АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хроническая ишемия верхних конечностей

Хроническая ишемия верхних конечностей связана с хронической артериальной недостаточностью в этом бассейне и встречается не так часто, составляя всего 0,5% от всех проявлений ишемии конечностей.

Органическая окклюзия просвета артерий, питающих верхние конечности, обычно связана с разными заболеваниями: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, посттравматические тромбозы, фиброзно-мышечная дисплазия, пострадиационные артерииты.

Атеросклероз – самая частая причина окклюзионного поражения этого бассейна.

В основном атеросклеротические бляшки локализуются в I внутригрудном сегменте подключичной артерии, оставляя свободными устья позвоночных артерий, но поражаются и глубокая артерия плеча, и бифуркация плечевой артерии.

Для неспецифического аортоартериита характерно поражение дистальных сегментов подключичной артерии.

Облитерирующий тромбангиит поражает дистальные отделы артерий предплечья и кистей. Этот процесс обычно носит не локальный характер, поражает обе конечности и, как правило, сочетается с поражением дистальных сосудов нижних конечностей.

Общее состояние конечностей определяется как ишемией мышц, так и ишемией нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга, что провоцирует сосудистый спазм и усугубляет ишемию мышц. Дистальное поражение артериального русла вызывает более тяжелую ишемию, в связи с отсутствием коллатерального кровообращения.

Синдром компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе иго из грудной клетки (thoracic outlet syndrome) может быть обусловлен различными врожденными и приобретенными факторами, вызывающими сдавление подключичной артерии в пространстве между двумя лестничными мышцами и I ребром. Артерия может быть сдавлена при наличии добавочного шейного ребра, либо его рудимента, а также за счет гипертрофированной передней лестничной мышцы и ее сухожилия (у людей физического труда).

Патофизиология синдрома связана как с артериальной и с венозной недостаточностью бассейна, так и с неврологической симптоматикой со стороны конечностей. Неврологический фактор усугубляет артериальную недостаточность, вызывая спазм артериол.

Возможны также внутриартериальные тромбозы и микроэмболии с нарушением микроциркуляции в тканях конечностей.

В клинической картине окклюзионного поражения магистральных артерий преобладают симптомы выраженных вазомоторных реакций и болей в кистях при низких температурах, а также язвенно-некротических процессов. Боли в покое наблюдаются редко.

При компрессии сосудисто-нервного пучка преобладают неврологические симптомы: боли в области шеи с иррадиацией по руке плоть до кисти, головные боли, парестезии, онемение и слабость в руке, отечность конечности. В поздних стадиях возможны атрофические явления в мягких тканях предплечья и кисти.

Диагностика проводится на основании анализа жалоб и осмотра больного, проведении функциональных сосудистых проб и функциональных методов исследования (объемная сфигмография, ультразвуковая допплерография, термометрия и термография). Окончательный диагноз ставится после контрастной ангиографии. Ангиография позволяет выявить уровень поражения и его протяженность, наличие ретроградного и коллатерального кровотока, оценить дистальное кровообращение.

В стадиях компенсации и относительной компенсации показания к операции относительны. Больным назначают консервативное лечение: анальгетики, вазодилататоры, антиагреганты, лечебную гимнастику.

При окклюзиях сосудистого русла вид вмешательства зависит от характера поражения. Выполняют пластику брахиоцефального ствола, пластику подключичной артерии, шунтирование пораженных артерий в разных вариантах.

Наиболее распространенной операцией при синдроме компрессии сосудисто-нервного пучка является трансаксиллярная резекция I ребра с резекцией передней и средней лестничной мышц.

Восстановление адекватного артериального кровотока у больных с хорошим дистальным руслом дает хороший клинический эффект на протяжении многих лет у 85-88% оперированных.

Болезнь Рейно.

Болезнь Рейно – заболевание, характеризующееся приступообразными нарушениями артериального кровотока преимущественно кистей и стоп, - впервые описано M. Raynaud в 1962 г.

Существует тенденция различать болезнь Рейно как особую форму ангиотрофоневроза и синдром Рейно – локальные расстройства кровообращения, вторичные по отношению к различным заболеваниям, например склеродермии.

В этиологии имеют значение наследственные предрасположения, конституциональная особенность вазомоторной иннервации, ее функциональные нарушения, играют роль, по-видимому, психогенные факторы, травмы ЦНС, хроническая интоксикация. Чаще болезнь Рейно встречается у молодых женщин (машинисток, пианисток) и сочетается с мигренью.

Причиной возникновения синдрома Рейно бывают системные заболевания соединительной ткани; дисфункция яичников, заболевания щитовидной железу и надпочечников; болезни нервной системы (воспаление корешков спинномозговых нервов, шейно-плечевой синдром или добавочные ребра, гипертрофия мышц), облитерирующие поражения сосудов конечностей, криоглобулинемия. Причиной синдрома Рейно могут быть хронические переохлаждения, механические повреждения – вибрационная болезнь, интоксикация спорыньей, тяжелыми металлами, хлорвинилом.

