АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Техника резекции с протезированием аневризмы супраренальной локализации

Наибольшую сложность представляют операции при анев­ризме верхнего отдела брюшной аорты или при тотальном ее по­ражении в связи с необходимостью дополнительной реконструк­ции висцеральных ветвей и почечных артерий. Среди многочис­ленных предложенных методик наиболее предпочтительными являются операции М. De Bakey (1966 г.), Ch. Dubost (1970 г.) и S.Crawford(1986r.).

Методика М. De Bakey состоит в обходном шунтировании аневризматически измененного участка аорты с последователь­ным протезированием висцеральных и почечных ветвей (рис. 45).

В 1966 г. автор привел результаты 42 операций, проведенных по указанной методике.

Рис. 44. Ангиограмма (л), схема патологии (6) и схема операции (в) больного М., 40 лет.

Рис. 45. Схема операции резекции диффузной супраренальной аневризмы брюшной аорты по методу М. De Bakey.

Операция Ch. Dubost (рис. 46) отличается от предыдущей по­следовательностью наложения анастомозов — в начале наклады­вают дистальный анастомоз по типу конец в бок с неизмененным участком инфраренальной аорты, затем последовательно рекон­струируют почечные и висцеральные артерии и только после это­го накладывают проксимальный анастомоз эксплантата с нисхо­дящей грудной аортой по типу конец в конец.

Рис. 46. Схема операции резекции супраренальной аневризмы брюшной аорты по методу Ch. Dubost.

Приведенная методика позволяет сократить время ишемии внутренних органов и почек как на этапе реконструкции ветвей аорты, так и на этапе резекции аневризмы.

Наиболее распространенной методикой хирургического ле­чения аневризм торакоабдоминальной и супраренальной лока­лизации на сегодняшний день является операция S. Crawford.

Операция предусматривает применение методики левожелудоч-кового обхода по схеме левое предсердие — левая бедренная артерия и при необходимости перфузии висцеральных и почеч­ных артерий(рис. 47).

Методика заключается в протезировании аневризматически измененного сегмента аорты с имплантацией висцеральных и по­чечных артерий в протез на единой площадке, а также — крити­ческих межреберных и поясничных артерий.

При изолированном сегментарном поражении верхнего су-праренального отдела брюшной аорты без вовлечения в процесс нижнегрудного отдела аорты и с вовлечением в процесс висце­ральных ветвей доступом выбора является левосторонняя тора-кофренолюмботомия по девятому межреберью. После рассече­ния диафрагмы в области аортального канала выделяют нижне­грудной отдел аорты, затем — инфраренальный сегмент брюш­ной аорты, левую почечную артерию, а также верхнюю брыжееч­ную и чревный ствол. Для уменьшения кровопотери перевязыва­ют левые поясничные артерии в зоне аневризмы. После пережа-тия аорты выше чревного ствола и ниже почечных артерий широ­ко продольно вскрывают мешок, у верхней границы его стенки рассекают поперечно, но с оставлением задней стенки. В устье правой почечной артерии вводят баллон для остановки ретро­градного кровотечения. Ушивают изнутри устья межреберных артерий.

Диаметр протеза — 20—22 мм. Метод анастомоза — внутри-мешковый. При близком расположении висцеральные ветви мо­гут быть имплантированы по методу Карреля на единой площад­ке в бок протеза. При стенозировании ветвей из устьев произво­дится трансаортальная эндартерэктомия. Если ветви аорты нахо­дятся на значительном расстоянии друг от друга, они имплантиру-ются в протез по отдельности, но также на площадках (рис. 48).

После наложения обоих анастомозов с аортой и импланта­ции всех ветвей в протез и предварительной проверки анастомо­зов на герметичность постепенно восстанавливают кровоток по протезу. Если супраренальная аневризма диффузно захватывает весь терминальный отдел аорты, доступ расширяют за счет про-

Рис. 47. Схема операции S. Crawford при аневризмах торакоаб-доминальной и супраренальной локализации.

Рис. 48. Операция резекции супраренальной аневризмы брюшной аорты с раздельным протезированием ветвей.

дления разреза по параректальной линии вниз практически до лона. При интактности бифуркации осуществляют прямое проте­зирование аорты, при поражении подвздошного сегмента аорты — бифуркационное протезирование аорты с выделением бранш на бедра. При диффузном поражении аорты, но наличии возмож­ности наложения анастомозов справа с подвздошными артерия­ми доступ видоизменяется — выполняют левостороннюю торако-френолапаротомию (рис. 49), Положение больного при этом на полубоку (60°). В остальном методика операции практически идентична. Приведем наблюдение.

Рис. 49. Схема доступа и операции при диффузной супрареналь­ной аневризме с вовлечением правой общей подвздошной артерии: а — схемы доступов; 6 — анастомоз правой бранши с наружной подвздошной артерией; в — схема операции бифуркационного аортоподвздошного проте­зирования диффузной супраренальной аневризмы с им­плантацией висцеральных и почечных артерий.

