 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Аневризма сердцаАневризма сердца – частое и прогностически неблагоприятное осложнение, наблюдающееся у 10-30% больных, перенесших обширный трансмуральный инфаркт миокарда. Развитию аневризмы способствуют артериальная гипертония, физическая активность больного, распространенность поражения коронарных артерий, недостаточность коллатерального кровообращения. Постинфарктная аневризма сердца представляет собой участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В 85% случаев аневризма занимает переднюю, переднебоковую и верхушечную стенки левого желудочка. Аневризмы сердца делят на острые и хронические. К хроническим относятся аневризмы через 3-5 месяцев после инфаркта, когда пораженный участок миокарда замещается плотной фиброзной тканью. В 80% случаев в полости аневризмы образуется тромб с различной степенью его организации («тромботическая чаша»). В стенке аневризмы часто выявляются воспалительные изменения и в результате – плотные сращения с перикардом. По морфологическому признаку выделяют следующие типы хронических постинфарктных аневризм: диффузные, мешковидные, грибовидные и аневризмы в аневризме (Б.В. Петровский) (рис. 18.10). Развитие острой аневризмы часто сопровождается кардиогенным шоком, разрывом миокарда, тяжелыми желудочковыми аритмиями. Клиническая картина хронической аневризмы левого желудочка характеризуется в основном нарастанием недостаточности кровообращения и коронарной недостаточностью с частыми приступами стенокардии. В основе этого лежат значительные нарушения внутрисердечной гемодинамики вследствие нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка и митральной регургитации при дисфункции папиллярных мышц. В диагностике аневризм сердца основную роль отводят внутрисердечным контрастным методам (вентрикуло-, коронарография). Левая вентрикулография позволяет получить убедительные данные о локализации аневризмы, ее размерах и форме, наличии внутрисердечного тромба. Анализ вентрикулограмм дает возможность также оценить степень сохранности сократительного миокарда левого желудочка. При селективной коронарографии выявляются стенозирующие и окклюзирующие поражения коронарных артерий, оценивается состояние дистального русла и коллатерального кровообращения. Данные манометрии, полученные при катетеризации сердца, также являются важными прогностическими критериями при оценке этой патологии. Хирургическая тактика при аневризме сердца зависит от формы патологии и состояния больного. При развитии острой аневризмы целесообразно стабилизировать состояние больного и отложить оперативное вмешательство на 3-5 месяцев до заживления некротических зон. При сопутствующем кардиогенном шоке показано сочетание медикаментозной терапии (прессорные амины, оксигенотерапия, обезболивание, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия, диуретики и т.д.) с длительной внутриаортальной контрпульсацией. При нарушении внутрисердечной проводимости эффективна электрокардиостимуляция. Показания к экстренной операции необходимо ставить в случаях угрожающего разрыва миокарда либо при тяжелых аритмиях после получения данных коронарокардиографии. Однако кардиохирурги испытывают в такой ситуации большие затруднения ввиду отсутствия четко разработанной диагностики подобного осложнения. Оперативное вмешательство в острых случаях заключается в иссечении пораженного участка миокарда, одновременно с этим решается вопрос о реваскуляризации миокарда. Летальность при описанных осложнениях и их хирургическом лечении очень высока – выше 75%. Показаниями к операции при хронической аневризме сердца служат появление у больного недостаточности кровообращения, артериальные тромбоэмболии, стойкие желудочковые аритмии, частые и трудно купируемые приступы стенокардии. Противопоказаниями к оперативному вмешательству считается появление симптомов, свидетельствующих о распространенном кардиосклерозе и низких резервах сократительного миокарда. К ним относятся выраженная сердечная астма, недостаточность кровообращения. Резистентная к терапии, снижение сердечного индекса до 1,7-1,5 л/мин/м2 и менее, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке более 25-30 мм рт. ст., снижение фракции изгнания ниже 30-40%, систолическое давление в легочной артерии 60 мм рт. ст. и выше, диффузное распространенное поражение всех трех главных коронарных артерий. К относительным противопоказаниям относятся тяжелые сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, диабет и др. При диффузной аневризме сердца, сочетающейся со стенозирующим коронаросклерозом артерий, находящихся вне зоны аневризмы, показана операция аортокоронарного шунтирования бассейна пораженной артерии. Больным с мешковидной аневризмой (и соответственно с грибовидной) без стенозирующего процесса в основных ветвях коронарных артерий показана резекция аневризмы в условиях искусственного кровообращения. Показанием к комбинированной операции резекции аневризмы сердца и аортокоронарного шунтирования считается наличие у больного с аневризмой сердца стенозирующего процесса в одной или нескольких коронарных артериях, обеспечивающих кровоснабжение сократительного миокарда (рис. 18.11). Шунтирование артерии, расположенной в зоне аневризмы нецелесообразно из-за рубцовых изменений всех слоев миокарда в бассейне этой артерии. Митральная недостаточность . Постинфарктная митральная недостаточность развивается у 1-5% больных, перенесших инфаркт миокарда. Выделяют следующие клинико-морфологические виды митральной недостаточности при ишемической болезни сердца: разрыв папиллярной мышцы (острая митральная недостаточность); дисфункция папиллярных мышц в результате образования аневризмы левого желудочка (подострая и хроническая митральная недостаточность); ишемическая дисфункция папиллярных мышц (подострая или хроническая митральная недостаточность). Острая митральная регургитация сопровождается тяжелой левожелудочковой недостаточностью, сочетающейся с отеком легких и кардиогенным шоком, рефрактерными к терапии. Возникновение