АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лучевые поражения

Этиология и патогенез

Причиной может быть несоблюдение техники безопасности при работе с радиоактивными веществами, а также лучевая терапия (рентген-, радио-, гамма-облучение) при опухолях челюстно-лицевой области. В результате развивается лучевое поражение слизистой оболочки полости рта, которое называется радиомукозитом. Первые патологические изменения в виде гиперемии и отечности развиваются на участках слизистой оболочки, где отсутствует ороговеющий эпителий. Затем гиперемия и отек усиливаются, слизистая оболочка уплотняется, наступает ороговение. В дальнейшем эти участки глроговевшего эпителия отторгаются, на их месте возникают эрозии, покрытые некротическим налетом. Процесс некроза может распространяться на обширный участок. Из-за высокой чувствительности слюнных желез к облучению происходит подавление саливации, снижается ферментативная активность слюны, изменяется концентрация водородных ионов и вязкость слюны, что в свою очередь снижает местную защитную реакцию и еще больше усугубляет патологический процесс. Реакция тканей на облучение зависит от дозы облучения, индивидуальной чувствительности тканей к облучению и состояния полости рта до облучения.

Клиника

В первый период развития лучевой болезни, через несколько часов после облучения, больные жалуются на сухость во рту, потерю вкуса и чувствительности слизистой оболочки. Во втором периоде (благополучия) эти субъективные явления проходят, и в полости рта не наблюдается никаких объективных изменений. В третьем периоде (разгара) лучевой болезни в полости рта наступают значительные патологические изменения. Больные жалуются на жжение и сухость в полости рта и глотке. Слизистая оболочка становится анемичной и сухой, мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляются складки и участки ороговения. Развивается отечность десневых сосочков (лучевой гингивит) и всей слизистой оболочки полости рта. Ярко выраженная в этом периоде тромбоцитопения в сочетании с повышенной проницаемостью сосудистой стенки приводит к кровоточивости десен и обширным кровоизлияниям в подслизистый слой (особенно дна полости рта). По всему десневому краю выступает розовая кайма в виде бахромы. Слизистая оболочка спинки языка, твердого нёба ги-перемирована, отечна, десквамация эпителия и появление участков пленчатого радиомукозита — эрозии, покрытые некротическим налетом, которые на твердом нёбе локализуются ближе к десневому краю. С развитием процесса слизистая оболочка полости рта (и особенно языка) становится все более отечной. На щеках и языке ясно обозначаются "отпечатки" зубов. Вследствие увеличения секреции слизистых желез слизистая покрывается беловатой тягучей слизью с неприятным запахом. В местах прилегания к слизистой оболочке металлических протезов и пломб поражение может быть более выражено из-за вторичного излучения. Появляющиеся ишемические белые пятна трансформируются в язвы в результате процесса некроза. Множественный некроз слизистой оболочки не имеет резких границ, воспалительная реакция окружающих тканей выражена слабо. Язва без четких границ, у нее неровные, возвышающиеся края. Дно такой язвы покрыто серым налетом. При дальнейшем развитии болезни и резком снижении сопротивляемости организма быстро присоединяется вторичная инфекция, что приводит к изъявлению всего десневого края. Особенно быстро развиваются язвы в местах давления протезов, пломб, зубных отложений, кровоизлияний. Некроз может распространяться, и на кость. При этом наблюдается деструкция костной ткани альвеолярного отростка, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов. Твердые ткани зубов тусклые, множественные меловидные пятна и кариозные полости, дентин рыхлый и влажный.

Хроническая форма лучевой болезни может быть первичной (при длительном действии малых доз радиоактивного излучения) либо явиться следствием перехода острой формы. Обычно первыми симптомами являются глоссалгия и десквамативный глоссит. Затем развиваются стойкие изменения в полости рта в виде гингивита, кровоизлияний, изъязвлений, что соответствует третьей стадии хронической формы лучевой болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Решающее значение в постановке диагноза лучевого поражения слизистой оболочки полости рта имеют анамнез и характерные клинические изменения в полости рта, их стадийность. Лучевая язва может иметь различную глубину и размеры: Края ее плотные, хорошо выраженные, могут быть закруглены внутрь, дно ^окрыто плотным некротическгм налетом. Для лучевых язв характерны сильные постоянные боли, вызванные лучевым невритом. Больной быстро худеет, становится раздражительным, страдает бессонницей. Лучевые язвы часто возникают на месте опухоли или в тканях, прилегающих к опухоли. Поэтому методом цитологического исследования необходимо лучевую язву дифференцировать с рецидивом опухоли.

Лечение

Необходимо провести тщательную санацию полости рта перед лучевой терапией. Санация проводится в короткий срок (2—3 дня) с соблюдением последовательности меро- -приятии:

— удаление подвижных и разрушенных зубов с хроническими очагами воспаления в области верхушек корней с последующим наложением швов;

— тщательное удаление над- и поддесневых зубных отложений с проведением профессиональной гигиены полости рта;

— пломбирование кариозных полостей, замена всех некачественных и металлических пломб на пломбы из композитных материалов.

Больным, имеющим металлические и искусственные коронки и мостовидные протезы изготавливаются пластмассовые каппы толщиной 1—2 мм для покрытия этих протезов в момент облучения, что предотвращает поглощение поверхностными слоями слизистой оболочки вторичного излучения. При этом учитывается тот факт, что изготовление съемных протезов после облучения практически не представляется возможным.

Лечение постлучевых реакций и осложнений направлено на повышение сопротивляемости организма, уменьшение проницаемости тканей, замедление радиохимических реакций. Назначаются антигистаминные препараты, препараты кальция, витамины В5, В12, никотиновая кислота, аскорутин, аевит, а также полоскания полости рта слабыми растворами Антисептиков в теплом виде. Зубодесьевые карманы промывают из шприца теплыми растворами не раздражающих антисептиков, проводят обезболивание в виде аппликаций 5— 10%-й взвеси анестезина в персиковом масле или 0,5— 1 % раствором лидокаина, 0,5—1% р-ром новокаина либо 5%-й пи-ромекаиновой мази. Затем проводятся аппликации на слизистую оболочку 5% метилурациловой мази, солкосериловой мази или геля, 0,5% преднизолоновой либо 0,5% гидрокорти-зоновой мази, 1%-го спиртового раствора цитраля на персиковом или облепиховом масле. В течение нескольких месяцев и даже лет от удаления зубов, кюретажа зубодесневых карманов следует воздержаться. Относительная нормализация состояния слизистой оболочки происходит через 2— 3 месяца.

Наибольшие трудности представляет лечение лучевой язвы. Ежедневно в течение 1,5—2 месяцев под аппликационной анестезией показаны антисептическая обработка и удаление некротических тканей с помощью водных растворов про-теолитических ферментов, а также аппликации кортикостеро-идных мазей, пенных аэрозолей, метилурациловой либо солкосериловой мазей. При необходимости и по показаниям проводится иссечение лучевой язвы в пределах здоровых тканей с последующей пластикой.

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 784 | Нарушение авторских прав