АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Частота сопутствующей ИБС у больных с аневризмами брюшной аорты

Всего... 2183 50,8

нального состояния и резервных возможностей миокарда с це­лью определения риска развития послеоперационных КО. Реше­ние этого вопроса затруднено, с одной стороны, латентностью течения кардиальной патологии у больных с аневризмами брюш­ной аорты, с другой — ограниченными возможностями примене­ния функциональных «нагрузочных тестов». Подтверждением тому являются результаты скрининговых коронарографий, про­веденных в Кливлендской клинике в 1978-1983 гг. (Hertzer N. R. et al., 1980 г.). Среди 263 пациентов с АБА, которым была выпол­нена коронарография, тяжелые поражения коронарных артерий были выявлены у 44 % больных с манифестированной клиникой ИБС и у 14% больных с асимптомным ее течением. Для оценки состояния миокарда и прогнозирования кардиальных осложне­ний предлагают различные методы:

— клинические критерии с вычислением индексов риска — анамнез, физикальное обследование (Goldman L. et al., 1977 г.;

Detsky A. S. et al., 1986г.);

— картина ЭКГ;

— оценка фракции выброса левого желудочка с помощью эхокардиографических, радионуклидных методик;

— сцинтиграфия миокарда с дипиридамоловой пробой;

— добутаминовая стресс-эхокардиографическая проба;

— холтеровское ЭКГ-мониторирование;

— коронарографические исследования.

Все эти методики имеют свои преимущества и недостатки, однако до сих пор вопрос о выборе оптимальной из них остает­ся открытым. Возможности применения той или иной методики определяются многими факторами, среди них чувствительность и специфичность в выявлении ишемии миокарда, техническая простота выполнения и стоимость процедуры.

Наиболее информативными являются тесты, которые выяв­ляют регионарные нарушения не только коронарного кровотока, но и сократимости миокарда.

Распространенными методиками диагностики ИБС являются нагрузочные тесты в сочетании с различными методами выяв­ления ишемии миокарда. Протокольным методом выявления

ишемии миокарда является анализ изменений сегмента ST электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако тра­диционные методы индуцирования ишемии миокарда — велоэр-гометрию (ВЭМ), тредмил-тест — невозможно использовать у больных с АБА вследствие опасности разрыва аневризмы, обусловленной резким повышением внутриаортального давле­ния во время теста. Подобными осложнениями чреват и добута-миновый стресс-тест. Высокая специфичность и информатив­ность дипиридамол-таллиевого теста послужила основанием рекомендовать его некоторым авторам в качестве метода диа­гностики ИБС (Cutler В. S. etal., 1987r.;LeppoJ.A.etal., 1987г.;

Quigley F. G. et al., 1999 г.). Однако использование дорогостоя­щих и короткоживущих радиофармпрепаратов, опасность введе­ния больших доз дипиридамола и наличие артефактов в визуали­зации задней стенки, переднебоковых сегментов и перегородки ограничивают возможности применения данного метода. Суточ­ное холтеровское мониторирование не всегда может иденти­фицировать «немую» ишемию миокарда на фоне низкой физи­ческой активности больного (Eagle К. А. et al., 1996 г.). По мне­нию многих авторов, хорошей альтернативой физической на­грузке как методу индуцирования ишемии миокарда служит чрес-пищеводная предсердная стимуляция сердца (ЧПЭС). Дости­жение диагностически значимых критериев при проведении ЧПЭС возможно в 90—100% случаев при высокой чувствительно­сти (75-80%) и специфичности (88-90%). Преимуществами ЧПЭС являются:

— создание селективной нагрузки на миокард;

— стабильное АД во время исследования;

— быстрый регресс индуцированной ишемии;

— хорошая корреляция между нагрузкой и тяжестью ишемии миокарда;

— возможность выявлять скрытые нарушения ритма. Все эти качества позволяют широко использовать метод для диагностики ИБС у больных с АБА. Недостатками ЧПЭС являют­ся невозможность использования метода при блокадах сердца и дискомфорт больного при постановке электрода в пищевод.

