АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

По ведущему клиническому синдрому

Заболевания, характеризующиеся хроническим течением, системностью проявлений и отсутствием эффекта от традиционной терапии было предложено объединить в диагноз «ВИД» и выделить ведущий клинический синдром. На основании клинических характеристик заболеваний для классификации предложены следующие синдромы:

- инфекционный;

- энтеропатический;

- аллергический;

- аутоиммунный;

- лимфопролиферативный.

При лабораторном исследовании каждый клинический синдром характеризуется собственным алгоритмом иммунологических нарушений.

Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, комбинированный, инфекционный синдром: хронический риносинусит, хронический отит среднего уха, хронический бронхит.

В настоящий момент данная классификация при формировании диагноза связанного с ВИД используется редко.

3. По локализации иммунологического дефекта, установленного в лабораторном исследовании.

ВИД могут быть дифференцированы по результатам лабораторных исследований с выделением ведущего дефекта в иммунном ответе на антиген:

1) преобладание клеточных изменений со стороны субпопуляций лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD4+, СD8+ и т.д. В результате нарушений количества Т-лимфоцитов и их функций повышается риск активации оппортунистических инфекций, вызываемых условно-патогенными микробами с внутриклеточным паразитизмом. К ним относятся: а) бактерии: L. monocytogenes, Mycobacterium; b) грибы: Candida sp, Torulopsis, Mucor sp., Aspergilleus sp., c) вирусы: H.simplex, H. Zoster, CMV d) простейшие: Pn.carenii, T. condi е) прочие: Chlamydia trach., Chlamydia pneum., Mycoplasma hominis и т.п.;

2) преобладание гуморальных нарушений в форме пролиферации CD22+-, CD72+-лимфоцитов, синтеза специфических антител (IgM, IgG, IgA, sIgA). В таких случаях повышается риск развития инфекций, вызванных интерстициальными бактериями. К ним относятся: стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки и т.п.;

3) нарушения комбинированного типа (клеточно-гуморальные);

4 ) преобладание изменений факторов врожденного иммунитета: фагоцитоз, комплемент, лизоцим и т.п.;

5) нарушение продукции цитокинов или экспрессии цитокиновых рецепторов.

Пример формирования диагноза: Вторичный иммунодефицит, спонтанный, по гуморальному типу: фурункулез, рецидивирующее течение, период обострения.

В последние годы данная классификация подвергается критике по причинам мобильности показателей определяемых в динамике иммунного ответа. Однако, она не лишена целесообразности, чтобы первоначально обозначить повреждения в иммунной системе и обосновать применение иммунотпропных лекарственных средств. При использовании этой классификации у врача появляется возможность динамического контроля за лабораторно-клиническим течением заболевания, проведением иммунореабилитации и иммунопрофилактики у конкретного пациента.

4.2.3. Диагностика ВИД включает:

· Сбор иммунологического анамнеза ориентирован:

1. На выявление у пациента: 1) упорно-рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций респираторного тракта, желудочно-кишечного тракта, урогенитального тракта, кожи, подкожной клетчатки; 2) персистирующих вирусных инфекций (герпес-вирусы, вирусы гепатита и т.п.); 3) хронически персистирующих бактериальных инфекций (хламидиоз, микоплазмоз и т.п.); 4) грибковых инфекций (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз и т.п.; 5) рецидивирующих паразитарных инвазий; 6) перенесенных генерализованных или тяжелых форм вирусных или бактериальных инфекций; 7) нарушений микробиоциноза кожи, открытых или закрытых слизистых, в том числе дисбактериоза кишечника; 8) бессимптомного носительства пациентом на коже, слизистых, во внутренних органах патогенной флоры, опасной для окружающих (вирус краснухи, золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк, гемолизирующая кишечная палочка и т.п.); 9) бактериальных осложнений после перенесенных травм, ожогов, полостных операций.

