АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Неотложные состояния в неврологии. Показания для госпитализации в отделение нейрореанимации

Нейрореаниматология — одно из самых социально значимых и сложных направлений медицины критических состояний. История ее появления берет начало в 50-х годах нашего века, когда Европу охватила эпидемия полиомиелита, в результате которой возникла неотложная необходимость в массовом проведении длительной дыхательной реанимации у больных с обширными поражениями нервной системы. Именно палаты интенсивной терапии для лечения больных с полиомиелитом, у которых проводилась многодневная ИВЛ, стали прообразом современных отделений нейрореанимации.

Как отдельное направление в медицина, нейрореаниматология оформилась в последние два десятилетия, когда произошел качественный технологический скачок в методах диагностики и лечения нейрохирургических и неврологических больных. В настоящее время она базируется на четырех основных принципах:

1.контроль и лечение неврогенных дыхательных нарушений;

2.контроль и лечение внутричерепной гипертензии;

3.лечение неотложных неврологических и нейрохирургических состояний;

4. лечение тяжелых неврологических осложнений вследствие поражения внутренних органов.

Показаниями для поступления больных в нейрореанимационные отделения являются

нарушения жизненно важных функций (прежде всего дыхания и глотания);

измененный уровень бодрствования (часто первое совпадает со вторым);

тяжелые нарушения гомеостаза;

декомпенсированные кардиальные, почечные, печеночные, эндокринные и иные функции на фоне основного неврологического заболевания;

первые часы после нейрохирургических операций.

Основой для выработки правильных врачебных решений в нейрореаниматологии является мониторинг различных функциональных систем не только мозга, но и организма в целом. Такой мониторинг должен быть:

более чувствительным и специфичным, чем клинические наблюдения,

не инвазивным;

легко выполняться и интерпретироваться даже неспециалистом;

проводиться круглосуточно;

не создавать медицинскому персоналу дополнительных трудностей при выполнении лечебных манипуляций.

На сегодняшний день всеми этими признаками обладают в реаниматологии, вероятно, лишь два метода — ЭКГ и транскутанная оксиметрия. Кроме того, для оценки состояния больного в нейрореаниматологии и интенсивной терапии часто используют мониторинг ЭЭГ, мониторинг вызванных потенциалов (ВП) — слуховых, стволовых, соматосенсорных, когнитивных), мониторинг мозгового кровотока (ультразвуковой и оксиметрический) мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), среднего артериального давления (САД), церебрального перфузионного давления (ЦПД) и дыхания, мониторинг центрального венозного давления. При этом ЭЭГ обычно используется для обнаружения предсудорожных состояний (при инсульте и др.), отслеживания эффективности лечебных манипуляций и лекарственных препаратов (эпилептический статус, кома и т. д.). Исследование ВП применяется как важный инструмент функциональной топографии, а при таких состояниях, как, например, персистирующее вегетативное состояние, ВП имеют и прогностическое значение. Транскраниальная доплерография позволяет оценивать мозговой кровоток и таким образом косвенно контролировать ВЧД, динамику спазма при субарахноидальных кровоизлияниях. Мониторинг самого ВЧД занимает особое место в нейрореаниматологии, так как является одной из важнейших составляющих эффективной терапии. Знание ВЧД и САД позволяет наряду с доплерографией оценивать состояние центрального перфузионного давления (ЦПД).

План обследования пациента с синкопальными состояниями.

Синкопальные состояния, или обмороки, - это эпизоды внезапной кратковременной потери сознания, сопровождающиеся общей мышечной слабостью, снижением постурального тонуса, нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы (снижением артериального давления, ослаблением пульса, появлением сердечной аритмии) и дыхательной деятельности

При проведении обследования больного представляется целесообразным исследование по следующей схеме.

