 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Кровь и система гемостаза
Кровь – это жидкая среда, циркулирующая по системе большого и малого круга кровообращения. В ее функции входит перенос от одной части тела к другой кислорода, гормонов, электролитов и т.п., а также продуктов жизнедеятельности организма. Являясь жидкой тканью, кровь состоит из форменных элементов и плазмы. Форменные элементы – это клетки крови трех типов: 1) эритроциты; 2) лейкоциты; 3) тромбоциты. Эритроциты – красные кровяные тельца, имеющие строение двояковогнутого безъядерного диска диаметром около 7 микрон и толщину от 2 до 1 микрона. Концентрация эритроцитов в крови составляет 4-5 млн./мм3. повышенная концентрация эритроцитов называется полицитемия, низкое (по сравнению с нормой) их содержание – анемия. Основной субстанцией эритроцита является гемоглобин. Именно он выполняет функцию доставки кислорода тканям организма. Молекула гемоглобина состоит из комбинации 1 молекулы белка глобина и 4 молекул железа. Молекула железа вступает в легко обратимую связь с кислородом и этим придает крови красный цвет. Одна молекула железа связывает молекулу кислорода, таким образом одна молекула гемоглобина связана с четырьмя молекулами кислорода. Гемоглобин, связанный с кислородом, носит название оксигемоглобин. Готовый к реакции с кислородом гемоглобин называется редуцированный гемоглобин. Поскольку гемоглобин играет ведущую роль в транспорте кислорода, его концентрация является очень важным параметром крови. Нормальная концентрация гемоглобина у взрослого человека считается 14 – 15мг % (т.е. 14-15 мг в 100 см3 крови). Каждый миллиграмм гемоглобина способен связать 1,34 мл О2, таким образом, общая концентрация гемоглобина отражает потенциальную емкость крови. Другим важным показателем красной крови является гематокрит. Гематокрит – это процентное соотношение общей массы форменных элементов к общему объему крови. Поскольку эритроциты значительно превышают в общей массе форменных элементов количество лейкоцитов и тромбоцитов, этот показатель надежно отражает концентрацию эритроцитов в крови. Нормальный показатель гематокрита – 45%. Уровень гематокрита крови больного является одним из существенных параметров во время проведения операции с искусственным кровообращением. Процесс образования эритроцитов в организме называется эритропоез. Этот процесс регулируется специальным гормоном, эритропоетином, вырабатываемым почками. Хроническая гипоксия организма ведет к повышенной секреции эритропоетина, что стимулирует процесс эритропоеза и ведет к полицитемии, наблюдаемой обычно у больных с «синими» пороками сердца. Продолжительность жизни эритроцита составляет 100-120 дней, после чего гибнет его мембрана, теряя способность к кислородно-обменным процессам. Погибшие эритроциты большей частью утилизируются селезенкой. Если по какой-то причине процесс воспроизводства эритроцитов замедляется, развивается их дефицит – анемия. Лейкоциты, белые кровяные тельца, находятся в крови в меньшем количестве. Их нормальная концентрация 5000 –10000 в мм3. различают 5 типов лейкоцитов: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты, лимфоциты. Нейтрофилы, эозинофилы и базофилы относят к полиморфоядерным, или гранулоцитарным клеткам, так как они содержат несколько ядер и включения гранул в цитоплазме. Эти клетки вырабатываются костным мозгом. Моноциты и лимфоциты являются агранулоцитарными клетками и вырабатываются лимфоидной тканью (селезенка, тимус, миндалины и т.п.). Основная функция лейкоцитов – защита от микроорганизмов. Нейтрофилы и моноциты обладают функцией фагоцитоза, эозинофилы – детоксикации, базофилы – гипокоагуляции. Эозинофилы играют также определенную роль в аллергических реакциях. Лимфоциты довольно многофункциональны. В норме наблюдается сравнительно постоянное соотношение клеточных элементов, так называемая лейкоцитарная формула: 1. нейтрофилы – 62,0 % 2. эозинофилы – 2,3 % 3. базофилы – 0,4 % 4. моноциты – 5,3 % 5. лимфоциты – 30,0 % повышение концентрации лейкоцитов в крови называется лейкоцитоз. Это наблюдается при воспалительных процессах, инфекциях, иммунологических реакциях, гемолизе, отравлениях. Низкая концентрация лейкоцитов (менее 5000 в мм3) называется лейкопения. Она присуща некоторым инфекциям, спленомегалии, анафилактическому шоку. По характеру лейкоцитоза и лейкоцитарной формуле можно судить о характере патологического процесса в организме. В сосудистом русле присутствуют также ретикулоэндотелиальные клетки, обладающие