АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Синдром Педжета-Шреттера

Ведущим фактором в этиологии и патогенезе синдрома (болезни) Педжета-Шреттера считают хроническую травматизацию подключичной вены и ее притоков в узком канале между ключицей и I ребром. Этому способствуют топографо-анатомические особенности расположения подключичной вены в окружении костных и сухожильно-мышечных образований.

Клиника. Болезнь чаще всего встречается у молодых мужчин в возрасте 20-50 лет с хорошо развитой мускулатурой, занимающихся спортом или тяжелым физическим трудом.

При сильных напряжениях мускулатуры плечевого пояса, сочетающихся с движениями в плечевом суставе, уменьшаются размеры подключичного пространства и вена оказывается сдавленной между ключицей и I ребром. Правая конечность страдает в 2-3 раза чаще левой.

Причинами тромбоза подключичной вены кроме физического перенапряжения, в развитии заболевания имеют значение морфологические изменения в ней, чем объясняется развитие симптомов вне работы и даже во сне. Во время сна нередко рука закидывается за голову или прижимается в неудобном положении. При этом перегибается либо сдавливается подключичная вена, что может служить причиной её тромбоза. Реже непроходимость подключичной вены наступает при сдавлении ее опухолью или рубцами (после мастэктомии и лучевой терапии).

Тромбоз подключичной вены проявляется внезапным отеком руки, начинающимся от кисти до ключицы. Отёк достигает максимальной выраженности в течение первых 1-2 суток. Кожа цианотична, выраженный рисунок расширенных подкожных вен верхней конечности и плечевого пояса соответствующей стороны (рис. 19.42).

Пациентов беспокоят тупые боли в руке, чувство тяжести и распирания. При пальпации ткани конечности напряжены, определяется болезненность в подмышечной ямке и по ходу сосудистого пучка на плече. Пульсация артерий сохранена, но из-за отека может быть ослаблена.

При распространении тромбоза на подкрыльцовую и плечевую вены течение заболевания становится тяжелым. Нарастающий отек тканей в ряде случаев ведет к рефлекторному спазму, а иногда и сдавлению артериальных стволов, вследствие чего ослабевает пульс на лучевой артерии и конечность становится холоднее здоровой. Нарушения артериального кровообращения иногда настолько значительны, что возникает опасность развития гангрены.

Интенсивность симптоматики зависит от скорости закупорки магистрали, распространения тромбоза и мощности коллатерального кровотока.

После стихания острых явлений наступает обратное развитие клинической картины. Однако у части больных заболевание переходит в хроническую стадию и остаются слабо или умеренно выраженная симптоматика синдрома Педжета-Шреттера.

«Катетерный» тромбоз подключичной вены проявляется сходными симптомами. Наличие катетера в подключичной вене и расположения его конца в яремной вене может привести к тромбозу последней. Появляются боли в соответствующей половине шеи по ходу кивательной мышцы и отек половины лица. При местном гнойно-воспалительном процессе тромбоз может распространиться на безымянную и верхнюю полую вены, что определяет соответствующую клиническую симптоматику.

Диагностика острого тромбоза подключичной вены в большинстве случаев не представляет трудностей. Она основывается на наличии указанных выше симптомов и на частой связи заболевания с физической нагрузкой.

В качестве метода скрининга следует использовать ультразвуковое сканирование. С его помощью можно осмотреть венозные магистрали верхних конечностей и шеи.

Основным способом инструментальной диагностики остается флебография, которая позволяет установить характер и распространенность поражения. Ангиографию целесообразно выполнять тогда, когда больному планируется оперативное вмешательство.

Использование дополнительных инструментальных методов направлено на выяснение причин окклюзионных поражений магистральных вен.

У пациентов с клиническими признаками тромбоза подключичной вены выполняют рентгенографию шейного отдела позвоночника для обнаружения добавочных (шейных) ребер, которые могут быть причиной поражения сосудистых магистралей. Рентгенологическое исследование необходимо и для исключения периферического рака верхушки легкого, который может вызвать тромбоз подключичной вены.

Лечение. До настоящего времени нет единой точки зрения о наиболее целесообразном способе лечения болезни Педжета-Шреттера. Одни отдают предпочтение хирургическому лечению, стремясь устранить тромботическую окклюзию и факторы, приводящие к сдавлению вены, другие отдают предпочтение использованию антикоагулянтов и тромболитических средств в острой стадии заболевания. В случаях длительно существующей окклюзии используют аутовенозное (трансплантаты из большой подкожной вены) шунтирование или пластику подключичной вены. Из-за большого количества тромбозов, перегиба шунтов доминирующим стало консервативное лечение.

Стремление восстановить проходимость тромбированных магистралей привело к использованию лечебного тромболизиса.

Развитие методов рентгеноэндохирургии позволило вводить активаторы фибринолиза (стрептокиназу, урокиназу) селективно в тромб. Туннелирование всей толщи тромба ангиографическим катетером, частичная катетерная тромбэктомия в сочетании с пропитыванием тромботических масс активаторами фибринолиза создают оптимальные условия для эндогенного лизиса. Продолжительность терапии в среднем 2-3 дня. Далее необходимо назначение гепарина 5-7 суток с последующим переходом на непрямые антикоагулянты сроком на 6 месяцев. Параллельно назначают флебопротекторы и эластическую компрессию при отеке руки.

Несмотря на высокую эффективность регионарного тромболизиса (75-90%) он не устраняет причин тромбоза подключичной вены – ее стеноза и сдавления окружающими тканями. Поэтому после успешно проведенного тромболизиса выполняется реконструктивная операция: резекция I ребра с пластикой подключичной вены. Морфологическую предпосылку ретромбоза можно устранить с помощью баллонной ангиопластики с последующим эндопротезированием. Считают, что последний метод избавляет пациента от рецидива болезни и исключает необходимость травматичных операций.

Посттромбофлебитические проявления болезни Педжета-Шреттера менее тяжелы по сравнению с таковыми при тромбозе магистральных вен нижней конечности.

Функциональные расстройства играют существенную роль лишь у пациентов, занятых тяжелым физическим трудом.

Ношение эластичного бандажа необходимо при значительном стойком отеке, который не поддается лечению.

При «катетерном» тромбозе магистральных вен системы верхней полой вены проводят консервативное лечение. Если состояние больного позволяет провести тромболитическую терапию, то её выполняют по той же методике, как и при первичном тромбозе. В остальных случаях назначают гепарин, троксерутины, нестероидные противовоспалительные препараты и антибактериальные препараты. Катетер немедленно удаляется из тромбированной вены. Длительной антикоагулянтной профилактики непрямыми антикоагулянтами, как правило, не требуется.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 887 | Нарушение авторских прав