АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Современная диагностика аневризм брюшной аорты

Помимо указанных выше приемов пальпации живота и обще­го ангиологического осмотра необходимо собрать тщательный анамнез больного и семейный анамнез для выявления возмож­ных случаев «семейного» формирования АБА.

Для диагностирования артериальной гипертензии целенаправ­ленно обследуют больного с целью определения ее симптомов — вазоренальной гипертензии и особенно опухолей надпочечников. Для диагностики последних решающим методом должна быть компьютерная томография надпочечников. Это очень важно для исхода оперативного вмешательства, поскольку неустраненная феохромоцитома может привести как во время операции, так и в послеоперационном периоде к резким изменениям гемодинамики с самыми тяжелыми последствиями для больного.

При наличии данных о вазоренальном генезе гипертензии внимание специалиста по ультразвуковому сканированию долж­но быть обязательно обращено на состояние кровотока по по­чечным артериям, размеры и контур почек, а также на уродина-мику в связи с возможной частичной обструкцией мочеточников.

В план ангиологического обследования обязательным ком­понентом должна войти ультразвуковая допплерография ветвей дуги аорты и артерий конечностей с целью установления их по­ражений, а также определения тактики ангиографического об­следования и этапности оперативного вмешательства.

Больной должен быть тщательно обследован по поводу по­ражения коронарных артерий (даже если он не предъявляет жа­лоб со стороны сердца) с учетом состояния дыхательной функ­ции и мочеполовой системы, особенно почек и предстательной железы. Большую роль играет проведение гастродуоденоскопии при малейших жалобах и наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее простым и доступным методом диагностики анев­ризм брюшной аорты до недавнего времени была обзорная рентгенография брюшной полости. Признаками заболевания считались тень аневризмы и кальциноз ее стенки (рис. 17). На ос­новании этих изменений диагноз устанавливали, по данным раз­ных авторов, в 50-97% случаев (Gore J., Hirst A. E., 1973 г.;

Collin J., 1990 г.). Однако с появлением современных неинвазив-ных и информативных методов этому способу диагностики придают второстепенное значение вследствие малой диагности­ческой ценности.

Наиболее широко для диагностики АБА в настоящее время используют метод ультразвукового сканирования (УЗС) и осо­бенно его разновидность - цветное дуплексное сканирование (ДС) (Сандриков В. А. и др., 1996 г.; Спиридонов А. А. и др., 1999 г.; Lindholt J. S. et al., 1999 г.). Это связано с его доступнос-

Рис. 17. На обзорной рентгенограмме брюшной полости и за-брюшинного пространства определяются контуры каль­цинированной аневризмы брюшной аорты (указаны стрелкой). Снимок произведен в процессе внутривенной урографии.

тью, абсолютной безопасностью, высокой информативностью и чувствительностью. Точность данного метода (чувствительность и информативность) составляет 95—100%, поданным разных ав­торов (Kremer H. et al., 1984 г.; Спиридонов А. А., Омиров Ш. Р., 1992 г.; Зубарев А. Р., Григорян Р. А., 1992 г.; Lindholt J. S. et al., 1999 г.). Ошибка техники ультразвукового измерения диаметра аорты находится в пределах ±0,3 см (Hollier L. et al., 1992 г.). С помощью этого метода возможно определить характер тромбо­за, состояние стенки, распространенность аневризмы (рис. 18). Немаловажной особенностью УЗС является его относительная дешевизна (Vowden P. et al., 1989 г.). Благодаря всему этому УЗС стал методом выбора при проведении популяционных скринин-говых обследований для выявления АБА (Гамбарин Б. Л. и др., 1986 г.; Кохан Е. П. и др., 1992 г.; Зубарев А. Р., Григорян Р. А., 1992 г.; Спиридонов А. А., Омиров Ш. Р., 1992 г.; Борисов И. В. и др., 1996 г.; Scott R. А. et al., 1988 г.; Morris G. Е. et al., 1994 г.;

Lindholt J. S. et al., 1999 г.). Возможность дополнительного окра­шивания улучшает в сравнении с серошкальным изображением визуализацию структур аневризмы: стенок, атеросклеротичес-ких бляшек, пристеночных тромбов, сохраняющегося просвета (рис. 19). Недостатком методики, особенно у тучных больных, являются трудности в определении взаимоотношений АБА с висцеральными, почечными и подвздошными артериями (Гри­горян Р. А., 1985 г.; Казанчян П. О. и др., 1992 г.; Сандриков В. А. и др., 1996г.).

