АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гастроэнтерологические осложнения

В литературе незаслуженно мало освещается проблема гаст-роэнтерологических осложнений (ГЭО) при резекциях аневризм брюшной аорты, а анализу их причин не уделяется должного внимания. Однако эти осложнения по частоте возникновения нельзя отнести к казуистике, а по тяжелым последствиям вполне можно сравнить с другими системными осложнениями.

По данным S. Kuraoka и соавт. (1986 г.), K.W.Johnston(1990r.), хирургическое лечение АБА сопровождается ГЭО в 10-18% случаев, хотя большинство из них носили преходящий характер. Более тревожная статистика приводится в специальном исследо­вании R. J. Valentine и соавт, (1998 г.). Они провели анализ ре­зультатов хирургического лечения 120 больных, которым была произведена реконструкция брюшной аорты. Оказалось, что у одного из каждых четырех пациентов, которым произведена операция из трансперитонеального доступа, возникло то или иное ГЭО: 25 (21%) больных имели 29 ГЭО в течение 30 дней. У 12 (10%) из них наблюдался адинамический илеус (парез кишеч­ника), у 5 (4,2%) - кровотечение из желудка и двенадцатиперст-

ной кишки, у 5 (4,2%) - энтероколит, у 2 (1,6%) - острый холе­цистит, у 2 (1,6%) — холецистит, у 2 (1,6%) — кишечная непрохо­димость, у 2 (1,6) - асцит и у 1 (0,8%) — ишемический колит. У 7 больных ГЭО потребовали вмешательства на органах брюшной полости: холецистэктомии — у 2 больных с калькулезным холе­циститом; релапаротомии с разделением спаек и резекцией ки­шечника - у 2 больных со спаечной тонкокишечной непроходи­мостью; резекции толстой кишки — у 2 больных с толстокишеч­ной перфорацией (у 1 вследствие ишемии и у 1 вследствие эн­тероколита, вызванного Clostridium difficile). Три пациента из 25 (12%) с ГЭО умерли от полиорганной недостаточности. По другим наблюдениям, эта цифра еще выше: 16—67% больных умирают после возникновения ГЭО (Siponn К. et al., 1993 г.;

КоппоН., 1994г.).

Большая частота и опасность ГЭО объясняется несколькими причинами. Первая из них — высокая распространенность сопут­ствующей патологии желудочно-кишечного тракта среди боль­ных АБА. По различным наблюдениям, 25—35% больных с АБА имеют различные гастроэнтерологические проблемы (Jones A. W. et al., 1970 г.; Bouhoutsos J. et al., 1973 г.; Valentine R. J. et al.,1998 г.). Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встре­чается у 15—25% больных, что достоверно выше, чем в нормаль­ной популяции (22,6% в сравнении с 7,2%, поданным Jones A. W. et al., 1970 г.). Известно также, что язвенная болезнь у больных с АБА значительно чаще осложняется кровотечением (Bouhoutsos J. et al., 1973 г.). Поэтому неудивительной является большая частота послеоперационных гастродуоденальных кро­вотечений после резекции АБА. В связи с преобладанием среди больных АБА лиц пожилого и старческого возраста наблюдает­ся большой процент (до 20%) пациентов, у которых ранее были произведены операции на органах брюшной полости по поводу онкологических и воспалительных заболеваний (Valentine R. J. et al., 1998 г.). Системность атеросклеротического поражения делает вероятным наличие сопутствующих окклюзирующих поражений висцеральных артерий. Показательно исследование R. J. Valentine и соавт. (1998 г.), которые провели ангиографиче-

ское исследование у 100 пациентов и выявили на аортограммах у 30 (30%) больных гемодинамически значимые стенозы, у 23 — стенозы чревного ствола, у 4 — стенозы верхней брыжеечной ар­терии и у 3 — стенозы обеих висцеральных ветвей брюшной аор­ты. Наличие этих стенозов делает вероятным нарушения висце­рального кровообращения в послеоперационном периоде. В то же время непосредственного влияния этих поражений на возник­новение послеоперационных ГЭО некоторыми авторами не выяв­лено (Valentine R. J. et al., 1998 г.).

Вторым моментом, определяющим развитие ГЭО, являются особенности самого оперативного вмешательства. Резекции АБА могут сопровождаться операционным стрессом, кровопоте-рей, гиповолемией, гипотензией, нарушениями ритма, снижени­ем сердечного выброса, выбросом вазоактивных веществ, нару­шениями свертывающей системы крови, травмой кишечника, что в совокупности может привести к нарушениям микроциркуляции в органах брюшной полости и на фоне сопутствующей патологии,, вызвать те или иные ГЭО. В ближайшем послеоперационном пе­риоде ко всем этим неблагоприятным факторам могут добавить­ся неблагоприятные последствия массивной антибиотикотера-пии, вызывающие дисбактериоз и послеоперационный энтероко­лит (Lipsett P. А. et al., 1991 г.). Наиболее часто используемый в хирургии АБА трансперитонеальный доступ сам по себе увеличи­вает частоту паралитического илеуса (Cambria R. P. et al., 1990 г.).