Сосудистое русло кистей и стоп обеспечивает кровоток во много раз превосходящий местные обменные потребности, изобилует артерио-венозными анастомозами, участвующими в местной терморегуляции, имеет обширную сеть поверхностных вен.

Выраженный симпатический контроль за кровоснабжением дистальных отделов конечностей объясняет и локальный характер изменений, является причиной наблюдающихся расстройств, не свойственных другим сосудистым руслам. Значимость нейротрофических нарушений подтверждается повышенной концентрацией катехоламинов в крови, оттекающей от дистальных отделов конечностей; структурными изменениями в регионарных узлах симпатического ствола; эффективностью лечения, направленного на подавление симпатических влияний.

В патоморфологической картине заболевания характерна гипертрофия гладкой мускулатуры артерий пальцев. Позже наступают костные изменения дистрофического типа в фалангах пальцев, межфаланговых суставах, остеолиз ногтевых бугристостей. Развиваются грубые местные изменения мягких тканей – некроз и гангрена, иногда с вовлечением костей.

При различных вариантах синдрома Рейно обнаруживаются морфологические признаки основного заболевания.

Клиническая картина характеризуется преимущественным поражением II-IV пальцев кистей и стоп, позднее могут быть вовлечены и другие части (нос, уши, подбородок). В отличие от синдрома Рейно при болезни характерна строгая симметричность поражений, более раннее вовлечение в патологический процесс рук, чем ног, стадийность и прогрессирование болезни.

Выделяют три стадии заболевания:

1 стадия – кратковременные приступы ишемии пальцев, связанные с охлаждением рук – наступает внезапное онемение пальцев или их дистальных отделов. Пальцы становятся алебастрово-белыми («мертвый палец»), холодными, появляется жжение, ломящие боли, со временем становящиеся труднопереносимыми.

Приступы рецидивируют с постепенным укорочением межприступных периодов.

2 стадия – продолжительность приступов увеличивается, приступы возникают иногда без видимых причин. По завершении приступа наступает фаза цианоза, сопровождающаяся отечностью тканей.

3 стадия грубые местные изменения: на коже образуются геморрагические пузырьки, трещины, появляются язвочки, дистрофические изменения ногтей.

Массивные некрозы и гангрены в 1-й и 2-й стадиях более характерны для синдрома Рейно при значительных изменениях сосудов (склеродермия, артерииты) или же обусловлены нарушением реологии крови.

Первичная диагностика болезни и синдрома Рейно упрощается благодаря синдрому «мертвого пальца», легко воспроизводимого холодовой пробой. В дальнейшем она состоит в определении степени трофических изменений в костях и окружающих мягких тканях, нарушении проходимости и структуры артерий.

Рентгенологически костные проявления характеризуются дистрофическими изменениями в виде остеопороза, остеолиза, а так же остеонекроза. Изменения локализуются и более выражены в дистальных фалангах пальцев. Иногда в мягких тканях определяются плотные тени обызвествлений. В поздних стадиях болезни Рейно ангиографически отмечается стенозирование пальцевых артерий.

В случае выраженного уплотнения мягких тканей на боковых поверхностях межфаланговых суставов появляются дополнительные мягкотканные образования, может развиться анкилоз или подвывих в суставах. В тяжелых случаях возникает остеонекроз.

Как вспомогательные методы исследования имеют значение кожная термометрия и термография, реография, капилляроскопия, осциллография.

Распознавание болезни Рейно возможно в итоге исключения всех других заболеваний, способных обусловить развитие рецидивирующего ишемического синдрома.

Синдром Рейно наблюдается более чем в 70% случаев при местной склеродермии. Так же при системных заболеваниях уже на ранних стадиях вне приступов сохраняется цианотичность и имеются признаки органического нарушения кровообращения.

При болезни Рейно, в отличие от вторичных форм патологии, в периоды между приступами отмечается повышение показателей кровотока, расширение сосудов (по данным капилляроскопии).

Иногда обнаружение спазма сосудов глазного дна в период приступа помогает диагностировать болезнь Рейно.

Лечение состоит из применения спазмолитических средств (платифилин, дибазол, папаверин, но-шпа), альфа-адреноблокаторов или ганглиоблокаторов, транквилизирующих средств, гормонов (АКТГ, кортизон, преднизолон), методов физиотерапевтического и курортного лечения.

При недостаточном эффекте консервативной терапии хирургическое лечение целесообразно начинать с блокады симпатических образований. В случаях поражения верхних конечностей наиболее эффективна преганглионарная рамикотомия (CVI - ThI), изолированная ганглиэктомия либо комбинация их с периартериальной симпатэктомией. Операция по Огневу – ганглиэктомия узла ThIII симпатического ствола, улучшает кровообращение как в нижних, так и в верхних конечностях. Оперативное лечение наиболее эффективно в ранних стадиях заболевания (до развития органических изменений сосудов).

При синдроме Рейно, обусловленном опухолями, добавочным шейным ребром, остеохондрозом, ганглионитом токсико-инфекционной природы, первичным поражением артерий, хирургическое лечение заключается в ликвидации причины – удаление очага компрессии нервных корешков или сосудов, реконструктивных операциях на сосудах.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 703 | Нарушение авторских прав