АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы лечения хорионкарциномы

1. Химиотерапия 1-й линии (метотрексат, актиномицин Д, хлорамбуцил, 6-меркаптопурин, адриамицин, препараты платины и алкало­иды).

2. Хирургическое лечение. Показания: профузное маточное кровоте­чение, склонность опухоли к перфорации, большие размеры матки, резистентность опухоли к проводимой химиотерапии. Объем операции: у молодых женщин при наличии опухоли без метастазов — экстир­пация матки без придатков, после 40 лет — экстирпация матки с придатками.

3. Выписка производится после 3 отрицательных анализов на ХГ, проведенных с интервалом в 1 нед.

4. Наблюдение. В течение 3 мес. определение титра ХГ (1 раз в 2 нед.), затем в течение 2 лет 1 раз в 6 мес. Рентгенография грудной клетки 1 раз в 3 мес. (в течение года). Рекомендуется контрацепция (КОК) в течение года.

ПРОФИЛАКТИКА ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Диспансеризация больных после пузырного заноса проводится в течение 4 лет. Она направлена на раннюю диагностику возможной хорионкарциномы.

10. Фоновые и прадраковые заболевания шейки матки. Классификация, факторы риска, клиника, диагностика, общие принципы лечения.

В возникновении предраковых состояний шейки матки многие исследователи придают большое значение родовой травме, либо травме после аборта. Немаловажную роль в развитии предраковых заболеваний играют гормональные нарушения. В возникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор смегмы у сексуального партнера. В настоящее время ведущее значение в этиологии неоплазий шейки матки придается герпетической и папилломовирусной инфекции. Так же необходимо учитывать и иммунорезистентность организма. Определенный интерес представляют взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. Существуют так же данные о возможном участии в патогенезе неоплазий шейки матки хламидий, простейших и другой неспецифической бактериальной флоры.

Клинико-морфологическая классификация основных физиологических и патологических состояний шейки матки (из международной классификации болезней).

- неизменненная шейка матки

- атрофия шейки матки

- эктопия шейки матки (псевдоэрозия)

- истинная эрозия шейки матки

- полип шейки матки

- папиллома шейки матки

- инфекции шейки матки (цервицит и др.)

- разрыв шейки матки старый, рубцы шейки матки.

- сужение шейки матки (атрезия и др.)

- миома шейки матки

- эндометриоз шейки матки

- рак шейки матки

- саркома шейки матки

- хорионэпителиома шейки матки

Основой своевременной и ранней диагностики заболеваний шейки являются профилактические осмотры женщин. При первичных или профилактических осмотрах наряду с гинекологическим исследованием проводится цитологическое исследование поверхностного соскоба с влагалищной части шейки матки, цервикального канала и пробы Шиллера. При подозрении на патологическое состояние шейки матки или при получении неблагоприятного результата цитологического исследования женщину направляют в гинекологическое отделение для комплексного обследования.

Комплексное обследование включает оценку жалоб и анамнестических данных; осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию и взятие прицельных соскобов; расширенную кольпоскопию с нанесением на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты, раствора Люголя, ректовагинальное исследование; прицельную биопсию шейки матки с выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала.

Фоновые заболевания шейки матки.

Эктопия это смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки. При осмотре невооруженным глазом эктопия имеет ярко-красный цвет, как правило зернистую поверхность. При кольпоскопии эктопия, как правило, имеет вид гроздевидных скоплений мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенного красного цвета. Ярко-красный цвет эктопии обусловлен просвечиванием многочисленных сосудов через однослойный цилиндрический эпителий. При цитологическом исследовании псевдоэрозии наиболее часто обнаруживаются клетки плоского эпителия и слущенные с поверхности псевдоэрозии клетки высокого цилиндрического эпителия.

При гистологическом исследовании различают железистые, папиллярные псевдоэрозии и псевдоэрозии с плоскоклеточной метаплазией.

