Глава IV
(рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верхней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5— 6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В первую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операционной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снаружи снизу, вверх и внутрь к антруму.
Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукружного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют границы распространения кариозного процесса и состояние верхней стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и долотами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую оболочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при этом трепанационная полость по форме напоминает призму с основанием вверху и верхушкой в области apex processus mastoideus (рис. 91).
При оперировании борами снятие кости производят по тем же ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно производит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хлорида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение предотвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Форма послеоперационной полости при трепанации кости борами аналогична форме полости, образующейся при трепанации долотами, однако стенки ее ровные.
Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и полость небольших размеров. При значительных разрушениях п больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и оставляют открытой.
Экстрауральная радикальная (общеполостная) операция на среднем ухе
Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Часть операции на костных тканях может быть выполнена последовательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновременно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухового прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме-
89.
Разрез мягких тканей в заушной облас- во
ти при экстрауральных способах one--------
Раций.
а — заушная складка; б — разрез мягких тканей.
90.
Схема трепанации сосцевидного отрост ка. ___
а — положение желобоватого долота (в верхней части planum mastoideum), которым делают первую зарубку; б — положение желобоватого долота (в нижней части planum mastoideum), которым снимают первую костную стружку; в — положение бора в начале трепанации; г — проекция наружного слухового прохода.
91.
Трепанационная полость при антромастоидотомии.
а — трепанационная полость; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — проекция наружного слухового прохода; г — височная мышца.
тода Штаке первоначально снимают латеральную стенку аттика, затем часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом вскрывают антрум.
Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидв-томии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки наружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области продвигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вводят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом просвет его уменьшается.
Глава IV
92. Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост ной операции.
а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень; е — височная мышца.
93. Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе рации.
а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, которым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в — костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая ан-трум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка наружного слухового прохода.
94. Вид операционной раны после сбивания мостика.
а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в — послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция наружного слухового прохода.
95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.
а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе снятия стружки одним движением; д — костная стружка.
При последовательном выполнении операции разрез мягких тканей в заушной области производят так же, как и при антромастои-дотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, задняя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода (рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают рано-расширитель.
Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидо-томии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще, сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового прохода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ставят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую стружку (рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки ади-туса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавливают на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице-
вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки аттика.
После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится канал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен), кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad an-trum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглаживание шпоры является ответственным моментом операции. Его производят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ставят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до уровня горизонтального (наружного) полукружного капала.
Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчивают последовательным осмотром стенок барабанной и послеоперационной полостей с помощью операционного микроскопа при увеличении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-
Глава IV
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 897 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 |
|