АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

При заболеваниях уха

Прочитайте:
  1. III. Понятие о хирургии и хирургических заболеваниях. Основные виды хирургической патологии.
  2. А. Психические расстройства при инфекционных и соматических заболеваниях.
  3. Алгоритмы оказания первой помощи при острых заболеваниях и неотложных состояниях
  4. Анатомия, гистология и физиология пульпы зуба. Изменения в пульпе в связи с возрастом, при заболеваниях.
  5. Ангина при заболеваниях крови.
  6. Ангины при заболеваниях крови
  7. Ангины при инфекционных заболеваниях
  8. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  9. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания
  10. Апитерапия и фитотерапия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта


 


149. Фиброз барабанной полости. а — отделение барабанной пере­понки от фиброзной ткани; б— рассечение рубцовой ткани и отслойка остатков барабанной перепонки от промонтория; в — освобождение стремени от руб­цовой ткани.

круг стремени. Иногда при перфоративных отитах остатки барабан­ной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а да­лее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях пере­понку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149).

Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается ин­тенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопро-ведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; мест-но можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку,


диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку, а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой обо­лочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слу­ховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из ба­рабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесооб­разно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеопе­рационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если нож­ки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что вос­становление цепи звукопроведения путем установления фрагмента между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно из-за его смещения. К тому же технически легче установить жест­кую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го-

Довку.

При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует •углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в об­ласти устья слуховой трубы также должно быть самое бережное от­ношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку

150. Резекция головки молоточка.

151. Препарирование ниши окна
улитки.

а — иссечение рубцовой ткани; б— иссечение грануляций: 1 — ниша окна улитки, 2 — вторичная мем­брана.






Операции при заболеваниях уха

Глава IV

152. Препарирование устья слуховой

трубы.

а — удаление рубцовой ткани; б — вы­краивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — кост­ный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки.

153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость.


154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой.

1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой обо­лочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колю-мелла.

155.

Пересадка большого фрагмента слизи­стой оболочки после удаления эпидер-мальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улит­ки; 4 — основание стремени.

156.

Удаление грануляций из области окна преддверия.


12S.


 


рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской силастика).

После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиаль­ной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Це­лесообразно уложить их на основание стремени, между окнами ла­биринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержа­нию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутрен­нюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверх­ностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования возду­хоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; бо­лее длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается


образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.

Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко вы­глядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с вы­раженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими вклю­чениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкооб-разной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавли­вании податливая).

Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранению-слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкооб­разная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна


Операциипри заболеваниях уха

«26

Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие прост­ранства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабан­ного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно уда­лять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на неболь­шом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопря­жено с необходимостью расширения узких пространств.

Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскокле­точный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших зад­них дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми-зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение дли­тельного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возме­стить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким рас­патором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной це­почки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг голов­ки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступ­ности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. На­блюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации.

Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным кон­тролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеопераци­онном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате


157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158. Костная фиксация слуховых косточек.

™™4aCoTa^ -

а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 Kao

костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов.



Глава IV


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 940 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)