АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диференційний діагноз жовтяниць

В основі всіх жовтяниць, в тому числі й наведених нижче лежить порушення обміну білірубіна. Він відноситься до гемохромних пігментів і утворюється при розпаді гемоглобіна (рідше міоглобіна, цитохромів). Розпад гемоглобіна відбува­ється в купферівських клітинах печінки, а також в гістіоцитах сполучної тканини.

За фізіологічних умов щодоби гемолізується приблизно 1% від загальної кількості циркулюючих еритроцитів. Тривалість їх життя у людини 100-130 днів, при цьому руйнується 6-7 грамів гемоглобіна, з яких утворюється 200-250 мг білірубіна. Він є ліпофільною речовиною, тому легко проникає в мозок. Завдяки своїй токсичності може викликати білірубінову енцефалопатію (наприклад, у новонароджених). Спочатку внаслідок одного метилового містка утворюється вердоглобін, потім від нього відщеплюється атом заліза і білок глобін, внаслідок чого утворюється білівердин, який відновлюючись перетворюється в непрямий білірубін. Його ще називають вільним, некон’югованим, зв’язаним з транспортним білком білірубіном. Утворення білірубін-альбумінових комплексів є одним з механізмів, завдяки якому попереджується відкладання білірубіна в тканинах. У печінці білірубін проникає через апікальну мембрану гепатоцита без білка-носія, проте, пройшовши крізь пори, він знову, тепер вже у гепатоциті, з’єднується з транспортним білком і в рибосомах вступає в реакцію кон’югації з глюкуроновою кислотою. Ця реакція каталізується ферментом уридиндифосфат­глюкуро­нілтранс­феразою (УДФГТ). При цьому утворюється глюкуронід білірубіна, якого називають прямим, кон’югованим або зв’язаним (з глюкуроновою кислотою) білірубіном. Він, на відміну від непрямого білірубіна, розчинний у воді й дає пряму реакцію з диазореактивом. Значна частина білірубіна з’єднується з двома молекулами глюкуронової кислоти, тому більша частина прямого білірубіна представляє собою диглюкуронід білірубіна.

Екскрекція глюкуронідів білірубіна здійснюється через ту мембрану гепатоцита, яка прилягає до жовчного капіляра. Це активний секреторний процес, який забезпечує значне збільшення концентрації білірубіна в жовчі в порівнянні з плазмою крові. Разом з тим, це найбільш чутлива щодо пошкодження ланка обміну білірубіна. З жовчю білірубін поступає у тонкий кишечник, де від нього відщеплюється глюкуронова кислота і здійснюється під впливом дегідрогеназ кишечної мікрофлори відновлення прямого білірубіна з послідовним утворенням мезобілірубіна і мезобіліногена (уробіліногена) Вважають, що біля 10% білірубіна відновлюється до мезобіліногена на шляху до тонкого кишечника, тобто в жовчних шляхах, в тому числі у жовчному міхурі. З тонкого кишечника частина мезобіліногена (уробіліногена) всмоктується через кишечну стінку, потрапляє у портальну вену і з кров’ю приноситься до печінки, де розщеплюється до дипірролів. Отже, в нормі мезобіліноген (уробіліноген) у загальне коло кровообігу і в сечу не потрапляє. У випадках же пошкодження паренхіми печінки процес розщеплення мезобіліногена (уробіліногена) до дипірролів порушується і мезобіліноген (уробіліноген) потрапляє в кров, а відтак і в сечу (уробілін).

Друга, більша частина мезобіліногена (уробіліногена) з тонкого кишечника поступає у товстий кишечник, де при участі анаеробної мікрофлори відновлюється до стеркобіліногена. У нижніх відділах товстого кишечника стеркобіліноген окислюється до стеркобіліна і виділяється з калом (10-25 мг на добу). Частина ж стеркобіліногена в нижніх відділах товстої кишки всмоктується і потрапляє в систему нижньої порожнистої вени (крізь гемороїдальні вени) і виводиться з організма з сечею (1-4 мг за добу). Отже, в нормі в сечі може бути невелика кількість стеркобіліногена.

За діазометодом Єндрашека у здорових людей кількість загального білірубіна в крові коливається в межах від 2,5 до 20,5 мкмоль/л, вміст прямого білірубіна складає 0,86-5,1 мкмоль/л, а непрямого – 1,7-17,1 мкмоль/л, білірубіновий показник дорівнює 25%. В нормі реакція сечі на білірубін і уробілін від’ємна, а калу на стеркобілін – позитивна.

