АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Операции при опухолях ЛОР-органов. описанных выше вмешательствах

Прочитайте:
  1. II. Органосохраняющие операции
  2. III. Реконструктивные операции при раке молочной железы
  3. IX. Операции при острой эмпиеме плевры и
  4. А) Экстренные операции
  5. АКУШЕРСКИЕ ПОСОБИЯ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ТАЗОВЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ ПЛОДА
  6. АКУШЕРСКИЕ РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
  7. Алгоритм операции-ручное обследование полости матки.
  8. Анатомия ЛОР-органов
  9. Анестезия при ОПЕРАЦИИ КЕСАрЕВА СЕЧЕНИЯ
  10. Антротомия, сущность операции, показания (относительные, абсолютные), первичный шов. Послеоперационное лечение.


 


 


описанных выше вмешательствах. Трудности возникают при распро­странении опухоли на заднюю стенку нижнего отдела гортани и черпаловидные хрящи. Если же эти части гортани свободны, то ста­раются сохранить печатку перстневидного хряща, сочленованные с ней части трахеи подтягивают кверху и фиксируют к телу подъязыч­ной кости хромированным кетгутом, проводя шов под первым коль­цом трахеи. Как и предыдущие, эту операцию заканчивают послой­ным наложением швов и формированием стойкой трахеостомы.

Трахеогиоидопексия в отличие от трахеоэпиглотопексии включает полное удаление надгортанника, так же как и при крикогиоидопек-сии. Значительные трудности испытывает хирург в тех случаях, ког­да нет возможности сохранить подъязычную кость и перстневидный хрящ и трахею необходимо подшивать непосредственно к корню язы­ка. После обнажения передней и боковых стенок гортани и мобили­зации трахеи производят надподъязычную фаринготомию. Вскрыва­ют глотку на уровне дна валлекул, освобождают подъязычную кость от прикрепляющихся к ней мышц и выделяют гортань сверху вниз. По возможности стараются сохранить слизистую оболочку грушевид­ных синусов. Затем приступают к отделению гортани от трахеи. Скальпелем рассекают перстнетрахеальную связку по верхнему краю первого полукольца трахеи, спереди и с боков, оставляя нетронутой заднюю стенку. Приподняв переднюю стенку нижнего края гортани за дужку перстня, осматривают нижний отдел ее и определяют ли­нии последующих разрезов, стараясь сохранить печатку перстневид­ного хряща и перстнечерпаловидные суставы.

При таком варианте реконструкции от гортани остается лишь пе­чатка перстня и части черпаловидных хрящей. После наложения швов на слизистую оболочку грушевидных синусов и боковых стенок трахеи формируют ложе для передней стенки трахеи на корне языка. Продольным разрезом расщепляют часть корня языка по средней линии и в этот разрез вшивают хромированным кетгутом переднюю и среднюю трети боковых стенок трахеи. Швы между трахеей и кор­нем языка испытывают большое натяжение и могут прорезаться, поэтому некоторые авторы стараются сохранить переднюю группу мышц шеи вместе с надхрящницей щитовидного хряща и надкостни­цей подъязычной кости. С помощью этих мышц они стараются до­полнительно фиксировать трахею на месте удаленной гортани. Одна­ко при опухолях III стадии оставление передней группы мышц шеи, а тем более наружной надхрящницы может свести на нет абластич-ность вмешательства.

По-другому решают эту проблему Д. И. Тарасов, С. Н. Лапченко и В. В. Рево (1978). После удаления пораженной раком гортани вместе с подъязычной костью и передней группой мышц шеи они на обеих сторонах языка выкраивают два слизисто-мышечных лоску­та длиной до 6 см, шириной и толщиной до 1,5 см с основанием у язычно-надгортанных складок. Оттягивают их назад и книзу — по­ворачивают раневой поверхностью вниз. Свободные концы этих лос­кутов сшивают со слизистой оболочкой мобилизованной трахеи или подскладочного отдела гортани, если оставлен перстневидный хрящ.


Я последнем случае концы их подшивают к остаткам черпаловидных хрящей. Таким образом слизисто-мышечные лоскуты охватывают тра-явоглоточный шунт с боков и частично сзади. Передняя стенка тра-г0и или дужки перстневидного хряща при этом подтягиваются вплот-0ую к корню языка. Заканчивают вмешательство тампонадой дыха-тедьной трубки над трахеостомой резиновым баллончиком с введен­ным в него поролоном и послойным ушиванием послеоперационной

Раны.

