АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава VI. Операции при опухолях ЛОР-органов

широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии распо­ложения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии от опухолей можно отличить с помощью ангиографии.

Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опу­холи, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распрост-раненную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего ха­рактера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли с последующим криовоздействием и облучением. Это может приоста­новить рост новообразования па несколько лет.

Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом полу­чают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости. Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается.

После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удале­ния задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмо­видный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы по­лучить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Об­нажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и дву­брюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообра­зование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязыва­ют и только тогда приступают к основному, заключительному этапу вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют по­раженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной ар­терии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от опера­ционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топо­графия этих жизненно важных образований (внутренняя сонная ар­терия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а не­редко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-

397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачествен­ной опухоли среднего уха (а, б, в, г).

дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию. После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеопе­рационной полости рыхло тампонируют.

Резекция височной кости и окружающих областей '

Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли-

1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,

Глава VI

цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди, несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко име­ется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости, чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без уда­ления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.

Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и под­кожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397. Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего кра­ев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от ве­личины и направления роста новообразования.

Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви-сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Про­изводят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатиче­ских узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают на­ружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой от­деляют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих костных образований. Желательно, если позволяет распространен­ность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — скуловой отросток височной и часть скуловой кости.

Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют сустав­ной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и ви-сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Ос­торожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболоч­ку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды.

Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной же­лезы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового от­дела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатиче­скими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуло­вой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану за­крывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2—3 мес производят пластику дефекта.

ГЛАВ А

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

Криохирургия является самостоятельным направлением современной медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и безопасное разрушение патологического очага под действием очень низкой температуры.

Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в тканях происходят сложные физические, химические и биологиче­ские изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образо­вания кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением кон­центрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) дена­турации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического по­вреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза. В настоящее время применяют три способа локального заморажи­вания: аппликационный (криозонд устанавливают на очаг пораже­ния), внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани) и орошение хладоагентом заданной зоны.

В результате локального замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточ­ных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.

Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей — ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой температуре дети.

•МИ. Глава VII

Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установ­лено, что даже непосредственное замораживание магистрального со­суда не сопровождается его деструкцией.

Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Ло­кальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается су­щественными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой систе­мы. Таким образом, свойства метода локального замораживания сви­детельствуют о его физиологичыости.

Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболе­ваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно ис­пользовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургиче­ским вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высо­кую экономическую эффективность метода.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 898 | Нарушение авторских прав