аналогичной лейкоцитам функцией, и составляющей вместе ретикулоэндотелиальную систему, играющую важную защитную роль организма. Тромбоциты – форменные элементы, формирующиеся при фрагментации мегакариоцитов, гигантских белых кровяных телец, продуцируемых костным мозгом. Они обладают своей отличительной характеристикой, представляя собой маленькие, безъядерные, бесцветные образования сферической или овальной формы, размерами от 2 до 50 микрон. Нормальная концентрация их в крови составляет 150000-400000 в мм3. Повышенное содержание тромбоцитов – тромбоцитоз, низкая концентрация – тромбоцитопения. Важная функция тромбоцитов – участие в сложном механизме гемостаза. Оболочка тромбоцита, также как и других форменных элементов. Имеет одинаковый с эндотелием сосудистой стенки отрицательный заряд, это препятствует внутрисосудистому свертыванию крови. При повреждении сосудистой стенки меняется заряд эндотелия в зоне травмы и здесь происходит интенсивная агрегация тромбоцитов и других клеток крови, участвующих в образовании сгустка крови (тромба). Во время искусственного кровообращения при операциях на открытом сердце происходит не только агрегация тромбоцитов, но их травма, что представляет собой особую проблему для перфузиологов и кардиохирургов. Плазма – это бесклеточная часть крови, представляющая собой жидкость соломенного цвета, коллоидной консистенции, содержащая 9% твердых веществ и 91% воды. Твердые вещества – это в основном белки и электролиты. Плазма сообщается с тканевой и интерстициальной жидкостью через капиллярные поры, а посредством этого – и с клеточной. Белки плазмы не проникают через капиллярные поры в интерстициальное пространство и, удерживаясь в сосудистом русле в нормальной концентрации. Создают определенное коллоидное осмотическое (онкотическое) давление крови. Белкам плазмы присущи и другие функции, например, участие в иммунологических реакциях, перенос тканям питательных веществ и др. Важнейшими электролитами плазмы являются бикарбонат (HCO32-), хлор (Cl-), натрий (Na+), калий (К+), кальций (Ca2+), фосфат (PO42-), сульфат (SO42-), магний (Mg2+). По существу все биохимические жидкости представляют собой электролиты, так как растворенные в них соли и коллоиды находятся в диссоциированном состоянии. Нормальная концентрация этих ионов в плазме важна для поддержания их достаточной концентрации в клетках тканей и интерстиции. Функции электролитов в организме многообразны, но при этом важно отметить следующие: сохранение осмотического давления; поддержание реакции внутренней среды (pH); участие в биохимических реакциях. Кальций, бикарбонат и калий, например, необходимы для нормального проведения импульсов и мышечного сокращения. Натрий играет важную роль в регуляции водного баланса организма. Бикарбонат входит в состав буферной системы плазмы крови и участвует в регуляции pCO2 pH внутренней среды. Различные патологические состояния могут приводить к изменению электролитного баланса, и концентрация электролитов может либо снижаться, либо повышаться. В плазме в растворенном состоянии находится глюкоза, являющаяся энергетическим источником для клеток организма. Е концентрация колеблется в боле широких пределах, чем концентрация электролитов, и поддерживается печенью (гликоген). Другим важным компонентом плазмы является свободный от белка нитроген. Уровень его в плазме отражает ее белковый баланс, который может быть нарушен почечной патологией и другими факторами. Общий объем крови у человека колеблется в определенных пределах. У взрослого здорового человека – это около 70 мл/кг веса тела. У детей больше – около 90 мл/кг. К факторам, влияющим на конкретный объем крови у человека относятся заболевания с цианозом, общее ожирение, состояние функции почек и сердца, и др. Гемостаз является важной естественной реакцией крови в ответ на повреждение стенки сосуда или сердца. Целью этой реакции является остановка кровотечения и предотвращение кровопотери. Процесс этот сложный и складывается из различных механизмов, включающих сосудистый спазм, тромбоцитарную реакцию и свертывание (коагуляцию) крови. Схема взаимодействия механизмов гемостаза при повреждении сосудистой стенки. ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДА
