АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Глава VI. Операции при опухолях ЛОР-органов


 



Операции при опухолях ЛОР-органов

широкие дегисценции, через которые луковица внутренней яремной вены вдается в гипотимпанум. Реже встречаются аномалии распо­ложения внутренней сонной артерии и ее аневризмы. Эти аномалии от опухолей можно отличить с помощью ангиографии.

Противопоказанием к радикальной операции при гломусной опу­холи, занимающей среднее ухо и основание черепа, можно считать ее распространение внутрь (медиальней) от яремного отверстия по направлению к каналу внутренней сонной артерии. Такую распрост-раненную опухоль удалить практически невозможно. Эту операцию нельзя применять и при наличии серьезных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других противопоказаний общего ха­рактера. В таких случаях рекомендуют частичное иссечение опухоли с последующим криовоздействием и облучением. Это может приоста­новить рост новообразования па несколько лет.

Доступ к этим опухолям сложный. Отоларингологи используют доступ через наружный слуховой проход и сосцевидный отросток. Выполняют операцию по типу радикальной и таким образом полу­чают доступ к нижним и передним отделам барабанной полости. Иногда приходится обнажать лицевой нерв, чтобы получить широкий доступ к гипотимпануму. При наличии стойкого паралича лицевого нерва, вызванного опухолевым процессом, эта задача упрощается.

После широкого вскрытия клеток сосцевидного отростка и удале­ния задней стенки наружного слухового прохода обнажают сигмо­видный синус по направлению к луковице яремной вены. Чтобы по­лучить доступ к верхней части внутренней яремной вены, сбпва'ют верхушку сосцевидного отростка до шилососцевидного отверстия. Об­нажают лицевой нерв. Затем осторожно фрезой или долотом (лучше фрезой) убирают участок кости между лицевым нервом и луковицей яремной вены. Верхнюю треть грудино-ключично-сосцевидной и дву­брюшной мышц отводят кзади и таким образом получают доступ к луковице и верхней части внутренней яремной вены. Если новообра­зование сдавливает внутреннюю яремную вену и тесно сращено с ее стенкой, то, прежде чем приступить к его удалению, тампонируют сигмовидный синус по Уайтингу, а вену ниже опухоли перевязыва­ют и только тогда приступают к основному, заключительному этапу вмешательства — удалению самой опухоли. Осторожно, по быстро выделяют ее из барабанной полости, а затем отделяют от вены. Если это не удается, то иссекают и стенку вены или же резицируют по­раженный участок. Особую осторожность необходимо соблюдать при выделении участков опухоли, прорастающих кпереди от луковицы внутренней яремной вены по направлению к внутренней сонной ар­терии. Нужно помнить, что в непосредственной близости от опера­ционного поля находятся IX, X и XI пары черепных нервов. Топо­графия этих жизненно важных образований (внутренняя сонная ар­терия, черепные нервы) может быть нарушена самим патологическим процессом. Операция связана с повышенной кровоточивостью, а не­редко с интенсивными кровотечениями. Это также осложняет прове-


397. Этапы расширенной операции по Погосову — Антониву при злокачествен­ной опухоли среднего уха (а, б, в, г).

дение операции и затрудняет действия врача. Участки, где могла остаться опухолевая ткань, подвергают криогенному воздействию. После гемостаза рану послойно зашивают. Костную часть послеопе­рационной полости рыхло тампонируют.

Резекция височной кости и окружающих областей '

Показанием к операции являются злокачественные опухоли уха с поражением костного и хрящевого отделов. Эти опухоли в момент установления диагноза редко ограничиваются ухом, они выходят за его пределы, поражают околоушную слюнную железу, челюстно-ли-

1 Данный вариант операции разработан В. С. Погосовым и В. Ф. Антонивым,



Глава VI


 


 


цевой сустав, а через сосцевидный отросток новообразование нередко прорывается в мягкие ткани шеи. Злокачественные опухоли уха, как и других локализаций, не придерживаются в своем росте каких-либо анатомических границ. Они склонны к росту наружу и кпереди, несколько реже распространяются кзади и довольно редко — внутрь и кверху. В связи с этим понятно, что удаление одной височной кости при этих опухолях редко оправданно. Кроме того, редко име­ется необходимость удалять полностью пирамиду височной кости, чаще можно ограничиться резекцией латеральной ее части без уда­ления верхушки. Объем операции приходится увеличивать за счет смещения границ удаляемого блока кпереди и книзу.

Вмешательство выполняют под наркозом. Операцию начинают, как правило, с перевязки наружной сонной артерии. Разрез кожи и под­кожной жировой клетчатки проводят, как показано на рис. 397. Расстояние разреза от заушной складки, от верхнего и нижнего кра­ев ушной раковины и от котелка определяют в зависимости от ве­личины и направления роста новообразования.

