АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Мієломна хвороба

Мієломна хвороба, плазмоцитома, хвороба Рустицького-Калера – клональне злоякісне захворювання, зумовлене проліферацією і нагромадженням в кістковому мозку плазматичних клітин, які виробляють секрет у вигляді структурно гомогенних імуноглобулінів.

Хворіють люди старші 40-50 років. Етіологія невідома. Ризик розвитку мієломної хвороби зростає під впливом радіоактивного опромінення і біохімічних чинників (бензолу, органічних розчинників).

В патогенезі мієломної хвороби вирішальну роль відіграють цитокіни. Інтерлейкін-6 є основним цитокіном, який сприяє утворення остеокластів. Остеокластактивуючий фактор, який виділяється мієломними клітинами, був ідентифікований як інтерлейкін 1b і фактор некрозу пухлин. Ці чинники можуть сприяти розвитку резистентності пухлини до лікування і призводити до деструкції кісток.

Класифікація. Згідно з імунохімічною класифікацією розрізняють варіанти мієломної хвороби: G, A, D, E, Бенс-Джонса, несекретуюча та М-мієлома. G-мієлома діагностується в 50% випадків, А-мієлома - в 25%, хвороба Бенс-Джонса (хвороба легких ланцюгів) зустрічається в 12-20% хворих.

Згідно клініко-анатомічній класифікації (Андрєєва Н.Е., 1998) виділяють наступні форми мієломної хвороби:

- дифузно-вогнищеву (у 60% хворих);

- дифузну (у 24% хворих);

- множинно-вогнищеву (у 15% хворих);

- рідкісні форми (склерозуюча, переважно вісцеральна (в 1%).

За перебігом розрізняють хронічну (розгорнуту) та гостру (термінальну) фази захворювання. Мієломну хворобу класифікують також за стадіями (за Durin та Salman). До критеріїв І стадії відносять:

· рівень гемоглобіну більше 100 г/л або гематокриту більше 32%,

· нормальний рівень кальцію сироватки крові,

· низький рівень продукції мієломних білків (Ig G<50 г/л, Ig А<30 г/л, білок Бенс-Джонса в сечі <4 г/добу),

· величина пухлинної маси <0,6 кг/м²,

· відсутність ураження кісток або остеопорозу.

До другої стадії відносять хворих, які за параметрами не входять в І-шу та ІІ-гу групи. Щоб виставити ІІІ стадію захворювання повинні бути наявні наступні критерії:

· рівень Нв<85 г/л; гематокриту <25%,

· рівень кальцію сироватки >12 мг/100 мл,

· високий рівень мієломних білків в сироватці крові і в сечі (Ig G<70 г/л, Ig А<50 г/л, білок Бенс-Джонса в сечі >12 г/добу),

· наявність більше трьох ділянок ураження кісткової тканини

· величина пухлинної маси більше 1,2 кг/м².

До основних синдромів розгорнутої клінічної картини мієломної хвороби відносять: ураження скелета, нервової системи, нирок, синдром підвищеної в’язкості крові, геморагічний синдром, синдром порушення гемопоеза, пригнічення імунітета.

Ураження кісток пов’язане як з вогнищевим пухлинним ростом плазматичних клітин у вигляді кісткових пухлин, так і з виділенням ними остеокластактивуючого фактора. Деструктивні процеси розвиваються переважно в плоских кістках, ребрах, хребті, черепі, тазу, проксимальних відділах трубчастих кісток, нерідко розвиваються компресійні переломи хребта, защемлення нервових закінчень.

Ураження нервової системи – можуть спостерігатись параплегії, геміплегії або геміпарез, полінейропатії, гіперкальціємічна енцефалопатія.

Важким ускладненням мієломної хвороби є мієломна нефропатія, яка виявляється протеїнурією, нирковою недостатністю, гематурією. Не характерний розвиток гіпертензії, ретинопатії та набряків. Ниркова недостатність призводить до смерті третини хворих на мієломну хворобу. Високий вміст в сироватці крові протеїнів зумовлює підвищення в’язкості крові, що проявляється у вигляді сухості шкіри і слизових оболонок, синдрому Рейно, звиразкуванням шкіри, парапротеїне­мічною комою. Геморагічний синдром спостерігається у 15% хворих з мієломою G і у 30% хворих з А-мієломою внаслідок осідання парапротеїнів на мембранах тромбоцитів, утворення ними комплексів з V, VII, VIII факторами зсідання крові, периваскулярного відкладання амілоїду.

Внасідок порушення гемопоезу може розвиватись анемія, в 85-90% хворих в кістковому мозку виявляють мієломноклітинну інфільтрацію. У хворих з мієломною хворобою спостерігають пригнічення імунітету внаслідок порушення антитіло­утворення, зменшення кількості гранулоцитів, тощо.

В деяких хворих білок Бенс-Джонса може взаємодіяти з колагеном і відкладатись в тканинах у вигляді параамілоїду, який уражає, в основному, тканини, багаті на колаген – шкіру, судини, суглоби, сухожилля, м’язи (міокард, язик). При наявності кріоглобулінемії спостерігається поява на холоді висипань на шкірі, акроціаноз, оніміння пальців рук.