При ультразвуковом исследовании по методике, принятой в НЦССХ им. А. H. Бакулева РАМН, производилось продольное и поперечное сканирование брюшной аорты сразу под диафраг­мой, над бифуркацией и в зоне наибольшего расширения диамет­ра аорты, а также определялись проксимальный уровень АБА, ее «шейка», размер и положение относительно уровня почечных артерий и, конечно, дистальный уровень поражения, распрост­ранение аневризмы на подвздошные артерии.

Важной информацией служили данные о состоянии внутри-мешкового тромба и кальциноза стенок аорты. На рис. 20 представлена атеросклеротическая веретенообразная аневриз-

Рис. 18. Поперечное и продольное ультразвуковое сканирование брюшной аорты, выявляющее расслоение ее стенки. ААА — ложный просвет.

ма брюшной аорты с циркулярным тромбозом и девиацией аор­ты влево. Размеры аневризмы: поперечный наружный диаметр — 57,5—55,9 мм; поперечный внутренний диаметр — 28,0—15,5 мм;

продольный размер — 57,9—85,5 мм; диаметр проксимальной шейки — 21,8 мм, диаметр дистальной шейки — 13, 3 мм. Присте-ночный тромбоз аневризматического мешка при ультразвуковом сканировании по обычной методике не виден, однако с помощью допплеровской приставки со специальной программой он доста­точно информативно фиксируется по наличию или отсутствию кровотока на поперечных сканах. На рис. 21 представлена боль­шая атеросклеротическая веретенообразная аневризма инфра-ренального отдела брюшной аорты с тромбозом по передней и задней стенкам, переходящая на область ее бифуркации, с анев-ризматическим расширением и деформацией начальных отделов общих подвздошных артерий. Размеры аневризмы: 115—63 — 74,3 мм, диаметр дистальной шейки аневризмы — 35 мм.

Кальциноз также можно оценить ориентировочно по усилению эхосигналов и наличию «следовой дорожки», возникающей за пе-трификатом. Полученные с помощью УЗИ данные были всегда до­статочны для выработки плана оперативного вмешательства, и ин-траоперационных неожиданностей нами не отмечено (рис. 22).

С помощью рентгеноконтрастной ангиографии нам не уда­лось точно определить размеры АБА у 42,9% больных из-за на­личия внутримешкового пристеночного тромбоза. При ультра­звуковом сканировании этих проблем практически нет. Его ре­зультаты, как правило, совпадали с интраоперационными, и раз­ница в измерении размеров АБА в среднем составила 3±0,2 мм, что не является существенным.

Приведем для иллюстрации выписку из истории болезни од­ного пациента:

Больной Д., 70 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в животе и наличие пульсирующего образования. Болен год. При осмотре общее состояние больного удов­летворительное. При пальпации живота в мезогастраль-ной области определялось пульсирующее образование

размером 13х8 см, с систолическим шумом над ним. При ультразвуковом исследовании на продольных и попереч­ных сканограммах (рис. 23) четко видна аневризма брюш­ной аорты (размер 11,6х 6,0 см).

При рентгеноконтрастной ангиографии наличие анев­ризмы не вызывало сомнений, однако размеры ее, по данным этого исследования, были меньше (8,0х5,5 см) (рис. 24). Клинический диагноз: аневризма брюшной аорты.

Произведена операция. Аневризма брюшной аорты была расположена в инфраренальном отделе (размер 12х7 см), полость ее тромбирована. Произведена резекция анев­ризмы с замещением аорты прямым аллопротезом, эндар-терэктомия из нижней брыжеечной артерии с импланта­цией в протез на аортальной площадке (рис. 25).

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Ультразвуковая диагностика разрывов АБА имеет ряд пре­имуществ перед ангиографическим исследованием. Это прежде всего простота, меньшее время исследования и большая инфор­мативность по сравнению с ангиографией, которая далеко не всегда позволяет диагностировать наличие гематомы. Тампона­да отверстия в стенке аорты дезинформирует интерпретаторов ангиограмм.

Забрюшинная гематома имеет несколько вариантов изобра­жения. Контуры ее обычно неровные, трудно дифференцируют­ся, но тем не менее прилегают к стенке аневризматического меш­ка. Тромботические массы определяются как неоднородная структура.

При разрыве, как правило, устанавливают нарушение целост­ности всех трех слоев стенки аорты, что позволяет достаточно час­то (примерно у половины больных) точно локализовать место раз­рыва. С помощью УЗИ можно определить даже величину разрыва стенки АБА, которая бывает достаточно большой —1-4 см.