Обнажают чешую височной кости, части затылочной кости и ви-сочно-нижнечелюстной сустав. Производят дополнительный разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз от окаймляющего ушную раковину разреза до ключицы. Про­изводят операцию по Крайлю, а если нет увеличенных лимфатиче­ских узлов, то раннюю шейную лимфонодулэктомию. Раскрывают сосудисто-нервный пучок до основания черепа. Перевязывают на­ружную сонную артерию. Фрезой, долотом и проволочной пилой от­деляют подлежащую удалению часть височной кости от окружающих костных образований. Желательно, если позволяет распространен­ность и локализация процесса, идти по соответствующим швам. При необходимости в удаляемый блок тканей включают прилегающую к сосцевидному отростку часть чешуи затылочной кости, а спереди — скуловой отросток височной и часть скуловой кости.

Мобилизуют околоушную слюнную железу и резецируют сустав­ной отросток нижней челюсти. Околоушная слюнная железа и ви-сочно-нижнечелюстной сустав входят в блок удаляемых тканей. Ос­торожно освобождают сосудисто-нервный пучок шеи от связей с удаляемым блоком. Тампоном отодвигают твердую мозговую оболоч­ку от пирамиды височной кости. Извлекают пораженный опухолью блок тканей. Нередко удается сохранить верхушку пирамиды.

Таким образом, удаленный блок тканей состоит из части височной кости, височно-нижнечелюстного сустава, околоушной слюнной же­лезы, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, клетчатки бокового от­дела шеи с содержащимися в ней глубокими шейными лимфатиче­скими узлами, а иногда в него включают часть затылочной и скуло­вой костей, а также внутреннюю яремную вену. Накладывают швы на кожу, по возможности уменьшая раневую поверхность. Рану за­крывают тампонами, пропитанными проспидиновой мазью. Через 2—3 мес производят пластику дефекта.


 

 

ГЛАВ А

Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

Криохирургия является самостоятельным направлением современной медицины. Главной задачей криохирургии является эффективное и безопасное разрушение патологического очага под действием очень низкой температуры.

Исследованиями установлено, что в результате криовоздействия в тканях происходят сложные физические, химические и биологиче­ские изменения. Гибель клеток при воздействии низкой температуры происходит в результате: 1) дегидратации клеток в процессе образо­вания кристаллов льда, что сопровождается резким увеличением кон­центрации электролитов и приводит к осмотическому шоку; 2) дена­турации фосфолипидов клеточных мембран; 3) механического по­вреждения оболочки клетки острыми экстра- и интрацеллюлярными кристаллами льда; 4) термического шока; 5) сосудистого стаза в зоне замораживания, что приводит к нарушению микроциркуляции в капиллярах и артериолах и возникновению ишемического некроза. В настоящее время применяют три способа локального заморажи­вания: аппликационный (криозонд устанавливают на очаг пораже­ния), внутритканевой (острый наконечник криозонда вводят в толщу ткани) и орошение хладоагентом заданной зоны.

В результате локального замораживания образуется ледяная зона, которая четко отграничена от окружающих ее тканей. Криовоздей-ствие приводит к некрозу ткани, причем очаг деструкции всегда меньше зоны замораживания. Крионекроз развивается постепенно в течение нескольких часов и достигает максимального развития через 1—3 сут, в нем длительное время прослеживаются контуры клеточ­ных элементов. Процесс завершается образованием нежного рубца. Если в результате одного сеанса криовоздействия ткань оказывается разрушенной неполностью, то проводят повторные сеансы.

Следует отметить, что ткани имеют различную чувствительность к действию низкой температуры: малой чувствительностью обладает соединительная ткань (кость, хрящ, рубцовая ткань), большей — ткани, содержащие значительное количество воды. Определенное значение имеет возраст больного: наиболее чувствительны к низкой температуре дети.



Криохирургия при заболеваниях ЛОР-органов

 

398. Хирургический криоаппллкатор.

399.Набор наконечников к криоаппликатору.

•МИ. Глава VII

Малой чувствительностью к локальному замораживанию обладают кровеносные сосуды диаметром более 2 мм. Исследованиями установ­лено, что даже непосредственное замораживание магистрального со­суда не сопровождается его деструкцией.

Исследователи отмечают, что при проведении повторных сеансов криовоздействпя наблюдается более выраженный и более длительный иммунологический ответ, чем при однократном замораживании. Ло­кальное замораживание безопасно, бескровно, не сопровождается су­щественными рефлекторными реакциями сердечно-сосудистой систе­мы. Таким образом, свойства метода локального замораживания сви­детельствуют о его физиологичыости.

Криовоздействие является методом выбора при некоторых заболе­ваниях уха, горла и носа, в ряде случаев может быть успешно ис­пользовано при наличии противопоказаний к хирургическому методу лечения, возможно также применение его в сочетании с хирургиче­ским вмешательством. Возможность применения криогенного лечения у большинства больных в амбулаторных условиях определяет высо­кую экономическую эффективность метода.


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 887 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)