Эндометриоз шейки матки. Развивается в результате трансплантации эндометрия на раневую поверхность шейки матки (диатермокоагуляция, аборты и др.). Во второй половине цикла эндометриоидные гетеротопии принимают фиолетовый оттенок и увеличиваются.

Дискератозы шейки матки. Лейкоплакия - патологический процесс, связанный с ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия. При осмотре невооруженным глазом лейкоплакия определяется в виде единичных или множественных плотных белесых бляшек. Кольпоскопическое исследование выявляет роговые наложения лейкоплакии на фоне истонченного многослойного плоского эпителия.

Эритроплакия - патология слизистой оболочки шейки матки со значительным истончением слизистой. Эритроплакия клинически проявляется в виде ярко-красных участков.

Полипы цервикального канала. В зависимости от соотношения желез и стромы полипы эндоцервикса подразделяются на фиброзные, железисто-фиброзные, железистые.

Эктропион. Выворот слизистой оболочки цервикального канала (эктропион) возникает вследствие невосстановленного или плохо восстановленного разрыва шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается после аборта. При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, обусловленные сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндометритом. Наиболее тяжелые изменения (дисплазии) выявляются при резкой деформации шейки матки.

Предраковые состояния шейки матки.

Как известно, в качестве предраковых состояний шейки матки рассматриваются диспластические изменения эпителия, а также лейкоплакия с атипизмом. Диспластические изменения эпителия и преинвазивная карцинома не имеют характерной клинической картины. Как правило, развитие патологического процесса в эпителии шейки матки не имеют характерной клинической картины и протекают бессимтомно, чаше всего у больных с фоновыми заболеваниями. Диагноз предракового состояния может быть поставлен на основании проведения комплексного обследования, включая цитологическое исследование шеечных мазков, кольпоскопию, прицельную биопсию с обязательным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала. Основным методом диагностики предраковых состояний и преинвазивной карциномы остается гистологическое исследование патологически измененных участков шейки матки.

Лечение больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки. У молодых, как правило, нерожавших женщин, при наличии доброкачественных фоновых процессов шейки матки без резкой деформации и гипертрофии шейки показано применение средств химической деструкции (солковагин). Диатермоконизация. Этот метод может и должен применяться при сочетании патологии эктоцервикса с гипертрофией и деформацией шейки матки. Криохирургический метод - один из современных методов лечения при патологических состояниях шейки матки. Лазерная терапия. Хирургическое лечение. Хирургический метод применяется при длительно существующих псевдоэрозиях на фоне резкой деформации и гипертрофии шейки матки, выраженных послеродовых разрывах и эктропионах. Как правило, в таких случаях прибегают к различным модификациям операции Штурмдорфа и Эммета. При проведении инвазивных методов лечения фоновых заболеваний шейки соблюдаются все правила и условия проведения влагалищных вмешательств.

11. Рак шейки матки. Классификация, факторы риска, этиология, клиника, принципы диагностики и лечения.

Как правило это плоскоклеточный рак (95% больных). Степень распространения рака шейки матки определяется в соответствии

Факторы и группы риска

- генетические, возрастные, эндокринные, метаболические, профессиональные и др. и их сочетания

Рак шейки матки - наиболее частая злокачественная опухоль женских половых органов.

Рак шейки матки занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов (60-80% всех форм

Этиология РШМ

В последние годы установлено высокая частота нахождения антител в вирусе герпеса 2-го серотипа у больных с диплазий и РШМ. Не исключено также значение в развитии РШМ и вируса папилломы человека.

Максимальный уровень заволеваемость РШМ приходится на 50-59 лет (ср.возраст 57.6 лет).

Клиника

В начальных стадиях развития рак шейки матки протекает без выраженных клинических симптомов. Одним из первых симптомов развивающегося рака шейки матки является появление кровянистых выделений из половых путей (контактных или ациклинических) в поздних стадиях заболевания присоединяются боли в пояснице, крестце, что обусловлено врастанием опухоли в глублежащие ткани.

