отходящих от неё ветвей. Особой вариабельностью характеризуется дуга аорты в связи с тем, что восходящая часть аорты лежит в переднем средостении справа от средней линии тела, а нисходящая часть находится в заднем средостении слева от грудных позвонков. Таким образом, аорта переходит из вентрального положения в дорсальное и из правостороннего в левостороннее.

Имеется много литературных данных по скелетотопии дуги аорты. Варианты скелетотопии дуги аорты по отношению к позвонкам связаны, с одной стороны, с её положением, а с другой – с расширением сосуда. Как правило, дуга аорты находится на высоте Th III и Th IV, смещаясь вверх в крайних случаях до межпозвоночного хряща между Th I и Th II, а в каудальном направлении – до хряща между Th V и Th VI. Чем старше человек, тем ниже располагается скелетотопически дуга аорты.

В возрасте до 25 лет наивысшая точка дуги аорты удаляется вниз от горизонтальной плоскости проведенной через верхний край яремной вырезки, а после 25 лет приближается к этой горизонтали. После 50 лет она располагается близко от яремной горизонтали, а иногда и выше неё.

Выделяют три формы дуги аорты: нисходящую, равномерно изогнутую и восходящую. При нисходящей форме наибольший изгиб дуги аорты приходится на начало её среднего отдела, а на остальном протяжении она, расправляясь, переходит в нисходящую аорту; при равномерно изогнутой форме восходящая аорта плавно переходит в дугу, а затем в нисходящий отдел. При восходящей форме место наибольшего изгиба дуги аорты приходится на начало левой подключичной артерии или на конечную часть дуги.

Высота расположения верхней полуокружности дуги аорты имеет большое практическое значение. Знание этого вопроса необходимо при осуществлении реанимации, при наличии различных форм дыхательной недостаточности, когда приходиться производить вмешательства на трахее. В.Н.Шевкуненко (1947) писал, что при узком верхнем отверстии грудной клетки дуга аорты стоит высоко, проецируясь на верхний край рукоятки грудины; отходящие от дуги ветви расположены близко одна от другой (концентрация стволов). При широком отверстии грудной клетки дуга аорты проецируется ниже (второе межреберье), отходящие от неё ветви отстоят далеко друг от друга (дисперсия стволов).

Таким образом, на отношение дуги аорты к яремной вырезке и позвонкам влияют: опущение передней грудной стенки, перемещение наивысшей точки дуги аорты от начала к концу дуги в процессе развития и роста человека.

Обычное отхождение ветвей от дуги аорты: плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная артерия, встречается в 80 – 85% случаев, почти одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. В 7 – 8% случаев от дуги аорты в промежутке между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией отходит непарная щитовидная артерия.

В литературе описано 120 вариантов отхождения ветвей от дуги аорты. В связи с развитием грудной хирургии и оперативными вмешательствами на дуге аорты и её ветвях, распространением ангиографических методов диагностики, знание и представление об этих вариантах чрезвычайно важно и имеет огромную практическую значимость.

ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ И СОННЫЕ АРТЕРИИ

ПЛЕЧЕГОЛОВНОЙ СТВОЛ

Плечеголовной ствол отходит от дуги аорты первой правой ветвью. Длина ствола в большинстве случаев не превышает 3 – 5 см, а его диаметр в среднем равен 35 – 40 мм. Плечеголовной ствол проецируется на грудину на уровне грудинного конца П правого ребра. Верхний отдел плечеголовного ствола располагается за внутренней половиной правого грудино-ключично-реберного соединения. Последнее состоит из сочленения грудины с соответствующим концом ключицы и реберно-ключичной связки шириной 1,3 – 1,5 см, которая заполняет щель между грудинным концом ключицы и I ребром. Так как ключица здесь находится вблизи первого ребра, то поперечник грудино-ключичного сочленения и ключично-реберного связочного соединения в среднем составляет не более 3 см. Грудино-ключично-реберное соединение является внешним ориентиром для находящихся позади него: справа – плечеголовного ствола, слева – левой общей сонной артерии, а так же начальных отделов правой и левой плечеголовных вен, правого и левого диафрагмальных и блуждающих нервов.

В норме плечеголовной ствол отходит от дуги аорты и поднимается впереди трахеи, пересекая её слева направо. Он делится на ветви у правого края трахеи так, что правая общая сонная артерия поднимается вверх параллельно трахеи, а правая подключичная артерия, дугообразно огибая купол плевры, идет через щель между средней и передней лестничными мышцами над I ребром в подключичную область.

Начальный отдел плечеголовного ствола прикрыт пересекающей его спереди левой плечеголовной веной, а вдоль его правой стенки спускается правая плечеголовная вена. Слияние этих вен в верхнюю полую вену происходит обычно на уровне отхождения от аорты плечеголовного ствола, справа от него.

Ориентиром для нахождения плечеголовного ствола является верхний край грудинного конца правой ключицы и грудинная ножка правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Дата добавления: 2014-05-29 | Просмотры: 2858 | Нарушение авторских прав