АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Системний червоний вовчак

Системний червоний вовчак – це полісиндромне захворювання, яке розвивається на тлі генетично зумовленої недосконалості імунорегуляторних процесів, внаслідок чого спостерігається неконтрольована продукція антитіл до власних клітин та їх компонентів з розвитком аутоімунного та імунокомплексного хронічного запалення.

Системний червоний вовчак частіше зустрічається у жінок, членів сім’ї, хворих на це захворювання, і клінічно проявляється дерматитом, артритами, полівісцеритами. Навіть у практично здорових членів таких сімей в крові виявляють імунні комплекси. У хворих на системний червоний вовчак переважають антигени HLA B₈, HLA DR₂, DR₃. Це захворювання немає якихось характерних особливостей розповсюдженості на земній кулі. Особливою ж його ознакою є рецидивуючий перебіг, причому загострення можуть тривати місяцями й навіть роками.

Наведене визначення цього захворювання стало можливим після того, як у 1948 році Харгрейвс знайшов LE-клітинний феномен (Lupus Eritematodes Cells-phenomen). Це відкриття дало лікарям цінний лабораторний тест для діагностики системного червоного вовчака. Його використовують для розпізнавання атипових проявів хвороби. Крім того, воно послугувало потужним поштовхом до вивчення етіології цього захворювання.

Етіологія. Системний червоний вовчак є провідним аутоімунним захворюванням, при якому в організмі відбуваються імунні реакції, скеровані проти власних тканин, при відсутності такого, що можна пізнати, чужерідного антигена. Для системного червоного вовчака, як і для інших аутоімунних захворювань характерними є такі маркери аутоімунітету, як високі титри циркулюючих антитіл, підвищення рівня сироваткового гамма-глобуліну, гіперплазія лімфатичних і плазматичних клітин, тенденція до поєднання з іншими захворюваннями цієї групи, сприятливий ефект глюкокортикостероїдів.

Наявність високих титрів і значної різноманітності антитіл – найбільш характерна ознака системного червоного вовчака. Одначе, не з’ясовано, чи є дефект функції Т-лімфоцитів-супресорів генетично детермінованим, чи така гіперпродукція аутоантитіл є результатом впливу зовнішнього стимулу, наприклад, латентної вірусної інфекції. Найважливішими з аутоантитіл є антинуклеарні антитіла – до двох- і односпіральної ДНК, до нуклеопротеїну (LE-клітинний феномен), до гістону, комплексу “гістон-ДНК”, до ядерного глікопротеїну (Sm-антиген). Антинуклеарні антитіла – це особливий макроглобулін або так званий фактор Хазеріка. Він викликає специфічні зміни в ядрах багатьох клітин, зокрема лейкоцитів-нейтрофілів, ядра яких під впливом фактора Хазеріка втрачають свою базофільність, набрякають, структура хроматину стає нечіткою. В подальшому від таких гомогенізованих ядер відділяється цитоплазма, а вільні ядра поглинаються зрілими нейтрофілами. Так утворюються вовчакові клітини – LE-клітини. Цей феномен фагоцитозу здоровими нейтрофілами ядерної субстанції інших клітин (нейтрофілів) власне й описаний Харгрейвсом, тому й носить назву феномена Харгрейвса.

Спектр імунологічних змін при системному червоному вовчаку виглядає наступним чином: антинуклеарні антитіла (антитіла до двохспіральної і односпіральної ДНК, нуклеопротеїну – LE-клітинний феномен, ядерної РНК, гістону, комплексу “гістон-ДНК”, ядерного глікопротеїну – Sm-антигена); антицито­плаз­матичні антитіла до РНК, мітохондрій, рибосом; ревматоїдні фактори, асоційо­вані з IgM або IgG; кріоглобуліни; антилімфоцитарні антитіла; циркулюючі антикоагу­­лянти; антивірусні антитіла; антитіла до колагену; антифосфоліпідні антитіла; органоспецифічні антитіла; антитіла до еритроцитів, лейкоцитів, тромбо­цитів, лімфоцитотоксичні антитіла, маркери персистуючої вірусної інфекції.

Не дивлячись на відсутність якоїсь конкретної зовнішньої причини системного червоного вовчака, існує декілька факторів, які можуть ініціювати загострення захворювання. До них, насамперед, відносяться сонячне світло, медикаменти, ендокринні чинники та інфекція.