Больной Р., 52 года, поступил в НЦССХ им. А. Н. Баку­лева с жалобами на интенсивные боли в эпимезогастрии и поясничной области справа, наличие пульсирующего обра­зования в животе, повышенное АД. Около 10 лет назад вы­явлена артериальная гипертензия (до 250/140мм рт. ст.), 9 лет назад впервые стал отмечать боли в животе. При аортографии у больного установлена аневризма брюш­ной аорты небольших размеров. Год назад резко усили­лись боли в животе, увеличилось пульсирующее образова­ние. По месту жительства (г. Коломбо, Шри-Ланка) про­изведена пробная лапаротомия, при которой обнаружена громадная аневризма брюшной аорты с вовлечением в процесс почечных артерий.

При поступлении АД — 120/80 мм рт. ст. Пульсация периферических артерий сохранена на всех уровнях. Жи­вот несколько вздут, напряжен. В области эпимезогаст-рия пальпируется плотное болезненное пульсирующее образование размером 10х 7 см, над которым выслушива­ется систолический шум.

ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка сердца, крупноочаговые изменения, рубцовые в области верхушки и переднесептальной стенки левого желудочка сердца.

Сцинтиграфия миокарда: резкое снижение перфузии в области передней и переднебоковой стенки левого желу­дочка с переходом на переднеперегородочную область и переднюю зону верхушечной области.

Радиоизотопная вентрикулография: гипертрофия мио­карда левого желудочка, ФВ - 59%, КДИ - 62 мл/м¹, КСИ - 28,7 мл/м¹, УИ - 34мл/м² (ФВ - фракция выбро­са, КДИ — конечный диастолический и КСИ — конечный си­столический индексы, У И — ударный индекс).

Сцинтиграфия почек: на протяжении всего исследова­ния хорошо визуализируется левая почка размером 15х 6 см;

^акс ~ 3,3 мин, tf/^ - 7,0 мин; справа — афункционирую-щая почка.

Абдоминальная ангиография: в области отхождения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии аорта имеет обычный диаметр. Интер-, инфраренальный сег­

менты аорты резко расширены; обнаружено мешковид-ное выпячивание, частично тромбированное по правому контуру аорты; слева — две почечные артерии; справа почечные артерии и нефрограмма не определяются.

Установлен диагноз — атеросклероз, коронарокардио-склероз, аневризма брюшной аорты супраренальной лока­лизации с вовлечением в процесс почечных артерий.

Произведена операция — торакофренолюмботомия слева по девятому межреберью с переходом в парарек-тальный доступ. Выделен нижний грудной, интервисце­ральный и весь инфраренальный сегмент брюшной аорты. При ревизии выявлено расширение нисходящей грудной аорты. Проксимальный сегмент брюшной аорты имеет диаметр 2 см. Дистальнее устья верхней брыжеечной ар­терии аорта расширяется до 6 см в диаметре. От по­следнего сегмента аорты отходят две почечные арте­рии диаметром 6 и 5 мм. Пульсация висцеральных арте­рий и двух левых почечных артерий отчетливая. Аорта пережата выше чревного ствола и проксимальнее ниж­ней брыжеечной артерии, пережаты также чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и обе левые почеч­ные артерии.

При продольном вскрытии аневризматического мешка по левой его стенке выяснилось, что по заднеправой стен­ке мешка имеется разрыв стенки истинной аневризмы аорты размером 3х3 см с образованием ложной аневризмы, распространяющейся вверх и вправо от аорты. Наложен Проксимальный анастомоз протеза диаметром 20 мм, по типу конец в конец, без пересечения правой и задней стен­ки аорты дистальнее верхней брыжеечной артерии на 5—6 мм. Вокруг устьев обеих левых почечных артерий выкроена стенка аорты по типу «люка», в левой стенке протеза — овальное окно, в которое имплантированы на общей площадке обе почечные артерии. Общее время пе-режатия почечных артерий — 30 мин. Пущен кровоток по протезу и почечным артериям.

Дистальный анастомоз протеза с аортой наложен по типу конец в конец без циркулярного пересечения стенки

аорты на 25 мм выше нижней брыжеечной артерии в ко­сом направлении. После пуска кровотока получена отчет­ливая пульсация висцеральных ветвей и обеих левых по­чечных артерий. Общее время наложения всех анастомо­зов — 43 мин. Укрывают протез стенками аневризмати-ческого мешка. Дренируют плевральную полость и забрю-шинное пространство тремя дренажами. Послойно уши­вают рану.

Операционная летальность при аневризмах супраренальной ло­кализации значительно выше — 26—33% (De Bakey M. D., 1965 г.). Как показывает А. В. Покровский (1979 г.), кривая выживаемости через 5 лет после операции составляет 50%.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 540 | Нарушение авторских прав