Діагностика. Патогномонічним для мієломної хвороби є плазмоклітинна інфільтрація кісткового мозку (плазмоцитоз більше 10%) та моноклональна імуноглобулінемія (сироватковий М-компонент або білок Бенс-Джонса в сечі). В аналізі крові спостерігається висока ШОЕ, еритроцити склеєні у вигляді “монетних стовпчиків”, виявляються плазматичні клітини, нормохромна нормоцитарна (інколи макроцитарна) анемія, кількість ретикулоцитів знижена. Розроблені великі і малі критерії діагностики мієломної хвороби:

Великі критерії:

- плазмоцитоз в кістковому мозку (більше 30% плазматичних клітин);

- різке зростання моноклональних імуноглобулінів на електрофореграмі: Ig G>35 г/л, Ig А>1,0 г/24 год

Малі критерії:

- плазмоцитоз в кістковому мозку (10-30%);

- різке зростання моноклональних імуноглобулінів визначається, але рівні їх менші за вказані вище;

- літичне ураження кісток;

- концентрація нормальних Ig М<0,5 г/л, Ig А<1,0 г/л, чи Ig G<6,0 г/л.

Діагноз мієломної хвороби виставляють при наявності як мінімум одного великого критерію і не менше трьох малих.

При мієломній хворобі М-протеїни в 60% випадків є імуноглобулінами класу G, в 20% - Ig А, можуть зустрічатись біклональні гамапатії.

Запідозрити мієломну хворобу можна при гіперпротеїнемії більше 100 г/л, зменшенні альбуміно-глобулінового співвідношення менше 1. Патологічні імуно­гло­буліни виявляють на електрофореграмі білків сироватки крові за наявністю вузької і різко обмеженої фракції (М-компонент). При рентгенологічному дослідженні кісток у хворих з мієломною хворобою спостерігаються дефекти округлої чи овальної форми різної величини, остеопороз та деструкція хребців. При дифузній формі виявляється тільки дифузний остеопороз.

До обов’язкових обстежень у хворих на мієломну хворобу відносять визначення рівня кальцію в крові, креатиніна, натрію, калію, дослідження функції нирок (при наявності протеїнурії), визначення часу зсідання крові, проба Дуке.

При імунофенотипуванні визначають експресію білків-антигенів рецепторів лімфоцитів клітинами мієломного клону СДВ8, СД49, СД56, в той час як нормальні плазматичні клітини експресують антиген СД19. Вважають, що саме втрата здатності синтезувати антиген СД19 може приводити до нагромадження мієломної маси.

Диференційний діагноз. Для макроглобулінемії Вальденстрема характерна проліферація дрібних лімфоцитів з плазмоцитованою цитоплазмою, при мієломній хворобі М-протеїн представлений частіше всього IgG, IgА, а при хворобі Вальденстрема - IgМ. Початкові стадії мієломної хвороби необхідно диферен­ціювати від захворювань нирок, хронічних захворювань печінки, туберкульозу, системних захворювань сполучної тканини. В постановці діагнозу допоможе дослідження кісткового мозку, біохімічне дослідження крові, імунофенотипування, визначення М-компоненту та білка Бенс-Джонса.

Лікування. Солітарна форма мієломної хвороби підлягає лікуванню променевою терапією в сумарній дозі 40-50 Гр.

Курси поліхіміотерапії застосовують при “тліючій” формі мієломної хвороби, при розвитку ниркової недостатності, анемії, зростання рівня М-компоненту, гіперпарапротеїнемії, вираженій деструкції кісткової тканини. Лікування розпочинають із застосування мелферану (алкерану) 8 мг/м² в поєднанні з преднізолоном (60 мг/м²). Цикли повторюють кожні 4 тижні. При явищах ниркової недостатності застосовують циклофосфан 150-300 мг/м² довенно з преднізолоном 50-100 мг всередину (1 раз в 3 тижні). Застосовують також курси поліхіміотерапії: протокол М2 (вінкристин, BCNU, алкеран, циклофосфамід, преднізолон) 1-3 цикли через 5 тижнів; схема АВЦМ (адріабластин, BCNU, циклофосфамід, мелфалан). При прогресуванні мієломної хвороби застосовують терапію другої лінії і схеми ВАД (вінкристин, адріабластин, дексаметазон); ЦАВП (циклофосфамід, адріабластин, вінкристин, преднізолон).

Алогенну трансплантацію кісткового мозку використовують у хворих, які молодші за 55 років. Для підтримуючої терапії та з метою досягнення ремісії або стабілізації процесу застосовують альфа-інтерферон (реальдирон) в дозі 3 млн ОД/м² тричі в тиждень. При вираженій анемії доцільно призначити еритропоетин. Плазмаферез призначають хворим на мієломну хворобу з синдромом підвищеної в’язкості крові, процедуру проводять 2-3 рази на тиждень, всього 4-6 сеансів.

При компресійних переломах застосовують тривале витяжіння, спеціальні корсети, детальну репозицію і фіксацію уламків, при показах – хірургічний остеосинтез. Для забезпечення постійного навантаження на опірні частини скелета хворим показане заняття лікувальною фізкультурою. Для лікування деструктивних уражень кісток застосовують сучасний препарат аредіа, який попереджує або сповільнює прогресування уражень скелета і їх патологічні наслідки (компресійні переломи, тощо). Препарат вводять в дозі 90 мг одноразово кожні 4 тижні. При лікуванні інфекційних ускладнень поряд з антибактеріальною терапією показане введення препаратів імуноглобулінів. Тривалість життя хворих, які отримують сучасне лікування складає 50 місяців.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 816 | Нарушение авторских прав