Пути метастазирования

Рак распространяется в основном по лимфатическим путям и по клетчатке малого таза. Индивидуальные особенности распространения опухоли зависят от гистологических особенностей, локализации опухоли. При лимфогенном метастазировании поражаются общие наружные, внутренние, подвздошные узлы, возможно также и поражение верхних поясничных и почечных узлов. По протяжению рак шейки матки может распространяется на влагалище и тело матки.

Стадии распространения рака шейки матки

 Стадия 0 - преинвазивный (внутирэпителиальный) рак.

 Стадия Iа -опухоль ограничена шейкой с инвазией в строму не более 3мм, при инвазии более 3 мм выставляется стадия Iб.

 Стадия II - рак инфильтрирует своды влагалища, верхнюю треть влагалища или распространяется на тело матки.

 Стадия III -рак инфильтрирует нижнию треть влагалища, параметрии, имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах.

 Стадия IV - рак прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку, имеются отдаленные метастазы.

Схема комплексного обследования больных с подозрением на рак шейки матки.

1.Оценка анамнестических данных и жалоб больной

2.Гинекологический осмотр с обязательным ректовагинальным исследованием и пробой Шиллера, Сереброва

3.Кольпоскопия

4.Взятие мазков с шейки матки и из цервикального канала для цитологического исследования

5.Прицельная биопсия

6.Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала

7.Дополнительные методы исследования

8.Клиническая трактовка данных комплексного обследования.

К методам, доступным врачу части, можно отнести следующие:

1.Оценка анамнестических данных и жалоб больной.

- количество беременностей, абортов, родов и их особенности (травмы, разрывы шейки матки), имеющиеся заболевания шейки матки (хронический эндоцервицит, эрозия, полип, эктропион и др.), диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки (применение прижигающих лекарственных средств, биопсии, диатермолечение).

При оценке жалоб больной обратить внимание на характер выделений из половых путей: появление обильных белей, кровянистых выделений в пред- и послеменструальном периодах, контактные кровянистые выделения, появление болей и нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки.

2.Гинекологический осмотр

При осмотре шейки матки зеркалами определяют величину и форму влагалищной части шейки матки, наличие изъявлений или экзофитных разрарастаний, их величина и локализация, ранимость.

Ориентировочные сведения ос состоянии эпителия шейки матки могут быть получены при помощи ролбы Шиллера (при окрашивании шейки матки раствором Люголя на темно-буром фоне четко выделяются иод-негативные бледного цвета участка эптелия, которые соответсвуют патологическим изменениям его при раке, лейкоплакии, гиперкератозах).

Пальпаторное исследование состоит из бимануального влагалищного и обязательного ректо-вагинального исследования. При этих методах исследования определяется величина, консистенция и форма шейки матки, смещаемость шейки, характер и размер опухоли, состояние тела матки, параметральной клетчатки (наличие тяжести, инфильтратов, их плотность, связь со стенками таза, наличие пристеночных образований). При бимануальном исследовании может появиться кровотечение из половых путей, что свидетельствует об опухолевом поражении шейки матки.

3.Для предварительного уточнения диагноза врач части должен взять деревянными шпателем поверхностные соскобы с влагалищной части шейки матки с последующим нанесением соскоба на предметное стекло. Кроме этого, можно получить препараты-отпечатки путем прикладывания непосредственно к подозрительному участку шейки матки сухого обезжиренного предметного стекла (1,5 х 1,5 см). Одновременно с этим необходимо взять материал из цервикального канала (желобоватым зондом) для последующего цитологического исследования.

4.Кольпоскопическое исследование - объективный метод, позволяющий осматривать матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз. Это позволяет дифферентировать и конкретизировать различные изменения эптелиального покрова шейки матки, т.е., выявлять начальные стадии злокачественного процесса. Применение этого метода в значительной степени облегчает выбор участка для производства биопсии.

5.Биопсия - решающий и важнейший метод диагностики рака шейки матки. Иссекается наиболее подозрительный участок на шейке (в биопсированный участок обязательно должна попадать и здоровая, неизменная часть шейки матки). Перед взятием биопсии обязательно проводится диагностическое выскабливание цервикального канала. вопрос о выскабливании внутренней поверхности тела матки решаетяс индивидуально.

