АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Местные и сосудистые осложнения

С резекцией АБА и имплантацией сосудистого протеза риск развития различных осложнений у пациента не заканчивается (Hallet J. W. et al., 1997 г.). Имплантация синтетического сосуди­стого протеза сама по себе несет новые опасности и осложне­ния. К ним относятся ранние и поздние послеоперационные ос­ложнения:

— кровотечения;

— тромбоз протеза;

— эмбологенные;

— ранняя и поздняя инфекция сосудистого протеза;

— ложные аневризмы анастомозов;

— протезо-кишечные.

В западной литературе все эти осложнения еще называют ос­ложнениями, связанными с имплантацией протеза. Недавние крупные статистические публикации акцентировали внимание на большом разбросе осложнений, связанных с имплантацией про­тезов - 1,5-9,4% (табл. 25).

Из ранних местных осложнений во время и после операции довольно частым является кровотечение. Кровотечение из ус­тьев люмбальных артерий и нижней брыжеечной артерии в мо­мент вскрытия аневризматического мешка считается штатной си­туацией. Однако выраженный кальциноз устьев этих артерий мо­жет привести к техническим трудностям при их прошивании и не­контролируемому кровотечению (Franklin H. et al., 1993 г.).

Опасными источниками кровотечений могут быть венозные стволы, повреждаемые на любом из этапов операции, подвздош­ные вены, особенно в месте их слияния в нижнюю полую вену (НПВ), поясничное венозное сплетение, левая почечная вена, пе­ресекающая аорту, левая гонадная и левая надпочечниковая ве­на, отходящие от почечной вены, нижняя брыжеечная вена. Обычно вены повреждаются во время выделения аневризмы или в момент пережатия аорты и подвздошных артерий. Наиболее опасными являются кровотечения из сосудистых артериальных, в особенности аортальных, анастомозов. Опасность этих крово­течений заключается в технических трудностях остановки вслед­ствие дегенеративных изменений в стенке аорты и трудностях ви­зуализации задних полуокружностей анастомозов.

Таблица 25

Частота осложнений резекций АБА, связанных с имплантацией протезов (данные литературы)

По данным литературы, кровотечения в послеоперационном периоде возникают при плановых резекциях АБА примерно в 2% случаев (Ernst С. В., 1993 г.; Hollier L. H. et al., 1992 г.), кро­вотечения, связанные именно с дефектами анастомозов, — в 1,3% случаев (Hallett J. W. et al., 1996 г.). Более редкая причина при резекциях АБА — нарушения свертываемости крови. По дан­ным литературы, обобщенным H. Franklin и соавт. (1993 г.), коа-гулопатия возникла в 0,3% случаев на 2691 операцию.

Помимо технических аспектов профилактики кровотечений важное значение имеет предотвращение опасных последствий массивных гемотрансфузий (особенно в плане предотвращения послеоперационной ОПН), в частности применение аппаратной реинфузии крови («sell-saver») (Рагимов А. А., Крапивкин И. А., 1999 г.; Goodnough L. Т. et al., 1996 г.).

Не менее опасными ранними осложнениями являются эмбо-логенные осложнения, тромбозы протезов^ часто связанная с этими осложнениями ишемия нижних конечностей. Частота ранних тромбозов протезов, по данным литературы, составляет около 2% (Hallet J. W. et al., 1997 г.). Это значительно ниже, чем такой же показатель после аортобедренных реконструкций по поводу окклюзирующих заболеваний. Обычно возникают тром­бозы одной из бранш бифуркационного аортоподвздошного или аортобедренного протеза, крайне редко — тромбозы основной бранши или линейного протеза. Причины тромбозов связаны с окклюзирующими поражениями дистального артериального рус­ла и техническими погрешностями наложения дистальных анас­томозов, в частности неадекватным выбором зоны наложения дистального анастомоза. В литературе описаны эмбологенные осложнения в артериях нижних конечностей. Они возникают ча­ще всего при наличии негомогенного, распространенного тром­боза в полости АБА и встречаются в 1,5-2% случаев (Franklin H., 1993 г.; Ray S. A., Thomas M. H., 1996г.). В литературе редко при­водятся данные о частоте эмбологенных осложнений в висце­ральных и почечных артериях при резекциях АБА, хотя такие ос­ложнения описаны в ряде ранних работ (Thurlbeck W. Ji. M., Castleman В., 1957 г.; Imparato A. M., 1973 г.). По-видимому, это

связано с трудностями клинической диагностики указанных со­стояний. Нельзя исключить, что некоторые случаи ОПН или ише­мии кишечника после резекций АБА могут быть объяснены именно эмбологенными осложнениями в указанных артериаль­ных бассейнах (Казанчян П. О. и др., 1993 г.).