Розрізняють гемолітичну, паренхіматозну та механічну жовтяниці (табл. 47).

У випадку гемолітичної жовтяниці спостерігається в основному непряма гіпербілірубінемія. Внаслідок посиленого гемоліза в органах ретикуло­ендотеліальної системи відбувається інтенсивне утворення непрямого білірубіна з гемоглобіну, який руйнується. За таких умов печінка нездатна до утворення такої великої кількості білірубіна-глюкуроніда. Це призводить до нагромадження в крові і тканинах непрямого білірубіна. В сечі білірубін не виявляється, бо ж непрямий білірубін, який є зв’язаний з транспортним білком, не фільтрується в ниркових клубочках і не секретується нирковими канальцями. Уробіліну ж в сечі багато.

При паренхіматозній жовтяниці відбувається деструкція печінкових клітин, внаслідок чого порушується екскреція прямого білірубіна в жовчні капіляри, внаслідок чого він “повертається” в кров, де його кількість значно збільшується. Відтак печінкові клітини внаслідок їх пошкодження втрачають здатність синтезувати білірубін-глюкуроніди, тому в крові збільшується також вміст непрямого білірубіна. Уражені печінкові клітини не здатні також до утворення ди,- та трипірролів з мезобіліногена (уробіліногена), тому він поступає у велике коло кровообігу і виділяється нирками з сечею.

При механічній (обтураційній) жовтяниці внаслідок холестаза в крові значно збільшується вміст прямого білірубіна при одночасному підвищенні також і непрямого білірубіна і помітному зниженню в калі стеркобіліногена. При повній обтурації загальної жовчної протоки стеркобіліноген в калі відсутній - ахолічний, білий стілець.Уробілін в сечі може не виявитись.

Серед жовтяниць важливим є диференційний діагноз “постгепатитної гіпербілірубінемії” та синдромів Жільбера-Мейленграхта, Дабіна-Джонсона, Ротора й Наджара.

Відмежування постгепатитної гіпербілірубінемії (порушене захоплення гепатоцитами білірубіну з крові) від конституційної (синдрому Жільбера) можливо лише за анамнестичними даними.

Основними ознаками синдрому Жільбера є іктеричність склер, рідше ще й жовтяничне забарвлення шкіри. Виникнення жовтяниці провокують сильне фізичне

навантаження, втома, загострення хронічного холециститу, простудні захворювання, ліки, алкоголь, порушення дієти, різні оперативні втручання. В крові – непряма гіпербілірубінемія при нормальних інших функціональних пробах печінки. Рідше, окрім жовтяниці і непрямої гіпербілірубінемії, у хворого є біль у правому підребер’ї, нудота, блювання, анорексія, відрижка. Зазвичай у більшості хворих є виражений астеновегетативний синдром (депресія, швидка втома, слабкість, запаморочення, пітливість, поганий сон, неприємні відчуття в ділянці серця).

Непряма гіпербілірубінемія у хворих на синдром Жільбера є наслідком порушення кон’югації білірубіну в печінці, тому в таких пацієнтів ефективними є індуктори печінкових ферментів, зокрема, цитохрому Р-450 та уридиндифосфат­глюкуронілтрансферази. Таким препаратом є фенобарбітал (люмінал), його застосовують по 50 мг 3-4 рази на день – 10 днів під контролем клініко-біохімічних показників.

Синдром Дабіна-Джонсона – одна з різновидностей доброякісної негемолітич­ної гіпербілі­ру­бі­немії з високим рівнем в крові прямого білірубіну. При лапароскопії знаходять зеленувато-коричневе забарвлення печінки при нормальному жовчному міхурі. При біопсії печінки в печінкових клітинах знаходять відкладання великозернистого коричневого пігмента, за властивостями аналогічного ліпофусцину. Зазвичай цей синдром має сімейний характер. Поряд з іктеричністю склер у таких хворих спостерігається жовте забарвлення обличчя і долонь.

Синдром Ротора – варіант сімейної негемолітичної жовтяниці з підвищенням в крові вмісту прямого білірубіну при нормальній морфологічній картині печінки.

Жовтяниця при цих формах носить постійний характер і супроводжується помірним свербінням шкіри. Диспепсичні кризи виникають часто, самопочуття постійно погане. Печінка у хворих на синдроми Дабіна-Джонсона і Ротора не може адекватно екскретувати прямий білірубін, який реабсорбується в кров.

З лікувальною метою хворим на доброякісні гіпербілірубінемії показані вітамінотерапія, гепатопротектори, холеретики, холекінетики.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 564 | Нарушение авторских прав