Сонячне світло. У таких хворих є анамнестичні посилання на підвищену чутли­вість шкіри до сонячного світла упродовж всього життя. Перебування на сонці може привести не лише до появи змін на шкірі, але й до генералізованого загострення системного червоного вовчака. Ця тенденція більш характерна для осіб з білою шкірою. Ультрафіолетове проміння посилює антигенні властивості ДНК, яка у здорових людей володіє хіба що слабким імуногенним потенціалом.

Гідралазин (адельфан). Може спровокувати розвиток медикаментозного вовчака, який перебігає не важко. З інших медикаментів заслуговують на увагу прокаїнамід (новокаїн амід), протитуберкульозні препарати, сульфаніламіди, протиепілептичні засоби. Перебіг медикаментозного вовчака може супроводжу­ватись артралгіями, ексудативним плевритом, формуванням легеневих інфільтратів, появою в крові LE-клітин. Однак, після відміни ліків вовчакоподібний синдром зникає. При цьому немає ознак ураження нирок, відсутні антитіла до ДНК.

Ендокринні фактори: стать і вагітність. З кожних 10 хворих на системний червоний вовчак 8-9 – жінки. У чоловіків, хворих на системний червоний вовчак, виявляють також синдром Клайнфелтера. Вагітність і менструальний цикл заго­стрю­ють перебіг захворювання.

Інфекція. За останні роки отримані вагомі докази щодо провідної ролі вірусів, особливо коревих і кореподібних, у розвитку цього захворювання. Досить цікавим є встановлення гібридизації геному вірусу кору і ДНК клітин хворого (стан інтеграції). Вірусна етіологія підтверджується також частим знаходженням у таких хворих лімфоцитотоксичних антитіл – маркерів персистуючої вірусної інфекції.

Клініка. Захворюванню властивий тривалий продромальний період, який не має достатньо чітких ознак. Проте все ж звертають на себе увагу нечіткий поліартритичний і міалгічний синдроми, що посилюються під впливом сонячного світла, різноманітні шкірні висипання, астенізація, тривалий субфебрилітет, невизначені серцеві скарги, періодична поява білка в сечі в поєднанні з прискореною ШОЕ і лейкопенією.

Хворіють переважно жінки молодого віку (20-30 років), однак часто початок хвороби виявляють ще у підлітковому віці.

Клінічна картина системного червоного вовчака як за своїм перебігом, так і за проявами відзначається значним поліморфізмом. Проте усім формам і варіантам перебігу властиве прогресування, яке зазвичай закінчується летально в зв’язку з недостатністю функції того чи іншого органа або з приєднанням вторинної інфекції.

Перші ознаки захворювання хворі часто пов’язують з тривалим перебуванням на сонці в літній період, перепадами температури підчас купань в річці, озері, морі або ж з вживанням косметичних кремів, мазей чи медикаментів.

Розпочинається захворювання зазвичай з суглобового синдрому, який розвивається поступово і нагадує спочатку ревматоїдний артрит. При цьому спостерігається загальне нездужання, кволість, підвищення температури тіла, шкірні висипання, схуднення. Рідше захворювання розпочинається з високої температури тіла, вираженого болю в суглобах, їх набряку, шкірного синдрому.

Перебіг хвороби може бути гострим, підгострим і хронічним. Критеріями активності є гострота початку, ступінь полісиндромності, швидкість прогресування, вираженість клінічних проявів і лабораторних показників (табл. 56).

У 80-90% хворих є суглобовий синдром, який проявляється мігруючими артралгіями або артритами та больовими контрактурами.

Уражаються зазвичай дрібні суглоби китиць, променевозап’ясткові, гомілковоступеневі. Проте можливе пошкодження і великих суглобів. Припухлість в ділянці суглобів є наслідком периартикулярного набряку або синовіїту (останній рідко викликає деструкцію хряща). У великих суглобах (кульшових, колінних) можуть виникати асептичні некрози кісток, які зазвичай пов’язують з прийомом глюкокортикостероїдів. У частини хворих виникає хронічний тендовагініт сухожиль-згиначів, що призводить до формування контрактур, особливо великих пальців китиць (так званий “вовчаковий великий палець”). Може також розвиватись деформуючий артрит дрібних суглобів – у вигляді веретеноподібних пальців. Суглобовий синдром супроводжується стійкою міалгією, міозитом, м’язовою атрофією.