Высокоинформативным методом диагностики ИБС и нару­шений насосной функции сердца считается эхокардиография (ЭхоКГ). Такие показатели, как фракция выброса (ФВ), наруше­ние локальной сократимости, диастолической функции миокар­да, являются важным прогностическим фактором кардиальных осложнений (Halm E. et а!., 1996 г.). Однако большие диагности­ческие возможности дает ЭхоКГ в сочетании со стресс-нагруз­кой — стресс-ЭхоКГ. Нарушения сократимости во время стресс-нагрузки реально отражают миокардиальный резерв и наличие ишемии миокарда. В качестве нагрузки при этом удобно исполь­зовать ЧПЭС.

Эхокардиографические критерии повышенного риска осложнений после операции у больных с АБА (по данным литературы):

— возраст 85 лет и старше;

— снижение легочной функции (снижение легочной вентиля­ции и насыщения артериальной крови кислородом);

— нарушение функции почек (концентрация креатинина бо­лее 3 мг%);

— нарушения со стороны сердца (стенокардия III—IV классов);

— фракция выброса левого желудочка в покое менее 30%;

— сердечная недостаточность;

— большие аневризмы левого желудочка;

— тяжелые поражения клапанов сердца;

— рецидивы сердечной недостаточности;

— стеноз нескольких коронарных артерий.

Петров В. П. и соавт. (1992 г.) считают эхокардиографическими критериями повышенного риска со стороны сердца у больных с АБА следующие показатели (ими оперировано 66 больных; общая летальность — 7,5%, летальность в группе низкого кардиального риска — 2,3%, в группе высокого кардиального риска — 19,0%);

— снижение фракции выброса ниже 30—40%;

— сердечный индекс менее 2,7;

— показатель степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка менее 30%;

— скорость циркулярного сокращения волокон миокарда ме­нее 0,9;

— показатель адаптации сердца к гиперфункции менее 0,8;

— дилатация полости левого желудочка (конечный диастоли-ческий размер более 5,5 см);

— изменения клапанов сердца в виде фиброза и мелкоочагово­го кальциноза, в том числе аортального и митрального клапанов;

— признаки митральной регургитации 11—111 степени;

— признаки аортальной регургитации 11—111 степени;

— дилатация корня аорты различной степени. Hertzer N. R. (1979 г.), рекомендующий всем пациентам с АБА проведение коронарографии, у 65% таких больных обна­ружил значительные анатомические поражения коронарной ар­терии. Когда плановая резекция АБА предшествует аортокоро-нарному шунтированию, оперативная летальность снижается до 2%, при этом инфаркт миокарда не является причиной смерти.

Acinapura A. J. и соавт. (1987 г.) считают, что коронарогра-фия и вентрикулография показаны всем больным с АБА:

— при наличии симптомов ишемической болезни сердца;

— при асимптомном течении ее или течении с минимальной симптоматикой, но с фракцией выброса менее 50%;

— при асимптомном течении или с минимальными признака­ми с фракцией выброса более 50%, но с позитивными данными о поражении коронарной артерии при радионуклидной корона­рографии с нагрузкой.

Современная коронарография позволяет выявить практически любой стеноз коронарной артерии, однако не дает ответа на вопрос (особенно это касается стенозов менее 50%), насколько этот сте­ноз функционально значим, а следовательно, опасен в плане разви­тия кардиальных осложнений. Метод сам по себе остается инвазив-ным и сопряженным с различными осложнениями. Вот почему нель­зя согласиться с мнением некоторых авторов о необходимости ис­пользования коронарографии во всех случаях диагностики ИБС.

Для выявления сопутствующей ишемической болезни сердца у больных с АБА в НЦССХ им. А. Н. Бакулева применяется сле­дующая стандартная схема алгоритма обследования:

1. Опрос больного, стандартное физикальное исследование.

2. Электрокардиография.

3. 24-часовое ЭКГ-мониторирование.

4. Велоэргометрическая проба.

5. Эхокардиография.

6. ЭКГ с проведением дипиридамоловой пробы.

7. Дипиридамол-таллиевая сцинтиграфия миокарда.

8. Селективная коронарография, левая вентрикулография. Тактика выбора показаний к коронарографии и вентрикуло-графии в настоящее время в разных центрах различна: от само­го агрессивного подхода — тотальной коронарографии до отри­цания ее необходимости и трактовки поражения коронарного русла только на основании неинвазивных методов исследования. Выше нами были приведены принципы выбора показаний к коро­нарографии по данным А. J. Acinapura и соавт. (1987 г.). В НЦССХ им. А. Н. Бакулева разработан алгоритм выявления кар­диальных факторов риска у больных с АБА (рис. 55).