I. Анамнез:

1.Возраст появления первых обмороков

2.Предшествующие первому синкопу факторы

3.Частота, периодичность, стереотипность и серийность приступов

4.Провоцирующие факторы:

Боль,длительное стояние,пребывание в душном помещении,перемена положения головы и тела,физическая нагрузка,эмоциональное напряжение,длительные перерывы в приеме пищи,натуживание,кашель,мочеиспускание,глотание,другие (уточнить, какие)

5.Способы и приемы, позволяющие предотвратить развитие потери сознания:переход в горизонтальное положение,перемена положения головы,прием пищи, воды,свежий воздух,другие (уточнить, какие)

6.Клинические проявления в пресинкопальном периоде;головокружение и его характер,головная боль,боли или неприятные ощущения в грудной клетке,боль в животе,сердцебиение, ощущение "остановки", "замирания" сердца, перебои,чувство нехватки воздуха,звон в ушах,потемнение перед глазами,другие симптомы (уточнить, какие),продолжительность пресинкопального периода

7.Клинические проявления во время обморока:положение больного,цвет кожных покровов (бледность, цианоз),сухость кожи, гипергидроз,ритмичность и частота дыхания,наполнение, ритм, частота пульса,уровень артериального давления,состояние мышц (гипотония, судороги тонические, клонические),прикус языка,упускание мочи,положение глазных яблок, состояние зрачков,продолжительность потери сознания

8.Клинические проявления в постсинкопальном периоде:скорость и характер возвращения сознания,амнезия приступа,сонливость,головная боль,головокружения,неприятные ощущения в грудной клетке,затруднение дыхания,сердцебиение, перебои,общая слабость,другие проявления (уточнить, какие),продолжительность постсинкопального периода

9.Состояние и проявления заболевания вне обморока

10.Перенесенные и сопутствующие заболевания

11.Применяемые ранее лекарственные препараты

12.Параэпилептические феномены в детстве и в настоящее время (ночные головные боли, страхи, крики, сноговорение, снохождение, энурез, фебрильные судороги, пароксизмы расстройств речи)

13.Наследственные факторы (наличие аналогичных приступов потери сознания у родственников, наличие в семейном анамнезе сердечно-сосудистой патологии, вегетативно-сосудистых нарушений, эпилепсии, параэпилептических феноменов и др.).

II. Исследование соматического и неврологического статуса:

1.Внешний осмотр больного с акцентом на конституциональные особенности, признаки диспластического развития

2.Пальпация и аускультация периферических сосудов

3.Аускультация сердца

4.Измерение артериального давления на двух руках в горизонтальном и вертикальном положении

5.Исследование неврологического статуса с акцентом на выявление микроочаговой симптоматики

6.Исследование состояния вегетативной нервной системы:определение вегетативного тонуса по таблицам A.M.Вейна,определение вегетативной реактивности (местный и рефлекторный дермографизм, глазосердечный рефлекс Ашнера-Даньини, температурные кривые, ортоклиностатическая проба и др.),определение вегетативного обеспечения деятельности с использованием проб с физической и психоэмоциональной нагрузкой

III. Инструментальные методы исследования, обязательные для всех больных:

1.Общий анализ крови и мочи

2.Сахар крови во время обморока, натощак, сахарная кривая с нагрузкой.

3.ЭКГ в межприступном периоде в динамике, по возможности во время обморока.

4.Рентгенологическое исследование сердца, аорты, легких

IV. Дополнительное обследование больных по показаниям:

1.При подозрении на кардиогенные обмороки и при синкопальных состояниях неясного генеза:рентгенологическое исследование сердца с контрастированием пищевод,фонокардиография,эхокардиография,мониторное ЭКГ наблюдение,ЭКГ пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, велоэргометрия и др.),электрофизиологическое исследование сердца по специальной программе (в условиях специализированных отделений)

2.При подозрении на органическую церебральную патологию и при синкопальных состояниях неясного генеза:рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника, в том числе и при специальных укладках,исследование глазного дна и полей зрения,электроэнцефалография,вызванные потенциалы мозга, мониторное ЭЭГ исследование (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов),эхоэнцефалоскопия и компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию),ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов).

4 Лечение компрессионных (туннельных) мононевропатий.

1.Лечение заболевания, лежащее в основе данной патологии

2.При гипотериозе – заместительная терапия (быстрое восстановление нарушенных функций)

3.Для улучшения регионального кровообращения – вазоактивные препараты (трентал, ксантинол, никотиновая к-та) в сочетании с противовоспалительными и диуретическими средствами (диакарб, триампур)

4.При выраженных парестезиях в ночное время – карбамазепины (тегретол по 200 мг×2-3 р/день)

5.На ранних этапах – новокаин и стероидные препараты в область канала

6.При отсутствии эффекта – хирургическая декомпрессия сдавленного нерва

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 15095 | Нарушение авторских прав