Забрюшинная гематома обычно имбибирует задний листок брюшины, утолщает его, и это при определенном опыте дает воз­можность фиксировать его на экране монитора. В норме при по-

Рис. 24. Ангиограмма больного Д.

Рис. 25. Схема патологии и операции больного Д., 70 лет. 82

150 больных с поражением магистральных артерий и 13 — с жа­лобами на наличие опухолевидного образования в животе и чув­ство усиленной пульсации (Спиридонов А. А. и др., 1992 г.).Следует сразу отметить, что ни у одного из этих 13 больных диагноз не под­твердился: у одного выявлена киста брюшной полости, у двух — опу­холи, у остальных — девиация брюшной аорты на фоне артериаль­ной гипертензии.

На экране ультразвукового сканера нормальная брюшная аорта представляет собой конус, суживающийся от супрареналь-ного отдела к бифуркации: диаметр аорты в поддиафрагмаль-ном отделе у мужчин в среднем составил 23,4±0,6 мм, а над би­фуркацией — 18,8±0,5 мм, у женщин он меньше — соответствен­но 19,5±0,5 и 16,4±0,3 мм (р<0,05).

У больных с артериальной гипертензией средние показатели ди­аметра брюшной аорты были выше (под диафрагмой 26,8±0,9 мм, над бифуркацией — 23,4±1,4 мм), чем у лиц с нормальным артери­альным давлением (соответственно 23,4±0,6 и 18,8±0,5 мм; р<0,05).

Поскольку большинство обследованных больных имели забо­левания магистральных сосудов или артериальную гипертензию, то процент выявления АБА оказался достаточно высоким — 6,1. Среди больных с ишемией нижних конечностей этот показатель был несколько выше — 6,9% (7 из 102 больных), причем при изо­лированных поражениях бедренной артерии подколенного сег­мента АБА не обнаружена ни у одного. При поражении подвздош­ного сегмента частота выявления АБА достаточно высока — 8,3%.

Эти показатели свидетельствуют о том, что механическое препятствие кровотоку в проксимальных отделах артерий ниж­них конечностей способствует формированию АБА. Очевидно, при этой локализации атеросклероза одновременно поражается и сама стенка инфраренального отдела аорты, что в конечном итоге и определяет развитие аневризм.

Среди больных с артериальной гипертензией частота АБА была еще выше — 11,9% (8 из 67 больных), а при сочетании ее с хронической ишемией нижних конечностей самой высокой — 20,0% (5 из 25 больных). При хронической ишемии нижних ко­нечностей у больных с нормальным артериальным давлением ча­стота АБА была равна лишь 2,6% (2 из 77 больных).

Таким образом, основополагающим фактором для развития АБА в инфраренальном отделе служит атеросклеротический процесс на фоне артериальной гипертензии в сочетании с окклю-зирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, осо­бенно в проксимальных ее отделах — в подвздошных артериях, Именно эта группа больных и должна подвергаться обязательно­му скринингу на наличие АБА даже при отсутствии какой-либо симптоматики.

Обращает на себя внимание и тот факт, что среди 6 больных с аневризмами грудной аорты (исключая посттравматические) у двух при УЗИ обнаружены асимптомные АБА, что составляет по частоте 33,3%. Следовательно, все больные с рентгенологичес­ки диагностированными аневризмами грудной аорты должны обязательно подвергаться ультразвуковому сканированию брюшной аорты для установления у них возможного развития асимптомных АБА. Малое количество наблюдений не должно быть причиной сомнений в справедливости этого вывода. При применении специального статистического метода определения доверительных границ относительного показателя в генераль­ной совокупности с помощью инструментального исследования доказано с 95%-ной вероятностью прогноза (р=95%), что АБА должны выявляться у больных с аневризмами грудной аорты не реже, чем в 27,1% случаев, и не чаще, чем в 39,5%. Этим же ста­тистическим методом определено число больных с теми или ины­ми поражениями аорты и магистральных артерий, у которых об­наружены АБА (табл. 16).

Для медико-биологических исследований достоверными считаются доверительные границы, установленные с вероятнос­тью безошибочного прогноза в 95% и более (р=95%). Довери­тельные границы относительного показателя позволяют судить о распространенности патологии в генеральной совокупности по наблюдениям, сделанным в выборочной популяции.

Компьютерную томографию проводили у наших больных на аппарате 3-го поколения «Томоскан-СН» фирмы «Филлипс» (Голландия), в котором используется принцип прямого веерного луча с вращающимся массивом детекторов и пульсирующим ис­точником рентгеновского излучения. Геометрия данного сканера

Таблица 16

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 704 | Нарушение авторских прав