Нагрузочная ЭКГ + Стресс-ЭхоКГ

:5^

Медикаментозные ЭКГ-пробы

1 проба+~| У 2 пробы+ < |_1——•——ФВ=М- ^

Без коронарографии

Рис. 55. Алгоритм выявления кардиальных факторов риска.

При хорошо разработанной трактовке нагрузочных физичес­ких и медикаментозных ЭКГ с точки зрения степени и локализа­ции поражения коронарного русла может быть использован ал­горитм для проведения коронарографии и левой вентрикулогра-фии(рис.56).

Сроки проведения 2-го этапа операции — резекции АБА по­сле аортокоронарного шунтирования (АКШ) — до сих пор не уточнены. Обычно они составляют 2—3 мес. Однако в случаях, ког­да при таком достаточно длительном перерыве между двумя опе­рациями происходил разрыв аневризмы, Acinapura A. J., в част­ности, предлагает осуществлять 2-й этап операции через 7—12дн после указанной операции. Для клиник Запада это вполне реаль­ная тактика. У нас в связи с достаточно выраженными изменени-

Нагрузочные тесты

Поражение одной коронарной арт. (2б%)

Поражение двух коронарных арт. (14%)

Прекращение лечения + повторные пробы

Положительный

результат

Коронарография (16%)

»• Резекция АБА ^.

Рис. 56. Алгоритм определения показаний для проведения коро­нарографии и левой вентрикулографии.

ями гомеостаза в результате операции, произведенной в услови­ях искусственного кровообращения, целесообразно придержи­ваться варианта более продленного периода между двумя опера­циями — 2—3 мес.

В НЦССХ им. А. Н. Бакулева за последние 10 лет было выпол­нено 9 операций, при которых на 1-м этапе произведено аорто-коронарное шунтирование и на 2-м (через 2—4 мес) — резекция АБА. Все операции прошли благополучно. Приведем пример.

Больной Г., 58 лет. Поступил в отделение с жалобами на наличие опухолевидного образования в брюшной полос­ти, давящие боли за грудиной при незначительной физичес­кой нагрузке и в покое. Пульсирующее образование в брюшной полости впервые обнаружено 4 года назад. Ра­нее перенес инфаркт миокарда.

При поступлении состояние больного удовлетвори­тельное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систоли­ческий шум над всеми точками и обеими общими сонны­ми артериями. Пульсация артерий сохранена на всех уровнях. При пальпации в брюшной полости определяет­ся пульсирующее опухолевидное образование размером 10х 15 см.

ЭКГ: синусовый ритм 70 в мин. Горизонтальное поло­жение электрической оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Выраженные трансмуральные рубцо-вые изменения миокарда по передневерхушечной и перед-небоковой области и задней стенке левого желудочка. Ишемия миокарда по передневерхушечной, боковой, ниж­небоковой и задней стенкам левого желудочка. Дипиридамоловая проба: положительная. Рентгенография грудной клетки: эмфизема легких, пневмосклероз. Сердце увеличено в поперечнике с призна­ками выраженной гипертрофии левого желудочка.

Ультразвуковой спектральный анализ: экстракрани­альные отделы брахиоцефальных артерий без патологии. Ультразвуковая допплерография: магистральный кро-воток на обеих нижних конечностях. Индекс лодыжечно-го давления справа — 1,15, слева — 1,28.

Коронарография; стеноз более 75% в устье правой межжелудочковой ветви. Стеноз более 70% в прокси­мальной трети диагональной ветви. Огибающая ветвь — стеноз более 70% в проксимальной трети. Из системы левой коронарной артерии выявляются перетоки в дис-тальные отделы правой коронарной артерии, которая ок-клюзирована в проксимальной трети.

Вентрикулография: гипокинезия передневерхушечной области левого желудочка. Фракция выброса — 42%, ко-нечно-диастолическое давление — 18ммрт. ст.

Аортоартериография: восходящая аорта, брахиоце-фальные артерии без патологии. Дуга аорты с неровны­ми контурами, имеется ее расширение. Аневризма нисхо­дящей грудной аорты. Расширение супраренального сег­мента брюшной аорты. Резкий стеноз чревного ствола. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты.

Накануне операции больному был установлен кате­тер Сван-Ганца в легочную артерию, проведена волеми-ческая проба, при которой обнаружен 2А тип кривой.