Особое значение имеют постоперационные ишемические на­рушения в нижних отделах кишечника, в частности ишемический колит, который осложняет течение послеоперационного перио­да в 0,6-2,3% случаев плановых резекций АБА (Vollmar J. F., Fleischmann W., 1985 г.; Brewster D. С. et al., 1991 г.; Akkersdijk G. J. et al., 1998 г.) и 15—60% случаев резекций АБА по поводу раз­рыва (Meissner M. H., Johansen К. Н., 1992 г.). По мнению дру­гих авторов, ишемия левой половины толстой кишки встречает­ся значительно чаще, поскольку во многих случаях протекает скрытно и незаметно. Об этом свидетельствует исследование M. Bjorck, В. Herdberg (1994 г.), которые, выполнив рутинно сиг-моидоскопию и рН-метрию всем больным после аортальных ре-

конструкций, выявили ишемию толстой кишки в 7,4% случаев после плановых и в 29% случаев после экстренных резекций АБА. Некоторые авторы отмечают первостепенную роль ишемии толстой кишки в развитии мультиорганной недостаточности по­сле аортальных реконструкций. Soong С. V. и соавт. (1998 г.) вы­явили высокую концентрацию эндотоксинов и цитокинов у боль­ных с субклиническими формами ишемии толстой кишки, опре­деляемыми только по снижению рН ниже 7,0. Именно это, по их мнению, и являлось причиной полиорганной недостаточности у больных после плановых резекций АБА. По результатам иссле­дований М. Bjork и соавт. (1994 г.; 1996 г.), ишемия сигмовидной кишки (снижение рН ниже 7,1 в течение более 2 ч) является ста­тистически достоверным предиктором системных осложнений и летальности после реконструкции брюшной аорты. Таким обра­зом, даже субклинические формы ишемии толстой кишки зани­мают важное место в структуре послеоперационных осложнений и летальности.

Патологические изменения ограничиваются слизистой кишки и заживают самопроизвольно у большинства больных, при разви­тии же трансмурального ишемического колита летальность дости­гает 90% (Ernst С. В. et al„ 1976 г.; Welling R. E. et al., 1985 г.).

Основным симптомом ишемического колита считается ран­нее появление жидкого стула с прожилками крови. Однако эти характерные симптомы выявляются только у 25% больных с ишемическим колитом. Еще реже (только у 12% больных) встре­чаются характерные симптомы при перфорации толстой кишки:

резкий абдоминальный синдром, перитонеальные симптомы. Ча­ще всего манифестируют явления общей интоксикации — олигу-рия, нестабильность гемодинамики, септицемия, коагулопатия. Учитывая трудности диагностики и то, что ишемические повреж­дения чаще всего локализуются в терминальном отделе толстой кишки, многие авторы рекомендуют во всех неясных случаях вы­полнять раннюю сигмоидоскопию.

Поскольку ишемический колит после аневризмэктомий наи­более часто возникает в ректосигмоидном отделе толстой киш­ки, возникает закономерный вопрос о необходимости сохране-

ния кровотока в нижней брыжеечной артерии (НБА), которая яв­ляется одним из основных источников кровоснабжения этого от­дела кишечника. Имплантация НБА в протез аорты относится к наиболее частой из дополнительно производимых пластик вет­вей брюшной аорты (рис. 64). Вопрос о необходимости реконст­рукции кровотока по этой артерии до сих пор остается дискута-бельным. Одни авторы рекомендуют имплантировать НБА везде, где это возможно, другие предлагают это делать только при не­достаточности коллатерального кровотока по этой артерии, тре­тья группа авторов, не отмечая влияния реконструкции НБА на развитие ишемического колита, вообще предлагает от нее отка­заться (Inoue Y. et al., 1997 г.). Рутков и Эрнст (1980 г.) отметили, что в США имеется вероятность ежегодного развития ишемичес­кого колита (его клинических и субклинических форм) в резуль­тате перевязки указанной артерии во время реконструктивных операций на брюшной аорте.

Следует подчеркнуть, что данное осложнение может быть предотвращено при пристальном внимании хирургов к кровооб­ращению кишечника: выявлению поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии (ВБА) по данным ангиографии k

Рис. 64. Операция резекции аневризмы инфраренального отдел брюшной аорты. Стрелкой указана имплантированная протез нижняя брыжеечная артерия.

УЗИ, выраженности дуги Риолана, обязательной ревизии кишеч­ника в конце операции. Важен тот факт, что течение некроза стен­ки дистальных отделов толстого кишечника в результате наруше­ния кровоснабжения в системе НБА стертое. Общее состояние больного ухудшается из-за упорного пареза кишечника. При этом полностью отсутствуют признаки осложнений, характерных для обычной лапаротомии (механическая непроходимость кишечни­ка, «кишечный турникетный синдром», перитонит).

Мы полностью согласны с теми авторами, которые стремятся к активной тактике имплантации при резекции АБА. В частности, А. А. Фокин и соавт. (1992 г.) из 96 операций (из забрюшинного доступа!!) почти в половине из них произвели реплантацию НБА в протез. Тем не менее в 7,2% случаев они обнаружили у опери­рованных больных нефатальный парез кишечника, в 5,2% — не­кроз левой половины толстой кишки (все больные погибли). Ав­торы считают, что это тяжелое осложнение возникло, когда не была произведена реплантация НБА или она была выполнена не­адекватно.

Таким образом, анализ литературных данных показал, что ГЭО являются важной проблемой хирургического лечения АБА. Поиск дальнейших путей профилактики этих осложнений может позволить улучшить результаты аневризмэктомий.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 488 | Нарушение авторских прав