Эмбологенные осложнения и тромбозы протезов в ряде слу­чаев приводят к острой ишемии нижних конечностей. По данным литературы, это осложнение наблюдается в 0,5—1,2% случаев резекций АБА (Imparato А. M., 1983 г.; Strom J. A. et al., 1984 г.) и сопровождается высокой летальностью, достигающей, по не­которым наблюдениям, 70% (Franklin H., 1993 г.).

Тромбозы сосудистых протезов встречаются и в отдаленном послеоперационном периоде. Поданным J. W. Hallett (1996 г.) на 307 операций по поводу АБА, отдаленные тромбозы протезов возникли в 5 наблюдениях (1,6%).

Средний срок тромбоза составил 1,4 года (0,34—8,5 лет). Среди них только у одного больного был линейный протез, у ос­тальных — бифуркационные. Во всех случаях отмечены положи­тельные исходы повторных тромбэктомий.

Редким, но очень драматичным осложнением является инфек­ция сосудистого протеза, которая при реконструктивных сосу­дистых операциях встречается, по данным различных авторов, в 0,8-6% случаев всех реконструкций (Покровский А. В. и др., 1996 г.; Затевахин И. И., Комраков В. Е., 1996 г.; FleitcherJ. P. et al., 1991 г.; O'Bnen Т., Collin J., 1992 г.; Clagett G. P. et al., 1993 г.;

Balas P., 1997 г.; Hicks R. С., Greenaigh R. M., 1997 г.). Чаще всего инфицируются аортобедренные эксплантаты и инфекция локали­зуется на бедре. Инфекция линейных и аортоподвздошных про­тезов по встречаемости не превышает 1 % случаев (Calligaro К. D., Veth F. J., 1991 г.). По этим причинам инфицированные протезы встречаются при резекциях АБА относительно реже, чем при аортобедренных реконструкциях по поводу окклюзирующих по­ражений. Инфекция в течение первых четырех месяцев после вмешательства, или ранняя инфекция, встречается значительно чаще (90—96% случаев), чем поздняя инфекция. Инфекция сосу­дистого протеза сопровождается высокой летальностью

(33—58%) и большой частотой ампутаций, достигающей 79%. Результатом развития инфекции является деструкция стенки со­суда с разрушением анастомозов. Воспалительный процесс стенки приводит к развитию аневризм сосудов, кровотечениям, образованию фистул. Смерть наступает от прогрессирования септического процесса и кровотечения.

Бактериальная инфекция является основным типом инфек­ции сосудистого протеза, а основным бактериальным агентом является Staphylococcus epidermidis, который встречается на се­годняшний день в 60% всех случаев инфекции. В случаях ранней инфекции часто идентифицируются коагулазопозитивный Staphylococcus aureus и грамотрицательные микроорганизмы — Escherichia coc, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. В случаях по­здней инфекции в основном выделяется Staphylococcus epider­midis и очень редко грибки. Ранняя инфекция обусловлена более вирулентными микроорганизмами и часто проявляется септице­мией, абсцессами, кровотечениями, лейкоцитозом. Поздняя ин­фекция маловирулентна и трудна для диагностики, типичные проявления возникают только на поздних ее стадиях.

Инфицирование синтетического протеза может возникнуть на различных стадиях хирургического лечения. Наиболее часто оно возникает во время вмешательства, при этом главенствую­щую роль играют эндогенные патогены, преимущественно с ко­жи пациента. Инфицирование происходит путем прямого контак­та протеза с кожей или через руки хирурга. Более редкой причи­ной инфекции протеза является плохая стерилизация или конта­минация воздушным путем. Немалое значение последнее время придают возможности инфицирования гематогенным и лимфо-генным путем из эндогенных источников инфекции в организме. Особо значимым этот механизм считается для позднего инфици­рования сосудистого протеза. Именно благодаря этим путям ин­фицирования больные с наличием гангрены, целлюлита, трофи­ческих язв, несанированных зубов, бактериальных очагов в мо­чеполовой системе подвергаются особой опасности развития ин­фекции протеза. Микробиологические исследования выявили бактерии в тромбах из полости аневризматического мешка и са-

мой стенке аневризмы. Высказываются предположения о воз­можной роли этих патогенов в развитии инфекции аортального протеза, однако по существу она пока не доказана.