Еще более сложную задачу приходится решать при попытке вос­становить дыхание через естественные пути у больных, которым ра­цее полностью удалена гортань. Как правило, у этих больных гор­тань удалена с подъязычной костью и перстневидным хрящом. При формировании трахеостомы во время типичной ларингэктомии тра­хею пересекают косым разрезом снизу вверх, иссекая ее переднюю стенку, начиная со второго — третьего полукольца. Выделить и мо­билизовать такую трахею несколько труднее, чем при реконструкции в ходе операции по ликвидации опухолевого очага. После ларингэк­томии со временем расстояние между трахеостомой и корнем языка увеличивается. Трахея опускается вниз, увлекая за собой кожу пе­редней поверхности шеи, а корень языка смещается кпереди из-за отсутствия подъязычной кости. Оригинальную методику создания трахеоглоточного шунта с удлинением дыхательной трубки с по­мощью перемещения кожных лоскутов на ножке из передней и бо­ковых поверхностей шеи разработал В. Т. Паяьчун (1973) (рис. 353— 359).

Выживаемость после реконструктивных вмешательств такая жег как и после резекций или ларингэктомии. Функциональные резуль­таты хуже, чем после резекций. Они зависят от целого ряда условий, в первую очередь от распространенности опухолевого процесса, а сле­довательно, от объема хирургического вмешательства. На хорошие функциональные результаты можно рассчитывать при сохранении элементов задней стенки гортани (перстня и черпаловидных хрящей). После таких операций разделительная (защитная) функция гортани восстанавливается у большинства больных в течение года после вме­шательства.

При подшивании трахеи к корню языка и отсутствии перстневид­ного и черпаловидных хрящей функциональные результаты резко ухудшаются. Очень медленно идет восстановление разделительной функции или же она вовсе не восстанавливается. Возникает альтер­натива между дыхательной и защитной функцией. Просвет шунта суживается настолько, что больной не может дышать без трахеото­мической трубки. Расширение этого шунта ведет к нарушению акта глотания: пища попадает в дыхательные пути. Возникает опасность бронхолегочных осложнений. С целью предохранения дыхательных путей от аспирации пищи и слюны В. В. Рево (1978), В. В. Дорма-ков и О. Ф. Драгунов (1978) применяют защитные стенты-протезы, прикрывающие дыхательные пути во время приема пищи. 23»




Глава VI


при опухолях ЛОР-органов



 



360. Этапы реконструктивной операции на гортани по Погосову -

В


На функциональные результаты реконструктивных операций влия-. ет течение послеоперационного периода. Нагноение раны, несостоя­тельность швов ведут, как правило, к опущению трахеи на прежнее цесто и сводят на нет все старания хирурга. Облучение резко сни­жает регенеративную способность тканей. Послеоперационный пери­од у облученных больных протекает тяжелее, нагноение, некроз ра­ны наблюдаются у них значительно чаще, чем у необлученных.

Чтобы уменьшить натяжение тканей при подтягивании трахеи яверху, мы стараемся уменьшить расстояние между трахеей и подъ­язычной костью путем пересечения мышц, прикрепляющихся к телу подъязычной кости сверху. Это позволяет опустить подъязычную кость на 1,5—2 см вниз и тем самым уменьшить натяжение тканей. Компенсация функций гортани наступает медленно: период компен­сации может длиться от нескольких месяцев до 2—3 лет.

При всех существующих реконструктивных вмешательствах на гор­тани после ее субтотального удаления связь оставшейся части (перст­невидного хряща) гортани с подъязычной костью полностью нару­шается. Оставшуюся часть гортани подтягивают и фиксируют к подъ­язычной кости. Натяжение тканей — один из отрицательных факто­ров этого рода операций. Этого недостатка лишена только методика реконструкции, предложенная В. Т. Пальчуном. Однако и при этом вмешательстве естественная связь дыхательных путей с подъязыч­ной костью нарушается.

Нами (В. С. Логосов и В. Ф. Антонив) разработан новый вариант реконструктивной операции на гортани. Показанием к операции яв­ляется рак гортани III стадии (поражены все три отдела гортани) <}ез вовлечения в процесс черпаловидных хрящей. Вмешательство выполняют под интратрахеальным наркозом.

Этапы операции представлены на рис. 360. Преимуществом опера­ции нужно считать сохранение естественной связи перстневидного хряща с подъязычной костью посредством верхних, нижних рогов и задних частей пластинок щитовидных хрящей (рис. 361). В заклю­чение операции формируют фаринголарингостому и трахеостому. Вводят носопищеводный зонд, а просвет гортани и глотки тампони­руют по Микуличу. Через 2—3 мес после основной операции произ­водят пластику фаринголарингостомы (рис. 362).


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 883 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)