Произведена операция — резекция аневризмы инфра­ренального отдела брюшной аорты с протезированием прямым 24-миллиметровым фторлон-лавсановым проте­зом; резекция нижней брыжеечной артерии с импланта­цией ее в протез.

При поступлении в операционную больному введен ни­троглицерин внутривенно в дозе 0,5 м кг/кг/мин. Пере-жатие аорты вызвало значительные изменения гемоди-намики: систолический индекс уменьшился на 18,5%, У И (ударный индекс) - на 27,5%, НК л. ж. - на 47%, мощ­ность левого желудочка — на 7%. АД среднее увеличи­лось на 17%, ДЗ — на 33%. Доза нитроглицерина была увеличена до 1,5м кг/кг/мин. На ЭКГ'изменений не было.

На фоне проводимого лечения АД снизилось до исход­ного уровня, систолический индекс увеличился на 7,5%. Остальные показатели оставались без изменений в тече­ние всего времени пережатия. После снятия зажима с аорты все показатели нормализовались. Время пережа­тия аорты — 40 мин. Все контролируемые показатели ос­тавались стабильными в течение всего послеоперацион­ного периода. На ЭКГ изменений не обнаружено. За время операции положительный баланс составил 1850 мл, в те­чение первых суток после операции — 900 мл; всего за первые сутки — 2750мл, или 33,5 мл/кг.

На третьи сутки больной был переведен в отделение. Течение послеоперационного периода без осложнений. Существуют, однако, и другие виды оперативного лечения больных с сочетанным поражением коронарных артерий и АБА, например одномоментная коррекция обоих пораженных бассей­нов. В 1983 г. J. М. Garcia и соавт. описали 6 успешных одномо­ментных операций по своей четко аргументированной тактике.

Количество успешно производимых операций аортокоронар-ного шунтирования возрастает. Совершенствование хирургичес­кой техники, анестезии и послеоперационного ухода позволило значительно улучшить результаты операции и снизить леталь­ность до 1 % и менее. Техника операции стандартизирована, вре­мя ее значительно сокращено, и с этих позиций одновременное проведение внесердечных хирургических процедур, особенно на периферической артериальной системе, стало реальностью и ре­альностью целесообразной.

Хирургическая техника. Аортокоронарное шунтирование осуществляется через полную срединную стернотомию. Забор аутовен происходит во время подготовки больного к искусствен­ному кровообращению (ИК). Непосредственно перед канюляци-ей больному вводят 3 мг/кг раствора гепарина и единственную канюлю вводят в правое предсердие для венозного дренажа. Возврат крови в организм происходит через аортальную каню­лю. Кардиоплегический раствор вводится трехкратно. Оксигена-тор заполняется раствором электролитов. Кровь вводится в ап­парат только в том случае, если предоперационный гематокрит менее 35%. Во время ИК поддерживается температура 28—30°С. Холодовая кардиоплегическая остановка и местная гипотермия защищают миокард и используются во всех случаях.

Все дистальные анастомозы аутовен с коронарными артерия­ми выполняют нитью пролен 6/0 непрерывным обвивным швом

с помощью хирургических луп. Проксимальные анастомозы на­кладывают конец в бок стенки аорты при частичном ее отжатии зажимом непрерывным обвивным швом (нить пролен 5/0). До тех пор, пока шунты полностью не подшиты, ИК не прекращает­ся. После отключения его и восстановления нормального крово-тока деканюляция и нейтрализация гепарина не производятся. Стернотомический разрез продолжается вниз вплоть до лона и вскрывается брюшная полость.

Для протезирования аневризмы следует применять низкопо­ристые протезы, которые не требуют предварительного замачи­вания. Техника операции стандартная. Проксимальный анасто­моз накладывают непрерывной нитью пролен 3/0. Если исполь­зуют бифуркационный протез, то дистальные анастомозы накла­дывают конец в бок нитью пролен 4/0, 5/0. После окончания протезирования все зажимы снимают. Гепарин нейтрализуется протамином. Протез укрывают стенками аневризматического мешка и изолируют линию анастомозов от двенадцатиперстной кишки. Задний париетальный листок брюшины закрывают и ки­шечник возвращают в брюшную полость. Только после этого производят деканюляцию, ушивание и дренирование полостей.