2. На оценку особенностей вакцинального иммунитета пациента: 1) сформирован ли специфический иммунитет к инфекциям, против которых прививался пациент; 2) отмечалась ли заболеваемость теми инфекциями, против которых был привит пациент; 3) имели ли место постпрививочные реакции в виде: IgE-опосредованных (анафилактического шока, приступов бронхиальной астмы, обострения кожных проявлений) или заболеваний в виде инфекций, от которых был привит пациент, развивающихся в ближайшие сроки – 1-3 дня, или аутоиммунных осложнений: от обострений ранее имевшихся аутоиммунных заболеваний до впервые выявленных в ближайшие сроки после вакцинации.

3. На оценку особенностей перенесенных детских инфекции: были ли случаи повторных заболеваний детскими инфекциями.

4. На проявление аллергических реакций или заболеваний в течение жизни.

5. На выявление особенностей анамнеза, указывающих на поражения аутоиммунитета.

6. На особенности семейного анамнеза.

При сборе анамнеза у детей дополнительно выясняют: 1) материнский анамнез до беременности и родов, 2) во время беременности и родов; 3) послеродовой; 4) анамнез новорожденного ребенка, 1-го года жизни, периода раннего детского возраста.

· Проведение лабораторных иммунологических тестов с последующей оценкой иммунограммы.

Имунологические тесты проводят в два этапа, используя тесты I и II уровня.

Основные правила интерпретации иммунограммы:

1. Проводится комплексный анализ показателей иммунограммы, т.к. он более информативен, чем оценка каждого показателя. Первостепенную значимость в иммунограмме имеют соотношения субпопуляций лимфоцитов, спонтанных и стимулированных тестов, чем абсолютные значения каждого показателя.

2. Полученные показатели сопоставляются с клиническими проявлениями в момент проведения лабораторных тестов.

3. Проводится комплексный анализ нескольких иммунограмм в динамике клинических проявлений заболевания (обострение, ремиссия). Такой анализ всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении.

4. Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы следует учитывать возрастные, половые и индивидуальные нормы каждого пациента.

5. При проведении анализа необходимо учитывать два возможных варианта результатов: а) установлены сниженные количественные или функциональные показатели в иммунограммах, которые связаны с клиническими проявлениями; б) установлены повышенные (или в пределах нормы) значения иммунологических показателей, которые отражают защитно-приспособительные реакции иммунной системы пациента, связанные с клиническими проявлениями.

6. В случае выявления сдвигов в иммунограмме при профилактическом обследовании пациента, не предъявляющего клинических жалоб, целесообразно включить в группу риска по развитию иммунодефицита.

· Обязательные лабораторные обследования: согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

· Инструментальные методы: осуществляется согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

· Консультации специалистов: проводятся согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.

· Проведение синтетического анализа анамнеза жизни, анамнеза настоящего заболевания с установленными значениями параметров в иммунограммах, биохимических, бактериологических и прочих параклинических исследованиях, заключений консультаций узких специалистов.

При установлении клинико-иммунологического диагноза ВИД, решается вопрос о целесообразности назначения комбинированной терапии с включением иммунотропных лекарственных средств.

4. 2.4. Основные алгоритмы нарушений в иммунной системе при ВИД.

CMV (цитомегаловирусная) инфекция развивается у взрослых на фоне лучевой или иммунодепрессивной терапии, ожоговой болезни, трансплантации. Протекает очень тяжело, с поражением глаз (ретинопатии), легких, печени, и является одним из источников атеросклероза. Антитела IgМ к вирусу появляются сразу и наблюдаются несколько месяцев на фоне активного воспаления, IgG анти-CMV –антитела появляются в динамике иммунного ответа, но достигают максимума ко 2-3- месяцу, обнаруживаются в течение долгих лет. Реинфицирование сопровождается нарастанием титров IgМ, повышением лимфоцитов с фенотипом СD8+, снижением - с фенотипом СD4+.