При рентгенологічному дослідженні суглобів виявляють епіфізарні остеопо­рози, переважно в суглобах китиць і променево-зап’ясткових. Звуження суглобових щілин зустрічається хіба що за умови хронічного поліартриту і деформації.

Зміни шкіри виявляють у 80-90% хворих на системний червоний вовчак. Типовою для цього захворювання є подібна до метелика еритема на обличчі, що охоплює перенісся та виличніі дуги – “вовчаковий метелик”. Запальний висип на переніссі і щоках має вигляд центробіжної еритеми або ж нестійкого, пульсуючого дифузного почервоніння з ціанотичним відтінком у середній зоні, що посилюється під впливом інсоляції, холоду, психоемоційного перевантаження. Можливе й нетипове розташування еритематозних висипів – на шиї, грудях, у ділянці суглобів. Висипання можуть бути як еритематозними, так і геморагічними або уртикарними,

що посилюються під впливом інсоляції. Зустрічаються також ураження слизової оболонки піднебіння, щік, губ – у вигляді енантеми (еритематозно-набрякові

плями).

Часто зустрічається локальна або ж дифузна алопеція, рубцеві зміни шкіри голови. Волосся стає грубим, сухим, ламким. Алопеція, як і livedo reticularis (судинна мережа на окремих ділянках шкіри) довго може бути єдиним клінічним проявом захворювання. Остання – як складова антифосфоліпідного синдрому.

Ураження серозних оболонок у вигляді сухого або випітного серозиту (особливо часто плеври, перикарда, очеревини) – третя ознака класичної діагностичної тріади – артрит, дерматит, полісерозит. Випоти нерясні, з тенденцією до проліферативних процесів, що призводить до облітерації порожнин плеври, перикарда тощо.

Сухий перикардит проявляється болем в ділянці серця, що посилюється при диханні, кашлі, чханні, рухах тулубом. При аускультатції знаходять шум тертя перикарда, який не є довготривалим. На ЕКГ реєструється характерна конкордатна елевація сегмента ST у І aVL, ІІІ aVF і грудних відведеннях.

У разі випітного перикардиту спостерігається збільшення розмірів серця (перкуторно, рентгенологічно, ехокардіографічно), сепарація листків перикарда за даними ЕхоКГ, зниження біоелектричної активності серця та конкордантна елевація сегмента ST за даними ЕКГ.

Ураження міокарда характеризується вогнищевим або, рідше, дифузним запаленням. При цьому виявляють кардіомегалію, порушення ритму серця і провідності, прогресуючу серцеву недостатність. Дуже характерні тахікардія та лабільність пульсу. Позитивний ефект глюкокортикостероїдів підтверджує діагноз вовчакового міокардиту.

Вовчаковий ендокардит Закса-Лібмана характеризується розвитком вальвулітів мітрального, тристулкового та аортального клапанів з відповідними аускультативними та ехокардіографічними ознаками. Треба пам’ятати, що вовчакові вади серця не є грубими (якщо не приєднується інфекційний ендокардит).

Васкуліти при ревматоїдному артриті можуть мати різні вияви – від капіляритів до ендартериїтів і флебітів. Найхарактернішими проявами є livedo reticularis, дигітальні інфаркти, рецидивуючий тромбофлебіт, хронічні виразки гомілок. Якщо васкуліт розвивається в судинах черевної порожнини, то на перший план виступає больовий абдомінальний синдром (інфаркт селезінки, ураження мезентеріальних судин тощо).

Однією з клінічних форм вовчакового васкуліту є синдром Рейно-Лериша. Разом з тим, цей синдром є показником хронічного, відносно доброякісного перебігу системного червоного вовчака.

Плеврит. Спостерігається у половини хворих на системний червоний вовчак. Він проявляється болем у грудній клітці підчас дихання, непродуктивним кашлем, задишкою. Випіт зазвичай солом’яно-жовтого кольору, кількість його невелика, він добре піддається лікуванню ГКС.