Преимущества комбинирования обеих операций заключают­ся в следующем:

— благодаря превосходному абдоминальному доступу стано­вится ненужным отведение краев передней брюшной стенки;

— потери крови во время операции абдоминальной аневризм-эктомии минимальны, поскольку кровь может быть возвращена больному через аппарат;

— если гемодинамика нестабильна или наступила сердечная декомпенсация во время абдоминальной аневризмэктомии, воз­можно тотчас подключение аппарата ИК, который должен быть все время наготове;

— время, затрачиваемое для комбинированной процедуры, ненамного больше, чем требуется для обычной абдоминальной аневризмэктомии.

Многие исследования свидетельствуют о том, что риск аорто-коронарного шунтирования значительно возрастает у пациентов

пожилого и старческого возраста, к которым в большинстве сво­ем принадлежат больные с аневризмами брюшной аорты. Так, летальность при АКШ в возрасте 65—69 лет составляет 4,5%, 70—74 года — 6,3%, старше 75 лет — 9,8%. Следовательно, риск превентивной реваскуляризации миокарда может превышать риск резекции АБА. Ситуация осложняется еще и тем, что прове­дение операции АКШ сопровождается скачкообразными изме­нениями гемодинамики, а использование ИК приводит к резкому повышению ферментативной активности в постперфузионном периоде, что в совокупности увеличивает риск развития разрыва аневризмы брюшной аорты. Одномоментные же вмешательства, пропагандируемые определенной группой авторов, более трав-матичны и, следовательно, более рискованны (Blackbourne L. Н. et al., 1994 г.). С учетом всего изложенного, еще одной из воз­можностей снижения послеоперационных кардиальных ослож­нений является разработка обоснованной тактики лечения у больных с АБА и сочетанной коронарной патологией.

Второй задачей профилактики КО является оценка риска предстоящего оперативного вмешательства, с целью которой соз­давались балльные системы, включающие различные предопе­рационные показатели. Объективизированная шкала кардиаль-ного риска впервые была предложена L. Goldman и соавт. в 1977 г. и ныне с современными уточнениями A. Detsky и соавт. (1986 г.) используется для прогнозирования кардиальных осложнений.

Шкала риска развития кардиальных осложнений

Фактор риска

Инфаркт миокарда в анамнезе до 6 мес

Инфаркт миокарда в анамнезе более 6 мес

Стенокардия III ФК по СНС

Стенокардия IV ФК по СНС

Нестабильная стенокардия в течение последних

6 мес

На ЭКГ ритм не синусовый

Эпизоды ЛЖН от 1 до12 мес Эпизоды ЛЖН в анамнезе вообще Тяжелое поражение аортального клапана Возраст старше 70 лет Общие нарушения гомеостаза* Эпизоды отека легких в анамнезе Отек легких за прошедшую неделю

Примечание. ЛЖН — левожелудочковая недостаточность. Стенокардия по СНС (Canadian Heart Class) - класс стенокардии по Канад­ской классификации.

* - рС>2 < 60 мм рт. ст., рСО>2 > 50 мм рт. ст., калий плазмы < 30 ммоль/л, бикарбонат плазмы < 20 ммоль/л, мочевина > 18 ммоль/л, креатинин > 260 мкмоль/л, повышение уровня трансаминаз, признаки печеночной не­достаточности.

В соответствии с набранной суммой баллов пациентов распре­деляют на 4 класса: класс I - 0-5 баллов, класс 11-6-12 баллов, класс III - 13-25 баллов, класс IV - более 26 баллов. Ретроспек­тивная оценка риска КО для этих классов показала, что в I клас­се риск кардиальной смерти составляет только 0,2%, а риск ос­ложнений, опасных для жизни, - 0,7%. Во II классе соответст­венно 2 и 5%, в III классе - 2 и 11 %, в IV классе - уже 56 и 22%. В недавних публикациях шкалу риска стали уточнять еще и пока­зателем самого оперативного вмешательства. Резекцию АБА от­носят к вмешательствам с наибольшим кардиальным риском (Goldman L, 1994 г.), соответственно добавляя баллы, повышаю­щие риск: в классе I - 3 балла, в классе 11-10 баллов, в классе III - 30, в классе IV - 75 баллов. Последние исследования пока­зали высокую прогностическую значимость этой шкалы для про­гнозирования КО.