Сосудистый спазм в ответ на травму обусловлен быстрым сокращением гладкой мускулатуры стенки поврежденного сосуда, что приводит к уменьшению кровотока в поврежденной зоне. Тромбоциты играют различную роль в процессе гемостаза. В частности, при контакте с поврежденными тканями, инородными телами или несмачиваемыми поверхностями меняется поверхностный заряд тромбоцитов и наступает их активная агрегация, в результате чего образуются тромбоцитарные тромбы. Свертывание крови (гемокоагуляция) является сложным биохимическим процессом, в основе которого лежит цепь ферментативных реакций. Вещества, участвующие в процессе гемокоагуляции, постоянно находятся в кровеносном русле и в тканях организма в неактивном состоянии. В определенных агрессивных ситуациях наступает их взаимная активация. В общих чертах, неактивный протромбин плазмы под влиянием тромбокиназы и тромбоцитов в присутствии ионов Ca2+ превращается в тромбин, который взаимодействуя с фибриногеном, образует фибрин. В этом сложном процессе участвует еще множество факторов свертывания (таблица). Факторы свертывания крови
В нормальных условиях внутрисосудистому тромбообразованию препятствует система фибринолитической активности крови, которая также имеет сложную многокомпонентную структуру. Ниже представлены нормальные показатели свертывающей системы крови: Тромбоциты крови 1011 – 3*1011/л Протромбиновый индекс 85 – 100% Концентрация фибриногена в плазме 3,25 г/л Время свертывания 5 мин. Толерантность плазмы к гепарину 13 мин. Фибринолитическая активность 20% Тромбоэластограмма: Начало свертывания 8 мин. Время появления сгустка 3,5 мин. Начало свертывания + время появления сгустка 12 мин. Максимальная амплитуда сгустка 55 мин. Условия для тромбообразования могут возникнуть и без внешнего повреждения сосуда. Так, больные с кальцинированными атеросклеротическими бляшками в просвете сердца или сосуда, ревматическими пороками митрального клапана, постинфарктными аневризмами сердца и др. имеют внутрипросветный тромбоз как осложнение своего заболевания. В данном случае – это уже патологическая, а не защитная реакция организма, требующая от врача профилактических мероприятий, направленных на предотвращение реакции свертывания крови. Одним из таких средств является назначение специальных препаратов, снижающих свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты). К патологическому тромбообразованию относится и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). В основе этого синдрома лежит избыточное потребление свертывающих факторов свертывания крови, что сопровождается повышенной кровоточивостью организма. Известен целый ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся ДВС-синдромом (шок, массивная травма, инфекции, злокачественные опухоли, роды, трансфузионные реакции, эмболия легочной артерии, цианотические врожденные пороки сердца, искусственное кровообращение и др.). Профилактическим и лечебным средством в комплексном лечении этих состояний является введение гепарина. Пониженная свертываемость крови наблюдается у больных с гепатитами, т.к. при этом блокируется выработка печенью таких важных факторов свертывания, как протромбин, факторы V, VII, IX, X и фибриноген. Антикоагулянты непрямого действия (пероральные) блокируют витамин K и тем самым тормозят выработку протромбина и факторов VII, IX и X, создавая эффект гипокоагуляции. Естественным антикоагулянтом прямого действия является гепарин. Вырабатывается он в организме тучными клетками соединительной ткани. Гепарин препятствует образованию тромбопластина, превращению тромбина в тромбин и реакции последнего с фибриногеном. Препарат вызывает немедленную гемофилию, которая продолжается 4-6 часов. В кардиохирургической практике приходится не только бороться с повышенным тромбообразованием, понижая свертываемость крови, но и принимать меры по ее повышению. С этой целью применяют эпсилонаминокапроновую кислоту (ацепромир, амикар), трасилол (апротинин), дицинон, фибриноген, викасол (витамин К), протамина сульфат. Эпсилонаминокапроновая кислота угнетает фибринолиз и функцию плазмина. Препарат является антидотом тромболитиков и применяется в кардиохирургической практике для профилактики острого фибринолиза, вызывающего кровотечение. Трасилол – антиферментативный препарат, предупреждающий фибринолиз, ингибирует трипсин, фибринолизин и другие протеолитические ферменты. Дицинон – гемостатический препарат, увеличивающий число и активность тромбоцитов и уменьшающий проницаемость капилляров. Гиперкоагукляции не вызывает. Викасол (витамин К) – антидот непрямых антикоагулянтов. Протамина сульфат – антидот гепарина. 1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 ЕД гепарина. Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 690 | Нарушение авторских прав |