Лечение каждого случая инфекции протеза представляется крайне трудной задачей и должно быть строго индивидуальным. Существующие методы лечения инфекции протеза в аортальной позиции ниже почечных артерий направлены на:

— удаление источника инфицирования;

— санацию всех гнойных очагов;

— предотвращение ишемии нижних конечностей. Основной методикой лечения является удаление инфициро­ванного протеза, однако последнее время появляются сообще­ния и о возможности консервативного лечения инфекции аор­тальных протезов (Pistolese О. R. et al., 1997 г.).

Ложные аневризмы анастомозов считаются одним из наибо­лее частых осложнений, связанных с имплантацией синтетичес­кого протеза. Наиболее часто ложные аневризмы возникают в зоне дистальных анастомозов с бедренными артериями. Реже возникают ложные аневризмы аортальных анастомозов, частота которых, по последним литературным данным, колеблется от 0,6 до 5,9% (Покровский А. В. и др., 1994 г.; Hagino R. Т. et al., 1993 г.;

Sciannameo F. et al., 1993 г.; Hoed P. Т., Veen H. F., 1992 г.;

Hallett J. W. et al., 1997 г.; Broek N. Th., Eikelboom В. С., 1997 г.) в сравнении с бедренными анастомозами — от 6 до 44%. Причи­нами образования ложных аневризм анастомозов считаются:

1) инфекция;

2) дегенерация сосудистой стенки;

3) протяженная эндартерэктомия в зоне анастомоза;

4) несоответствие упругоэластических свойств протеза и аор­тальной стенки, приводящее к повышенным механическим на­пряжениям в зонах анастомозов;

5) артериальная гипертензия;

6) деградация шовного материала;

7) технические ошибки при наложении анастомозов. Парадоксальным является тот пока необъяснимый факт, что аневризмы аортальных анастомозов чаще возникают после опе-

раций по поводу окклюзирующих поражений и реже — после АБА. Сроки выявления ложных аневризм колеблются от 1 до 336 мес, составляя в среднем 10 лет (Hallett J. W. et al., 1997 г.).

Единственно возможным методом лечения ложных аневризм является резекция с реконструкцией анастомоза.

Редким, но крайне тяжелым осложнением имплантации про­теза является протезная аортокишечная фистула, которая возникает в 0,3—2% случаев всех реконструкций брюшной аор­ты (Menawat S. S. et al., 1997 г.).

Приведем выписку из истории болезни больного, у которого имел место прорыв аневризмы брюшной аорты в двенадцати­перстную кишку.

Больной С., 58 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, температуру. При поступлении состоя­ние средней тяжести, температура 38° С. При пальпации живота определяется пульсирующее образование. В пери­од обследования у больного внезапно появились резкие боли в животе, спине и рвота кровью. Клинический диагноз: раз­рыв аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку. Больной оперирован по экстренным показаниям.

При лапаротомии обнаружена аневризма брюшной аорты дистальнее почечных артерий (размер 8х6 см), ко­торая была сращена с двенадцатиперстной кишкой. При отделении двенадцатиперстной кишки от аневризмы на­чалось массивное кровотечение. После пережатия аорты и остановки кровотечения в стенке аневризмы отмечено два дефекта, которые сообщались с двенадцатиперст­ной кишкой (размером 2—2 см и 1,5—1 см). Двенадцати­перстная кишка была отведена и изолирована от аневриз­мы. Произведена резекция аневризмы с боковой пластикой стенки аорты эксплантатом (рис. 65).

Вшитый протез окутан сальником. Затем произведе­но ушивание дефектов в стенке двенадцатиперстной кишки. Дальнейшее течение операции без особенностей.

Послеоперационный период осложнился перитонитом и почечной недостаточностью, которые явились причиной смерти больного.

Рис. 65. Схемы поражения при разрыве аневризмы брюшной аорты в двенадцатиперстную кишку и произведенной операции у больного С., 58 лет.