Принципы терапии ВИД,связанных с вирусными инфекциями: комбинации противовирусных лекарственных препаратов с индукторами интерферонов или заместительными интерферонами, тимопоэтинами. Рекомендуемые курсы назначаются до 1 года

HHV 7, HHV8, CMV-вирусы инфицируют многие клетки, в том числе лейкоциты и лимфоциты. Заражение вирусами обычно происходит в раннем младенчестве, с этими вирусами связывают формирование синдрома хронической усталости (СХУ) у взрослых. СХУ клинически характеризуется нарастающей утомляемостью, слабостью, потерей работоспособности, нарушением сна, ухудшением памяти, снижением способности концентрировать внимание, субфибриллитетом, лимфаденопатией. Явления вирусной инфекции с совокупностью проявляющихся симптомов доказывает участие в патогенезе СХУ нервной и иммунной систем. Алгоритм нарушений в иммунограмме соответствуют картине вторичного иммунодефицита на фоне хронической вирусной инфекции (изменения в клеточном звене, интерферонопродукции). Тактика лечения, принятая в мире, заключается в ограничении физических нагрузок, оптимальной диете, приеме антидепрессантов (амитриптилин), мягких снотворных (имован, донормил), витаминотерапии. Из иммунотропной терапии рекомендованы препараты синтетических тимопоэтинов (глутоксим, имунофан), препараты эпифиза (мелатонин, мелаксен), индукторы интерферонов.

Роль интерстициальных бактерий и грибов (стафилококки, стрептококки, пневмококки, в частности: St.aureus, St. epidermidis, Str.viridans, H.influenzae, N. meningitidis, Ps.aeruginosa, E.coli, Klebsiella, Clostridium, Bacteroides, C.аlbicans и др.). Вызывают повреждения слизистых верхних дыхательных путей, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта. Ведущий иммунологический дефект связан с гуморальным иммунным ответом. Дефект может касаться пролиферации и активации специфических клонов В-лимфоцитов, продукции и секреции иммуноглобулинов различных классов (sIgA, IgА, IgМ, IgG), дисбаланса цитокинов, цитокиновых рецепторов и костимулирующих молекул (СD25+, CD40+, CD28+, IL-2, IL-4 и т.п.).

Классический пример проявления такого ВИД – хронические неспецифические заболевания легких, в частности – хронический бронхит (ХБ). Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием среди взрослых, протекает с осложнениями, во многих случаях трудно поддается традиционному лечению. Клинические проявления хронического бронхита характеризуются рецидивирующим кашлем и выделением мокроты, с обострением до трех месяцев в году на протяжении ряда лет. Иммунологические нарушения у пациентов с ХБ связаны с особенностями течения бронхита (катарального, гнойно-катарального). Основной алгоритм дефектов объединяет нарушенный микробиоциноз слизистой верхних дыхательных путей, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, угнетение функций макрофагов, нарушение синтеза sIgА и специфического IgG.

Принципы терапии: комбинации антибактериальных лекраственных средств с иммунотпропными препаратами микробного происхождения (липополисахариды, анатоксины, ауто- и синтетические вакцины), стимуляторами нейтрофильного фагоцитоза и макрофагальной активности, в тяжелых случаях - заместительная иммуноглобулинотерапия.

Роль внутриклеточных низкоиммуногенных паразитирующих микробов (хламидии, листерии, микоплазма, уреаплазма, гарднереллы и т.п.). Поражают не только половые органы, но и ЦНС, респираторный и желудочно-кишечный тракт, суставы. Основные иммунологические дефекты, сопровождающие рецидивирующие клинические проявления, связаны с системой интерферонов и клеточным иммунитетом. Нарушаются пролиферация и дифференцировка лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD16+, CD8+, соотношение СD4+/СD8+, высвобождение провоспалительных цитокинов (IL-1, 2, 6, 8, TNF-a, INF-g).

Принципы терапии: комбинации антибактериальной терапии с тимопоэтинами, провоспалительными цитокинами.

