АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Малые» аневризмы брюшной аорты

Со времени внедрения скрининговых ультразвуковых про­грамм для выявления АБА в конце 80-х годов стали устанавливать все больше асимптомных АБА (Collin J. et al., 1988 г.). Большин­ство из них имеет диаметр менее 5,0 см и относится к так называ­емым «малым» аневризмам брюшной аорты (МАА). Brown Р. М. и соавт. (1996 г.) с 1988 по 1996 г. выявили и наблюдали 492 па­циента с МАА, J. L. Cronennwett и соавт. с 1978 по 1986 г. опи­сали 73 пациента (54 мужчины и 19 женщин) с данной патоло­гией, что составило около 26% от общего числа аневризм брюш­ной аорты за истекший период. По данным НЦССХ, из181 паци­ента, оперированного по поводу аневризмы брюшной аорты, у 35 диаметр аорты был менее 5,0 см (рис. 14, 15, 16) (Спири­донов А. А., 1992г.).

Со времени первых выявленных МАА дискутируется не­сколько основных вопросов тактики лечения таких больных: не­обходимо ли их всех оперировать сразу после выявления патологии, если нет, то почему? Какова тактика дальнейшего на­блюдения за ними? В каких случаях в процессе наблюдения должно быть выполнено хирургическое вмешательство? Дискус­сия по этим вопросам обусловлена рядом обстоятельств.

Рис. 14. Ангиограмма больного с «малой» аневризмой брюшной аорты.

1— диаметр неизмененного участка аорты; 2 — диаметр ин-фраренальной аневризмы.

Рис. 15. КТ-ангиограмма боль­ного с «малой» аневриз­мой брюшной аорты (ре­конструкция с затенен­ной наружной поверхно­стью).

Рис. 16. Схема патологии и операции больного С., 59 лет, с множественными малыми аневризмами брюшной аорты. С целью сохранения кровотока по правой внутренней подвздошной артерии произведена резекция аневризм с прямым протезированием и бифуркационное аорто-бедренное шунтирование от прямого протеза.

Прежде всего, существуют бесспорные данные о возможности разрыва МАА (Darling R. et al., 1977 г.) и плохих результатах лече­ния разрывов АБА с общей летальностью, достигающей 90% (Mealy К., Salman A., 1988 г.). При этом летальность от разрывов МАА мало отличается от таковой вследствие разрывов больших АБА (Nicholls S. С. et al., 1998 г.). В то же время, согласно данным ряда авторов, летальность при плановых операциях по поводу МАА ниже, чем при операциях по поводу больших АБА (табл. 15).

Такую же закономерность отмечают Е. Hak, R. Balm и соавт. (1996 г.): после резекции симптомных аневризм летальность со­ставляет 14%, асимптомных - 6%; L. H. Hollier (1992 г.) - 2-5% при асимптомных, 13—27% при симптомных МАА, а также ряд других зарубежных авторов (Desforges J. F., 1993 г., О. Е. Morris etal., 1994г.).

Таблица 15

Сравнительная летальность при плановых операциях по поводу симптомных и бессимптомных аневризм (по Спиридонову А. А., 1992 г.)

Многие авторы считают, что при МАА хирургическое вмеша­тельство произвести легче и быстрее с меньшим риском для больного (Ballotta E. et al., 1999 г.). С учетом всех этих данных, если принять во внимание еще и закономерности патогенеза АБА и естественного течения аневризм с неизбежностью роста диаметра аорты с исходом в разрыв, то показания к хирургичес­кому лечению даже малых форм АБА, казалось бы, очевидны. Немаловажное значение имеют и финансовые обстоятельства:

1) постоянное ультразвуковое наблюдение за МАА носит экономически затратный характер;

2) частота АБА постоянно растет (Hollier L. et al., 1992 г.), а стоимость лечения разрывов намного превышает стоимость пла­новых операций (Breckwoldt W. L. et al., 1991 г.).

Таким образом, по мнению этой группы авторов, плановое хи­рургическое лечение не только сохраняет жизнь пациентам, но и является экономически целесообразным (Ballotta E. et al., 1999 г.).

Другие факты делают аргументы в пользу безальтернативной необходимости хирургического вмешательства не столь очевид­ными. Популяционные исследования как в Европе, так и в Северной Америке (Johansson G. et al., 1990 г.; Brown P. W. et al., 1992 г.;

Scott R. A. et al., 1993 г.) показали, что вероятность разрыва ма­лых АБА невелика, а наблюдение за ними выявило возможность стабилизации процесса. Особенно показательны результаты са­мого крупного специального рандомизированного исследования по малым аневризмам, проведенного в Великобритании (The UK

Рис. 16. Схема патологии и операции больного С., 59 лет, с множественными малыми аневризмами брюшной аорты. С целью сохранения кровотока по правой внутренней подвздошной артерии произведена резекция аневризм с прямым протезированием и бифуркационное аорто-бедренное шунтирование от прямого протеза.

