Операции при заболеваниях уха
противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-недельный курс предварительной интенсивной консервативной терапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3— 6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенного вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии следует приступить к санирующей операции, во время которой хирург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.
Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в следующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой оболочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не менее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон лабиринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной полости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.
Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изолированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или ат-тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса удаляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможности блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок ан-трума облитерировать его любым способом и сформировать барабанную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естественном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближайшее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу, так и через антрум.
Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопластики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпанопластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, которая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при подозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеатомы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при распространении в барабанную полость, являются противопоказанием для формирования закрытой полости.
При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования холестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно
задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са* нирующее и реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-* ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интенсивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпано-пластике в таких случаях основная задача — формирование барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость пространств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции.
Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных средних отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Создание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению трансплантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки, с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной слизистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образуются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция барабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет операция типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг, В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпанального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизистую оболочку и удаляют наковальню.
Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних отитах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки. Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тимпанопластику I типа или инкудопластику.
При прогнозировании функционального результата следует помнить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост-но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже средних частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки, фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного интервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получение социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности реконструированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда только извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот.
Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени снижения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то время как улучшение слуха в области низких и особенно средних частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улучшить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазоне от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохраняется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучшающих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал можно уменьшить до 10—15 дБ.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 877 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 |
|