Пусковым моментом развития КО является само оперативное вмешательство. Анестезиологическое пособие оказывает воз­действие на сердечно-сосудистую систему как напрямую, так и опосредованно, через влияние на автономную нервную систему (Бунятян А. А. и др., 1981 г.; Покровский А. В. и др., 1988 г.;

Goldman L. et al., 1992 г.). Большинство общих анестетиков облада-

ют прямым кардиодепрессивным действием (Vanik Р. Е., Davis M. S., 1968 г.). Кроме того, они уменьшают общее периферическое со­противление, снижая таким образом артериальное давление. Что­бы сохранить соответствующий сердечный выброс, сердечно-со­судистая система реагирует повышением частоты сердечных со­кращений, что приводит к повышению потребления кислорода и нагрузки на миокард. Дисбаланс автономной нервной системы с выбросом катехоламинов может приводить к скачкам АД, возник­новению аритмий и даже ишемии миокарда. Дополнительные вли­яния на сердечно-сосудистую систему оказывает хирургический стресс, волемические и электролитные расстройства, температур­ные изменения, анемия (Покровский А. В. и др., 1988 г.; Goldman L. et al., 1992 г.). Все эти неблагоприятные факторы проявляются не­стабильностью гемодинамики, что является непосредственной причиной кардиальных осложнений во время операции.

Однако центральное место в развитии кардиальных ослож­нений занимает этап пережатия аорты и момент пуска кровотока. Патофизиологические механизмы пережатия аорты достаточно хорошо изучены (Gelman S., 1995 г.). В общем виде они выража­ются в следующих изменениях, схематично изображенных на рис. 57. Увеличение постнагрузки вследствие повышения сопро­тивления аортальному кровотоку выражается артериальной ги-пертензией проксимальнее пережатия и сопровождается увели­чением сократимости с повышением конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка.

Увеличение преднагрузки обусловлено перераспределением объема крови из вен дистальнее окклюзии аорты в бассейн, про-ксимальный пережатию. Это изменение может быть непостоян­ным вследствие возможности депонирования крови в висцераль­ных сосудах, что, в свою очередь, зависит от множества факто­ров, включая общий симпатический тонус. В результате повыше­ния пред- и постнагрузки повышается сократимость миокарда и соответственно потребность в кислороде, что в физиологичес­кой ситуации ведет к повышению коронарного кровотока. Если же резервные возможности сердца снижены и миокард не спо­собен к повышению сократимости, а повышение коронарного

ПЕРЕЖАТИЕ АОРТЫ

Пассивный возврат из бассейнов дистальнее окклюзии

Выброс вазоконстрикторов

Рост сопротивления в аорте

Рис. 57. Изменения центральной гемодинамики при пережатии аорты (по Ge/man S., 1995 г.).

кровотока невозможно, то происходит декомпенсация, которая выражается в увеличении конечно-диастолического и конечно-систолического объема и снижении фракции изгнания. Повыше­ние постнагрузки и конечного диастолического давления в левом желудочке обусловливает снижение глобальной систолической функции левого желудочка и субэндокардиальной перфузии мио­карда, что в конечном итоге ведет к ишемии миокарда (Dunn E. et al., 1976 г.; Kallman Р. О. et al., 1986 г.). Еще более катастрофич­ным может быть момент снятия зажима с аорты вследствие так называемой «деклампинг-гипотензии» (рис. 58). Падение давле­ния определяется несколькими факторами:

— прежде всего оно обусловлено гиповолемией вследствие пуска кровотока дистальнее окклюзии;

— вазодилатацией и ростом объема сосудистого русла дис­тальнее пережатия вследствие выброса тканевых медиаторов, обусловленного ишемией;

— вымыванием вазоактивных и кардиодепрессивных веществ после пуска кровотока.

Гипотензия во время снятия зажима с аорты, в свою очередь, может также приводить к снижению коронарной перфузии. В этих условиях не вызывает сомнений важность разработки обос­нованных мероприятий, сводящих к минимуму неблагоприятные

Рис. 58. Механизмы гипотензии при пуске кровотока (по Gelman S., 1995г.).

последствия интра- и послеоперационных изменений гемодина-мики в плане предотвращения кардиальных осложнений.

В отделе хирургии магистральных сосудов НЦССХ была прове­дена работа по изучению изменений центральной гемодинамики во время реконструктивных операций на аорте (Спиридонов А. А., Репин О. Е., 1991 г.). Для определения тактики инфузионной тера­пии во время операции и в ближайшем послеоперационном перио­де больным проводили волемическую пробу по следующей мето­дике: за 14—16 ч до операции больному под контролем монитори-рования показателей центральной гемодинамики (катетер Сван-Ганца) производилась быстрая инфузия растворов (полиглюкин, 5%-ный альбумин, Рингер-лактат, физиологический раствор). Для каждого конкретного больного строили кривую функции ле­вого желудочка путем откладывания значений сердечного индек­са напротив соответствующего ему давления заклинивания.