Прежде всего, существуют бесспорные данные о возможности разрыва МАА (Darling R. et al., 1977 г.) и плохих результатах лече­ния разрывов АБА с общей летальностью, достигающей 90% (Mealy К., Salman A., 1988 г.). При этом летальность от разрывов МАА мало отличается от таковой вследствие разрывов больших АБА (Nicholls S. С. et al., 1998 г.). В то же время, согласно данным ряда авторов, летальность при плановых операциях по поводу МАА ниже, чем при операциях по поводу больших АБА (табл. 15).

Такую же закономерность отмечают E. Hak, R. Balm и соавт. (1996 г.): после резекции симптомных аневризм летальность со­ставляет 14%,асимптомных-6%;1_. Н. Hollier (1992 г.) - 2-5% при асимптомных, 13-27% при симптомных МАА, а также ряд других зарубежных авторов (Desforges J. F., 1993 г., О. E. Morris etal., 1994г.).

Таблица 15

Сравнительная летальность при плановых операциях по поводу симптомных и бессимптомных аневризм (по Спиридонову А. А., 1992 г.)

Многие авторы считают, что при МАА хирургическое вмеша­тельство произвести легче и быстрее с меньшим риском для больного (Ballotta E. et al., 1999 г.). С учетом всех этих данных, если принять во внимание еще и закономерности патогенеза АБА и естественного течения аневризм с неизбежностью роста диаметра аорты с исходом в разрыв, то показания к хирургичес­кому лечению даже малых форм АБА, казалось бы, очевидны. Немаловажное значение имеют и финансовые обстоятельства:

1) постоянное ультразвуковое наблюдение за МАА носит экономически затратный характер;

2) частота АБА постоянно растет (Hollier L. et al., 1992 г.), а стоимость лечения разрывов намного превышает стоимость пла­новых операций (Breckwoldt W. L. et al., 1991 г.).

Таким образом, по мнению этой группы авторов, плановое хи­рургическое лечение не только сохраняет жизнь пациентам, но и является экономически целесообразным (Ballotta E. et al., 1999 г.).

Другие факты делают аргументы в пользу безальтернативной необходимости хирургического вмешательства не столь очевид­ными. Популяционные исследования как в Европе, так и в Северной Америке (Jonansson G. et al., 1990 г.; Brown P. W. et al., 1992 г.;

Scott R. A. et al., 1993 г.) показали, что вероятность разрыва ма­лых АБА невелика, а наблюдение за ними выявило возможность стабилизации процесса. Особенно показательны результаты са­мого крупного специального рандомизированного исследования по малым аневризмам, проведенного в Великобритании (The UK Small Aneurysm Trial), которые были опубликованы в 1998 г. (Greenhaigh R. M. et al, 1998 г.). Это исследование проводилось в течение четырех лет и было основано на наблюдении за 1090 пациентами с малыми формами аневризм в возрасте 60—70 лет, 563 из которых была проведена резекция АБА, а 527 больным проводили динамическое ультразвуковое наблюдение. Оказа­лось, что частота разрыва АБА диаметром 4,0—5,5 см составля­ет около 1 % в год, средний рост МАА — 0,33 см в год, а актуар­ная кривая выживаемости в группе пациентов ультразвукового наблюдения идентична таковой в группе пациентов после хирур­гического лечения.

Анализ некоторых последних хирургических статистик сви­детельствует об отсутствии статистически достоверных различий в показателях летальности в группах больных с большими АБА и МАА (Nicholls S. С., 1999 г.; Ballotta E. et al., 1999 г.), тем самым сводя на нет утверждение о лучших исходах операций среди па­циентов с МАА. Часть авторов ставят под сомнение большую тех­ническую простоту операций при МАА, например, они считают, что при отсутствии тромбоза полости аневризмы, нередко отмечаемом при МАА, вероятность массивной кровопотери из люмбальных артерий гораздо выше (Nicholls S. С., 1999 г.).

Ставится под сомнение и экономический эффект раннего хи­рургического лечения МАА — затраты на периодические ультра­звуковые осмотры в течение 5 лет полностью соответствуют за­тратам на хирургическое лечение (Greenhaigh R. et al., 1998 г.). Таким образом, раннее хирургическое лечение, особенно паци­ентов с высокой степенью риска, при наличии сопутствующих за­болеваний, становится, по мнению этой группы авторов, нецеле­сообразным. Показанием к операции нужно считать прогрессив­ный рост аневризмы более 0,3 см за 6 мес, что свидетельствует о нарастании угрозы её разрыва (Greenhaigh R. et al., 1998 г.).

Анализ данных литературы по проблеме АБА показывает, что тактика их лечения до сих пор окончательно не разработана, мнения авторов различны, а порой полярны. Дальнейшая разра­ботка этого вопроса требует взвешенного подхода, учитывающе­го прогностическую значимость как изменений в стенке аневризмагического мешка, так и сопутствующих заболеваний и пораже­ний других органов, непосредственно влияющих на прогноз жиз­ни пациентов (Казанчян П. О. и др., 1999 г.).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 478 | Нарушение авторских прав