Роль грибов. Около 500 видов грибов, способны вызывать заболевания человека (кожи, волосы, ногти и внутренних органов). До введения антибиотикотерапии грибковые инфекции встречались значительно реже.

По патогенному действию грибы классифицированы на следующие виды:

1) патогенные диморфные грибы (несовершенный вид) – Mycosis fungoides. Приводят к быстрому развитию ВИД, развитию опухолевых микозов (поражение кожи, легких и др. органов);

2) патогенные дрожжевые и дрожжеподобные грибы – род Candida. Эти грибы вызывают диссеминированный кандидоз (слизистые, органы). Сопровождают хронические вирусные, бактериальные инфекции. Криптококкус (Cryptococcus) – вызывает криптококкозы – диссеминированный микоз у лиц с иммунодефицитам;

3) патогенные плесневые грибы – род аспергилиус (Aspergilluis) и зигомицеты (представители рода мукор).

Аспергиллы являются одними из основных возбудителей заболеваний носовой полости, придаточных пазух носа, легких. Клиническими характеристиками начальных форм аспергиллеза легких являются: приступообразный кашель, лихорадка, потоотделение, потеря массы тела. Иммунологические нарушения отмечаются со стороны клеточных и гуморальных показателей иммунитета и характеризуются: снижением CD3+, CD8+-лимфоцитов и IL2, дисиммуноглобулинемией (снижением sIgA в мокроте и IgA в сыворотке крови, повышением сывороточных IgG и IgE), нарушением микробицидной активности нейтрофилов.

В целом, у пациентов, предрасположенных к хронизации клинического течения грибковых инфекций, первоначально имеются нарушения неспецифической резистентности: макрофагально-нейтрофильного фагоцитоза, лизоцима, лактоферрина, миелопероксидазы. Позднее на фоне рецидивов, у них формируются нарушения специфического иммунитета: снижение лимфоцитов CD3+, CD8+, дисбаланс в системе цитокинов (IL2, INF-a), иммуноглобулинов. Типичны случаи, когда в сочетании с грибковыми инфекциями имеются дисбиоз слизистых, эндокринопатии, патология желудочно-кишечного тракта.

Принципы терапии: комбинации противогрибковых препаратов с тимопоэтинами, цитокинами, стимуляторами нейтрофильно-макрофагального фагоцитоза, пребиотиками, пробиотиками.

· Приобретенные ВИД.

1. ВИЧ-инфекция и СПИД.

Этиология СПИД: возбудитель - ретровирус (ВИЧ). Причины распространения - антропогенные факторы эпидемии. ВИЧ инфицирует Т-лимфоциты, нейроны, моноциты/макрофаги, фибробласты, В-лимфоциты, СD8-лимфоциты, стволовые кроветворные клетки. В клетки ВИЧ проникает, связываясь с рецептором СD4, а также рецепторами для хемокинов семейства СС (RANTES, MIP-1a, MIP–1b). Вирус присутствует во всех тканях, включая экзосекреты: слюну, пот, ушную серу, мочу, экскременты. Пути трансмиссии вируса – парентеральное введение крови, слизистые контакты, трансплацентарно, грудное вскармливание.

ВИЧ цитопатогенен. У зараженного человека формируются дефекты на всех этапах иммунного ответа. Проявление иммунодепрессии начинается задолго до клинической манифестации.

Изменения в иммунном статусе.

На уровне СD4+ Т-лимфоцитов: цитопатогенное действие в отношении СD4, конкурентная блокада СD4-рецепторов. Суперантигены ВИЧ инициируют поликлональную активацию и апоптоз Т-лимфоцитов.

На уровне СD8+ Т-лимфоцитов: снижение цитотоксической активности.

На уровне макрофагов: угнетение хемотаксиса, снижение антиген-представляющей функции, снижение фагоцитоза, бактерицидных механизмов.

На уровне NK: снижение функциональной активности.

На уровне В-лимфоцитов: поликлональная активация и гипериммуноглобулинемия, повышение ЦИК.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 660 | Нарушение авторских прав