6.Дополнительные методы исследования

Дополнительные методы исследования в основном направлены для выяснения степени распространнести опухолевого процесса. К ним относятся: урологическое исследование (цитоскопия, выделительная урография,радиоизотопная ренография); ирригоскория и рекотороманоскопия позволяет выявить вторичное поражение нижнего отдела толстой кишки; лимфография позволяет выявить метастазы в регионарных лимфатических узлах.

7.Клиническая трактовка полученных данных заключительным этапом диагностики рака шейки матки. При этом решаются данных заключительным этапом диагностики рака шейки матки. При этом решаются следующие вопросы: есть рак или его нет; если рак есть, то какова его степень инвазии и распространения.

Лечение инвазивных форм рака

Выбор метода лечения больных с инвазивными формами рака шейки матки представляет собой сложную задачу. При этом учитываются такие факторы как: степень распространения опухолевого процесса (стадии заболевания); особенностей клинического течения; морфологическая структура опухоли; общего состояния больной, состояния отдельных органов и систем и т.д.

В современной онкогинекологии для лечения этой категории больных применяется два метода: комбинированное (хирургическое + лучевое) и сочетанный лучевой.

При комбинированном методе на первом этапе производится хирургическое лечение - операция Вертгейма - расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища, регионарными лимфоузлами, праметральной, паравезикальной клетчаткой, а также клечаткой, расположенной по ходу повздошных, подчревных сосудов и запирательного нерва. Эта операция является одной из самых тяжелых в брюшной хирургии и нередко осложняется ранением смежных органов: водвздошных вен, мочеточников, мочевого пузыря, пересечение запирательного нерва. В послеоперационном периоде возможны такие осложнения. как: вторичное кровотечение, нагноение, эвентрация кишечника, тромбозы и эмболии, забрюшинные лимфокисты.

С 12-14 дня после операции проводится лечевая терапия - облучение с четырех полей.

Комбинация операции и наружного облучения может быть различной:

а)операция + последующее облучение; б) предоперационное облучение.

В настоящее время для проведения дистанционной лучевой терапии рака шейки матки используется гамма-терапевтические установки, линейные ускорители электронов, медицинские беташтроны и другие аппараты.

Сочетание лучевая терапия.

Этот вид терапия включает в себя наружное облучение и внутриполостное применение радиактивных препаратов. Облучение проводится с четырех - шести полей. Показаниями к проведению этой терапии является невозможность проведения радикальной операции (генерализованный опухолевый процесс - 11 - 111ст.). Противопоказаниями являются следующие состояния: воспалительные процессы в малом тазу в виде писальпинкса, эндометрита, параметрита; наличие отдаленных метастазов опухоли: вовлечение в опухолевый процес соседних с шейкой матки полостных органов и костей таза; сопуствующие заболевания(нефрит, пиэлит, диабет, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; тяжелое общее состояние больных, обусловленных интоксикацией организма на почве распада опухоли, опухолей яичников, фибромиома матки или беременность.

У молодых нерожавших женщин с преивазивным раком шейки матки в молодом возрасте выполняют органосохраняющие операции путем конизации шейки матки. у женщин с раком шейки матки I и II иногда III стадий, рак правило выполняется расширенная экстирпация матки по Вертгейму. Лучевая терапия применяется при раке шейки матки, как самостоятельный метод лечения, так и дополняет хирургические методы.

12. Доброкачественные опухоли яичников. Классификация, этиология, клиника, принципы диагностики и лечения. Осложнения.

Киста яичника — ретенционное непролиферирующее образование.

Кистома яичника — истинное пролиферирующее образование.

(кафедральная фишка)

К доброкачественным опухолям яичников относятся опухоли с ми­нимальной пролиферацией эпителиальных клеток или небольшой сте­пенью их атипичности.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 871 | Нарушение авторских прав