АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Аневризмы брюшной аорты

Об аневризмах брюшной аорты говорят, когда ее диаметр превышает 3 см. размер имеет значение в клинической оценке прогноза заболевания, так как хорошо известно, что большие аневризмы с диаметром больше 7 см представляют реальную угрозу в плане их разрыва. Именно разрыв определяет самую высокую смертность больных с аневризмой брюшной аорты по сравнению с аневризмами другой локализации. По некоторым данным, годичная выживаемость больных без лечения после установленного диагноза превышает 50%, а к 5 году в живых остается менее 10% больных.

Основная природа этих аневризм – атеросклероз, причем в большинстве случаев аневризма является проявлением мультифокального атеросклероза. У этих больных нередко обнаруживают серьезные атеросклеротические поражения коронарного и каротидного артериальных бассейнов. Соответственно, заболевание чаще всего отмечают у больных в возрасте 60-70 лет, причем мужчины страдают этой патологией в несколько раз чаще женщин.

Характерным сопутствующим заболеванием является также артериальная гипертония.

По форме это обычно веретенообразные, но встречаются и мешковидные аневризмы (рис. 19.18).

В соответствии с верхней границей поражения различают супраренальные и инфраренальные аневризмы, и в том и другом случае – с вовлечение в процесс подвздошных артерий или без этого.

Внутренняя поверхность аневризм диффузно поражена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцинированными. Полость аневризмы обычно заполнена тромботическими массами («тромботическая чаша»). Средний слой аневризмы резко истончен, в нем определяется выраженное прореживание эластических мембран. Адвентиция в области аневризмы также изменена, часто стенка аневризмы спаяна с соседними органами.

Кровоток в аневризматическом мешке носит турбулентный характер, что ведет к резкому замедлению линейной скорости кровотока и ишемии нижних конечностей, так как в их артериальное русло поступает лишь половина нормального объема крови.

Аневризмы брюшной аорты долгое время могут протекать бессимптомно и обнаруживаются случайно либо самим больным, либо врачом при осмотре по другому поводу. Появление жалоб должно насторожить врача и больного, так как свидетельствует о прогрессировании процесса, что связано с опасностью разрыва и кровотечения.

К типичным симптомам аневризмы брюшной аорты относятся наличие в животе пульсирующего объемного образования и боль в мезогастрии, иррадиирующая в поясницу и крестец, пах, мошонку, ноги.

Характер и интенсивность болей самый разнообразный – от ноющих до мучительных острых, купирующихся наркотиками. Внезапное усиление болей, сопровождающееся частым пульсом и холодным потом, может свидетельствовать о начинающемся разрыве аневризмы. При внезапном разрыве аневризмы развивается шоковое состояние, и смерть может наступить в течение нескольких минут. Это обычно бывает при разрыве аневризмы в свободную брюшную полость. Большинство же разрывов происходит в забрюшинном пространстве, где происходит тампонада, что на несколько часов или дней продлевает больному жизнь.

При разрыве аневризмы в желудочно-кишечный тракт у больных отмечают профузное желудочно-кишечное кровотечение. Редко наблюдается разрыв прямо в нижнюю полую вену, что сопровождается застойной сердечной недостаточностью.

В клинической картине больших аневризм брюшной аорты можно выявить целый ряд симптомов, связанных с компрессией аневризмой соседних органов и структур. Сдавление висцеральных артерий, двенадцатиперстной кишки и желудка проявляется анорексией, отрыжкой, рвотой, запорами. Смещение почки, сдавление лоханки и мочеточника вызывают нарушения пассажа мочи, дизурию, гематурию, почечные колики. Компрессия позвоночника и нервных корешков поясничного отдела спинного мозга проявляется болями в пояснице, двигательными и чувствительными расстройствами в нижних конечностях. Окклюзия артерий нижних конечностей проявляется типичной картиной перемежающейся хромоты и трофическими нарушениями.

Диагноз ставят уже после физикального обследования больного и обзорной рентгенографии брюшной полости. Подтверждение диагноза с точной локализацией и определением размеров аневризмы получают при ультразвуковом исследовании, компьютерной и магниторезонансной томографии. Аортография необходима для получения дополнительной информации о сопутствующем окклюзионном поражении других артериальных бассейнов (коронарография, каротидная артериография).

Выявление аневризм брюшной аорты, особенно если ее размеры превышают 5 см в диаметре, является показанием к хирургическому вмешательству.

Операция противопоказана при остром инфаркте миокарда, остром инсульте, выраженной недостаточности кровообращения.

Вопрос о хирургической тактике при мультифокальном атеросклеротическом поражении решается индивидуально. Чаще всего операция реваскуляризации пораженных артериальных бассейнов выполняется в два этапа. Но в ряде случаев приходится прибегать к одномоментным вмешательствам.

При операции аневризму вскрывают продольным разрезом между двумя зажимами, удаляют все тромботические массы, прошивают устья поясничных артерий и вшивают дакроновый протез, формирую проксимальный и дистальный анастомозы непрерывным швом. Заканчивают вмешательство укутыванием протеза остатками резецированного аневризматического мешка (рис. 19.19).

При распространении аневризмы на подвздошные артерии для операции используется бифуркационный дакроновый протез.

В последние годы при аневризмах брюшной аорты в клиническую практику внедряются методы рентгенэндоваскулярного протезирования аорты.

Операция сопровождается низкой летальностью (2-3%) и дает хорошие отдаленные результаты на десятки лет.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 700 | Нарушение авторских прав