Патогенез развития аортокишечной фистулы малоизучен, однако, основываясь на литературных данных, можно сказать, что имеют значение механические и инфекционные факторы. Предполагается, что петли кишечника припаиваются к аорталь­ным анастомозам (чаще к проксимальным) и образуют единый конгломерат. С течением времени неинфицированный пульсиру­ющий протез пенетрирует в стенку кишки и подвергается бакте­риальному обсеменению кишечным содержимым. Затем вовле­кается проксимальный анастомоз и образуется аортокишечная фистула. Альтернативным механизмом может быть абсцедиро-вание в зоне анастомоза вследствие латентной инфекции с даль­нейшим образованием ложной аневризмы, которая уже затем пенетрирует в кишечник. Большинство фистул являются аорто-дуоденальными (до 90%).

Фистула может образоваться после операции в сроки от 1 дня до 27 лет, в среднем 148-151 мес (Champion M. С. et al., 1982 г.). Основным способом лечения аортокишечных фистул является удаление протеза, ушивание или резекция участка кишки, санация

всех гнойных очагов, ушивание аорты и экстраанатомическое шун-тирование (Geroulakos G. et al., 1997 г.).

Вопрос укрытия линии анастомозов при протезировании аорты важен, поскольку развитие аортокишечной фистулы яв­ляется осложнением подобных операций в 1% случаев, причем осложнением одним из наиболее тяжелых, а нередко и катаст­рофических.

Для профилактики данного осложнения реконструктивной хирургии брюшной аорты предложено несколько вариантов за­щиты и изоляции стенки двенадцатиперстной кишки от линии швов, соединяющих аорту с синтетическим протезом: смещение нижней горизонтальной части указанной кишки вправо в интра-абдоминальную позицию (Miller D. R., 1979 г.); изоляция линии швов анастомоза сальником или заплатой из политетрафлуоро-этилена (Deriv G. P. et al., 1987 г.). При резекции аневризм брюш­ной аорты возможен своеобразный вариант изоляции линии ана­стомозов с помощью мешка аневризмы. При обычном ушивании стенок этого мешка линия швов анастомозов остается неизоли­рованной (Harper D. R., 1980 г.). Нами успешно применен в кли­нической практике метод Z-образной пластики укрывания проте­за стенками аневризматического мешка, предложенный в 1991 г. Nelon и соавт. (см. рис. 43). При такой методике линия швов ана­стомоза полностью закрыта и изолирована от кишечника.

Описаны самые различные способы укрытия двенадцатиперст­ной кишки (поворот, смещение этой кишки вправо в интрапери-тонеальную позицию, прокладывание области анастомоза саль­ником или прокладкой из политетрафлуороэтилена).

Более редким осложнением является прорыв аневризмы в нижнюю полую вену. Приведем клинический пример.

Больной М., 66 лет, поступил в отделение с жалобами на боли в животе, сердце, одышку.

При обследовании с применением ультразвукового, ра-дионуклидного и ангиографического методов был уста­новлен диагноз: аневризма брюшной аорты с разрывом в нижнюю полую вену, недостаточность кровообращения 116 ст., асцит.

Произведена операция резекции аневризмы брюшн аорты с аортоподвздошным протезированием, вшивании в протез добавочной почечной артерии и с ушиванием et ща между аневризмой и нижней полой веной. В брюшн полости имелась асцитическая жидкость до 400мл. Am ризма располагалась в инфраренальном отделе и рос/?/ странялась на общие подвздошные артерии (рис. 66, а).

Над ней определялось систолодиастолическое дрол ние. Место соустья было пережато снаружи. После и деления аневризмы аорта и подвздошные артерии бы пережаты. Вскрыт просвет аневризмы, удалены mpOMt тические массы, обнаружен разрыв правой стенки длин до 1,5см. Соустье ушито изнутри аневризмы (рис. 66, i Затем наложен анастомоз аорты с основной браншей < фуркационного протеза. Далее произведена эндартер. томия из добавочной левой почечной артерии и импланп ция ее в основную браншу протеза. Бранши бифуркацш ного протеза анастомозированы с общими подвздошны артериями. Дрожание над нижней полой веной исчез. Дальнейшее течение операции без особенностей.

Послеоперационный период протекал гладко, исча отечность нижних конечностей, одышка, уменьшилась i чень. Больной был выписан в удовлетворительном состоян

Рис. 66. Схемы патологии брюшной аорты (а.) и выполнен!-операции (6) у больного М., 66 лет.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 622 | Нарушение авторских прав