Были условно выделены три типа кривых:

I тип — каждое повышение давления заклинивания сопровож­дается повышением сердечного индекса;

II тип — повышение давления заклинивания сопровождается увеличением сердечного индекса до определенного уровня, по достижении которого дальнейшая инфузия жидкости не приво­дит к увеличению сердечного выброса, либо наблюдается сни­жение его;

III тип — повышение давления заклинивания не приводит к увеличению сердечного индекса либо сопровождается снижени­ем его.

Таким образом, проведение волемической пробы с учетом выявленных особенностей позволяет не только оценить коро­нарный резерв, но и выявить скрытую сердечную недостаточ­ность и предсказать возможные изменения центральной гемоди­намики на основных этапах операции.

Изучение гемодинамики на основных этапах операции позво­лило прийти к выводу, что пережатие аорты выше почечных арте­рий и чревного ствола увеличивает постнагрузку на 50—80% и приводит к ухудшению контрактильной способности миокарда. Выраженность изменений контрактильности зависит не только

от степени увеличения постнагрузки, но и от состояния миокарда больного (наличия ИБС).

На протяжении последних лет мониторирование показателей центральной гемодинамики осуществляли с применением мони-торно-компьютерной системы с пакетом программ «Mirror» (Бу-раковский В. И., Бокерия Л. А., Лищук В. А., 1995 г.) и трансэзо-фагеальной эхокардиографией (ЧПЭхоКГ) на всех этапах опера­тивного вмешательства.

Используемая мониторно-компьютерная система позволяет как производить сбор и анализ данных во время операции, так и накапливать, сохранять данные, комментировать ход лечения, формировать протокол мониторинга и лечения.

Непрерывный инвазивный мониторинг гемодинамики обес­печивается установкой катетера Сван-Ганца в легочную артерию и катетеризацией лучевой артерии. Сердечный выброс опреде­ляется методом термодилюции. Автоматизированная система обеспечения решений врача включает в себя мониторно-компью-терный комплекс с цветным графическим дисплеем («HEWLETT-PACKARD») и математические модели сердечно-сосудистой си­стемы (используется четырехрезервуарная математическая мо­дель кровообращения). Для мониторинга используют 8-элемент-ную схему, включающую левое сердце, артериальный резерву­ар, микроциркуляторное ложе, венозную систему, правый желу­дочек сердца, легочную артерию, капилляры легких, легочные вены. В данной математической модели выделяются функции си­стемы кровообращения (артериальное давление, венозное дав­ление, легочное артериальное давление, легочное венозное дав­ление, сердечный индекс) и свойства системы кровообращения (насосные коэффициенты левого и правого сердца, общее пери­ферическое и общее легочное сопротивление).

Отдельное комплексное измерение включает 7 параметров:

центральное венозное давление, систолическое и диастоличес-кое артериальное давление, легочное артериальное давление, минутный объем, частоту сердечных сокращений. О давлении в левом предсердии судим по давлению заклинивания легочных капилляров. При невозможности определения прямого давления

в левом предсердии ориентируемся на диастолическое давление в легочной артерии. Данные с монитора заносятся в память ком­пьютера. Программный комплекс «Mirror» позволяет провести дальнейший расчет основных функций и зависящих от них свойств сердечно-сосудистой системы.

Параллельное применение методики чреспищеводной ЭхоКГ дает возможность раннего выявления нарушений сократимости миокарда, определить ее локализацию и степень сердечной не­достаточности.

Интраоперационное мониторирование показателей цент­ральной гемодинамики с применением указанных методик поз­воляет не только получать своевременную полную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы пациента, но и диа­гностировать, классифицировать и оценивать появляющиеся на­рушения, проводить анализ взаимодействия патологических и лечебных процессов, давать оценку проводимым лечебным ме­роприятиям и корригировать их.

Таким образом, на основании представленных данных мож­но сделать заключение, что профилактика КО является сложной задачей, решить которую можно исключительно комплексным путем, основываясь на реальном определении факторов риска и разработки рациональной и диагностической тактики.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 557 | Нарушение авторских прав