подострой и хронической постинфарктной митральной недостаточности также приводит к левожелудочковой недостаточности, которая развивается в разные сроки после инфаркта миокарда и в дальнейшем неуклонно прогрессирует, являясь причиной смерти больных. Диагностическими критериями острой митральной недостаточности является свежий инфаркт миокарда (5-12 дней), внезапное появление признаков застойной сердечной недостаточности, отеки легких и систолический шум на верхушке сердца. При подострой или хронической форме систолический шум может появиться в более поздние сроки. Электрокардиографические данные не характерны, и свидетельствуют либо о свежем инфаркте миокарда в определенной зоне, либо о крупноочаговом кардиосклерозе. Чаще митральная недостаточность наблюдается при инфаркте задней стенки. Рентгенологические признаки митральной недостаточности часто отсутствуют (малый круг не изменен, размеры сердца не увеличены), при этом во время левой вентрикулографии выявляется выраженная митральная регургитация крови в не увеличенное левое предсердие. Это еще раз подчеркивает важность и необходимость внутрисердечных методов исследования, позволяющих активно оценить выраженность митральной недостаточности, состояние коронарного русла и сократительного миокарда. Показания к операции при острой постинфарктной митральной недостаточности диктуются абсолютной неэффективностью консервативных мероприятий и ставятся после срочного внутрисосудистого исследования. Только 15% больных острой митральной недостаточностью выживают более 2 месяцев после разрыва папиллярной мышцы. В настоящее время единственным способом нормализовать внутрисердечную гемодинамику у таких больных является протезирование митрального клапана (рис. 18.12). При хронической митральной недостаточности вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решают после периода консервативной терапии, так как у некоторых больных без рубцового поражения миокарда нормализация кровоснабжения субэндокардиального слоя приводит к нормализации функции митрального клапана. В целом хирургическое вмешательство считается показанным у следующих больных: с выраженной хронической митральной недостаточностью и изолированным поражением папиллярных мышц до развития сердечной недостаточности; с выраженной митральной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза и сердечной недостаточностью, хорошо поддающейся консервативному лечению. Поскольку прогноз исхода оперативного вмешательства во многом зависит от исходного состояния сократительного миокарда, противопоказанием к операции считают снижение сердечного индекса менее 2 л/мин/м2, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке более 25 мм рт. ст., снижение фракции изгнания менее 40%, легочную гипертензию выше 60 мм рт. ст. Оперативное вмешательство не показано также больным с митральной недостаточностью и распространенным поражением трех основных коронарных артерий при невозможности выполнить реваскуляризацию миокарда. Летальность при хирургической коррекции митральной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца довольно высока – 50% в ближайшем и 30% в отдаленном послеоперационном периоде. Наибольшая летальность отмечается при операциях, произведенных в остром периоде инфаркта миокарда. Дефект межжелудочковой перегородки. Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки наблюдается у 1-1,5% больных инфарктом миокарда. Дефект возникает в результате перфорации межжелудочковой перегородки в зоне ее некроза под влиянием градиента давление в правом и левом желудочках. Это осложнение обычно возникает в первые 2 недели инфаркта миокарда при окклюзии передней или задней межжелудочковой коронарной артерии. Диагностика основывается на наличии свежего инфаркта миокарда, появлении грубого систолического шума над областью сердца с внезапным развитием сердечной недостаточности. При рентгенологическом исследовании определяется значительное усиление легочного рисунка, при катетеризации сердца – повышение оксигенации крови в правом желудочке и легочная гипертензия, при левой вентрикулографии виден сброс контрастного вещества через межжелудочковый дефект. При этом у 30-40% больных можно выявить аневризму левого желудочка. Различают острые и хронические дефекты межжелудочковой перегородки. Прогноз при возникновении острого дефекта плохой (более половины больных погибает в первые 5-7 дней) и определяется площадью инфаркта и размерами дефекта. Хирургическая коррекция должна быть выполнена в возможно более ранние сроки, однако только спустя 4 недели можно адекватно ликвидировать дефект, используя для пластики ткани неповрежденного миокарда. Состояние больного в острой стадии стараются стабилизировать введением катехоламинов, сердечных гликозидов, диуретиков – в сочетании с внутриаортальной контрпульсацией в течение возможно более длительного времени для создания лучшего гемодинамического и метаболического фона. Показания или противопоказания к одновременной реваскуляризации миокарда ставятся в зависимости от выраженности стенозирующего атеросклероза коронарных артерий по данным срочного внутрисердечного контрастного исследования. У больных с хроническим межжелудочковым дефектом определяется выраженная клиника застойной сердечной недостаточности. Диагноз ставится на основании клинического и инструментального обследования, включающего рентгеноконтрастные методы. Доступ к межжелудочковой перегородке возможен через левый или правый желудочек, однако в связи с частым наличием одновременно аневризмы левого желудочка более логичен доступ через эту аневризму с последующей ее ликвидацией. Этот доступ также облегчает ревизию перегородки ввиду отсутствия трабекулярности желудочка. Летальность при операциях в острой стадии высока –40-50%, после хирургического вмешательства в хронической стадии она снижается до 15-20%. Окончательный прогноз у этих больных зависит от распространенности кардиосклероза и функционального состояния левого желудочка. Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав |