АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава VI. "Операции при опухолях ЛОР-органов


"Операции при опухолях ЛОР-органов



 



316. Тиреотомия.

ется опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отросток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки.

Хордэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием или под наркозом. Некоторые хирурги производят вмешательство без предварительной трахеотомии. На наш взгляд, операцию лучше вы­полнить с предварительной трахеотомией. Она обеспечивает спокой­ное дыхание в течение 2—3 дней после операции и не утяжеляет послеоперационный период.

Делают срединный разрез кожи и подкожной клетчатки, который ведут вниз от верхнего края щитовидного хряща до дуги перстневид­ного или до яремной вырезки грудины, если с помощью одного раз­реза собираются произвести и трахеотомию. Трахеотомию можно вы­полнить, применив поперечный разрез, и тогда срединный разрез достаточно довести только до дужки перстневидного хряща. И в том, и другом случае вмешательство начинают с трахеотомии.

Тупым и острым путем расслаивают переднюю группу мышц шеи и обнажают переднюю часть щитовидного хряща и щитоперстневид-ную (коническую) связку. Поперечным разрезом вдоль нижнего края щитовидного хряща производят коникотомию (рис. 315). Рассекают по средней линии щитовидный хрящ (рис. 316). Рассечение пред­ставляет некоторые трудности, связанные в основном с окостенением хряща. Долгое время при этом пользовались специальными ножни­цами, затем — циркулярной пилой, а в настоящее время — ультра­звуковым ножом.

После тиреотомии пластинки хряща крючками разводят в стороны. 'Становится доступным осмотру просвет гортани. Основное внимашге обращают на пораженную голосовую складку. Необходимо четко •определить границы опухолевого процесса. С этой целью нередко используют операционный микроскоп. Лишь после определения гра­ниц новообразования, убедившись, что хордэктомия возможна, пе­реходят к следующему этапу операции.

Распатором, скальпелем и ножницами отслаивают внутренний листок надхрящницы с прилегающими к ней элементами голосовой складки (рис. 317). Надхрящницу отслаивают спереди назад от ко-миссуры до уровня голосового отростка черпаловидного хряща, кверху — до вестибулярной складки, книзу — не доходя 0,5—0,3 см до нижнего края щитовидного хряща. Убедившись, что такое отслое­ние позволит удалить опухолевый очаг, приступают к следующему этапу вмешательства — иссечению опухолевого очага в пределах здоровых тканей. Разрез лучше сделать маленьким скальпелем или специальным ножом-тяпкой, причем начать его нужно с глубины. обходя опухоль сзади в пределах здоровых тканей, обращая внима­ние на голосовой отросток черпаловидного хряща (рис. 318).

После выполнения внутреннего разреза кзади от опухоли (отсече­ние пораженной голосовой складки от черпаловидного хряща) от­слаивают голосовую складку снизу, затем производят верхний разрез


315. Коникотомия.

по дну гортанного желудочка, прижимаясь к вестибулярной складке, так что слизистую оболочку, выстилающую этот желудочек, пол­ностью удаляют. Такая последовательность позволяет до некоторой степени предупредить возможность аспирации крови, а главное все разрезы находятся под контролем зрения, кровотечение не мешает. Самый трудный задний разрез нужно произвести в первую очередь. Верхний и нижний — более легкие. После гемостаза еще раз убеж­даются в абластичности вмешательства. Для этого изучают макро­препарат удаленной голосовой складки и слизистую оболочку вокруг операционной раны. Это же можно сделать с помощью операцион­ного микроскопа. Если технически трудно выполнить этот вариант хордэктомии, производят следующее вмешательство. Производят три разреза: задний, нижний, верхний до хряща. Затем острым и тупым путем удаляют пораженную связку. Если рана небольшая (верхний и нижний края ее можно сблизить без натяжения тканей) то на слизистую оболочку накладывают кетгутовые швы (рис. 51У).

В течение нескольких последних лет мы применяем первичную пластику голосовой складки мышечным лоскутом Шогосов Ь. U, Кубатко Т М., 1978] (рис. 320). Метод эффективный и позволяет добиться хороших функциональных результатов (см. раздел «Плас­тические операции на глотке и гортани у больных раком гортани»).



врации при опухолях ЛОР-органов


Глава VI



 



317.

Отслоение голосовой складки вместе с над­хрящницей. 318.

Отсечение пораженной голосовой складки. 319.

Наложение швов на слизистую оболочку после хордэктомии.


Убедившись в абластичности вмешательства и отсутствии кровотече­ния, послойно зашивают рану. Первый ряд кетгутовых швов накла­дывают на наружную надхрящницу щитовидного хряща, тщательно сопоставляя края его разреза. Несколькими наводящими кетгутовы-ми швами сближают края расслоенных мышц и сшивают кожу шел­ковым швом. После выхода больного из наркоза и восстановления спонтанного дыхания извлекают интубационную и вставляют трахео­томическую трубку. На этом операцию заканчивают. Через 2—3 дня после операции больного деканюлируют, если голосовая щель ши­рокая и дыхание через естественные пути свободное. Имеются и другие варианты хордэктомии при раке, однако все они существенно не отличаются от описанной методики.

Во время хордэктомии и в послеоперационном периоде возможны осложнения, основное из которых — кровотечение. Кровотечение в ходе операции затрудняет ее выполнение, а аспирация крови может стать причиной бронхолегочных осложнений в послеоперационном периоде. Для остановки незначительных кровотечений пользуются ультразвуковым воздействием («озвучивание») на кровоточащий участок через смоченную в изотоническом растворе хлорида натрия салфетку. Больших кровотечений при хордэктомии мы не наблюда­ли. Незначительные кровотечения, которые легко остановить «озву-


320. Пластика голосовой складки мышечным лоскутом на ножке по методу По-госова — Кубатко. а — в — этапы операции.

чиванием» или прижатием кровоточащего места марлевым тампоном да несколько минут, чаще возникают при проведении манипуляций ц глубине раны вблизи таорпаловидного хряща. В тех случаях, когда операция отличается повышенной кровоточивостью тканей, тампо­нируют просвет гортани специальным марлевым тампоном на длин­ных шелковых нитях (рис. 321), которые выводят на переднюю по­верхность шеи через верхний угол операционной раны (рис. 321,в). Рану послойно зашивают. Нити завязывают на шее сзади. Таким образом фиксируют тампон в просвете гортани. Через сутки после операции тампон извлекают через рот под контролем непрямой ла­рингоскопии. К такой тампонаде прибегают нечасто.

В ближайшем послеоперационном периоде может развиться под­кожная эмфизема, если швы на внутренних слоях тканей менее гер­метичны, чем на коже. Развитию эмфиземы может способствовать кашель, связанный с попаданием в трахею крови или даже с нали­чием трахеотомической трубки. Если эмфизема нарастает, нужно распустить несколько кожных швов.

Стеноз гортани после хордэктомии — явление крайне редкое. О стенозе пишут, но мы ни разу его не наблюдали, Отек мягких


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 707 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)