АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции при заболеваниях уха. тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллоге

тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов получили распространение тефлоновые, проволочные или комбини­рованные протезы.

Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стре­мени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отде­ляют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени (рис. 190, а), затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и пе­редняя; ножки извлекают щипцами или отсосом (рис. 190,6). После этого рассекают слизистую оболочку на основании стремени (рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 — 2 мм (рис. 190, г). Затем измеряют расстояние между основанием и лентикулярным отростком или длинной ножкой наковальни (рис. 191).

На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный про­тез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного царапания по кости делают отверстие в основании стремени (рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючка­ми. Осколки и все части стремени извлекают наружу (рис. 193, б). При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как прави­ло, поражен отосклерозом в неактивной стадии (рис. 195, в). Это полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений лет необходимости в полном удалении основания; оставление части основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов ме­таболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, сли­зистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными со­судами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интен­сивным кровотечением.

После удаления основания стремени преддверие быстро закрыва­ют венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой протез в одном из трех вариантов (рис. 194) или тефлоновый протез. Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некро­за наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез, как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия (поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни ос­торожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток. Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую

194. Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б, в — варианты соединения хряща с наковальней.

195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с ис­пользованием вены (2).

196. Варианты тефлоновых и металлических протезов.

а — тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоно-вый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о губкой (Шукнехта).

Глава IV

предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196). Затем дугу протеза сдавливают инструментом.

Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани, которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение дистальной части наковальни.

Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название «метод интерпозиции стремени по Портманну» [Portmann, 1958]. Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для про­филактики смещения головки стремени, если суставная сумка ра­зорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожи­лого возраста является фактором, способствующим быстрому расса­сыванию ножки.

Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым проте­зом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца на­ковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной про­волоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, ве­ной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддве­рие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики. Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функ­ционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при опре­деленных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция тех­нически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабли­вания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют бо­ры), если затем не удается обнажить преддверие в пределах '/2 осно­вания и более, можно ограничиться установлением протеза в открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации, а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной.

Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожи­лие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочлене­ния с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха. Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов.

197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме ото­склероза.

1 — общий вид облитерации окна преддверия; 2 — удаление кости шабером и бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия.

Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции, когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования, можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную сумку (рис. 200).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 830 | Нарушение авторских прав