Пульмоніт. Характеризується ураженням інтерстиційної тканини та судин, яке рентгенологічно маніфестується дископодібними ателектазами у нижніх відділах легень та двобічним випотом. Дрібновогнищеву дисемінацію в легенях при системному червоному вовчаку слід диференціювати з туберкульозом.

Недостатність вентиляційної функції легень при системному червоному вовчаку зазвичай зумовлена бронхоспазмом. Можливі при цьому захворюванні й васкуліти судин малого кола кровообігу, які проявляються задишкою (що зберігається і в стані спокою) та ціанозом.

Астено-вегетативний синдром. Проявляється швидкою втомою, адинамією, пригніченням настрою, головним болем, порушенням сну, посиленим потовиділен­ням. До проявів неврологічної патології відносять також периферійну нейропатію, мієлопатію, епілепсію, геміплегію, хореєподібні рухи, запаморочення. Зазвичай ці ознаки виникають за рахунок васкулітів. Спостерігаються у таких хворих також швидкоплинні зміни емоційної сфери, зниження пам’яті та інтелекту, інколи марення та психози. Суттєвим доповненням до діагностики вовчакового ураження ЦНС є виявлення в крові антинейрональних антитіл.

Абдомінальний синдром. Він може бути зумовлений васкулітом мезентеріаль­них судин, інфарктами селезінки, геморагічним набряком очеревини, сегментарним ілеїтом. Можливі також асептичні перитоніти, панкреатити, афтозні стоматити, езофагіти. За рахунок тривалого вжитку нестероїдних протизапальних засобів і ГКС частими є звиразкування слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, кровотечі. Болевий абдомінальний синдром може спричинити також крововилив у яйники та жовтяничний вовчаковий гепатит. Слід пам’ятати, що люпоїдний гепатит частіше зустрічається у молодих жінок і характеризується болем у правому підребер’ї, рецидивуючою жовтяницею, судинними зірочками на шкірі, анемією, високим рівнем гамма-глобулінів, некротичними змінами гепатоцитів, плазмоклітинною інфільтрацією та фіброзом печінки. У частини таких хворих в крові знаходять LE-клітини, антинуклеарні антитіла.

Ураження ретикулоендотеліальної системи проявляється лімфаденопатією, гепато- та спленомегалією. Лімфаденопатія може бути генералізованою і з помірним збільшенням шийних, пахвових і пахвинних лімфовузлів, плазмоклітинною інфільтрацією при гістологічному дослідженні пунктатів і біоптатів.

Перебіг. Розрізняють гострий, підгострий та хронічний варіанти перебігу системного червоного вовчака. За умови гострого перебігу хвороба розвивається раптово – виникає лихоманка, гострий поліартрит, серозит, симптом “метелика” на обличчі. Загальний стан різко погіршується. Упродовж перших 3-6 місяців формується виражена полісиндромність із залученням нирок (у вигляді дифузного гломерулонефриту) і ЦНС (по типу менінгоенцефаломієлополірадикулоневриту). Тривалість захворювання за умови гострого перебігу від 1 до 2 років (рідко при адекватних дозах ГКС захворювання триває 5 років).

За умови підгострого перебігу хвороба розпочинається непомітно із загальних симптомів – артралгій, рецидивуючих артритів, неспецифічного ураження шкіри. Відтак перебіг захворювання набуває хвилеподібного характеру. При цьому підчас кожного наступного загострення в патологічний процес залучаються все нові органи і системи з домінуванням ознак дифузного гломерулонефриту та енцефаліту.

При хронічному перебігу, захворювання тривалий час проявляється окремими рецидивами тих чи інших синдромів: рецидивуючим поліартритом, полісерозитом, синдромами дископодібного вовчака, Рейно-Лериша, Верльгофа, епілепсією. На 5-10 році хвороби виникають органні прояви – нефрит, пневмоніт, плеврит.

Діагностика. Найбільше значення має виявлення у крові LE-клітин, антинуклеарних (фактор Хазеріка) та антифосфоліпідних антитіл.

LE-клітини – це зрілі нейтрофіли, в цитоплазмі яких знаходяться круглі або овальні включення у вигляді гомогенних аморфних глиб, що складаються з деполімеризованої ДНК. Ці глиби фарбуються в яскраво-пурпуровий колір (рис.). LE-клітини виявляють у 80% хворих на системний червоний вовчак. Щоправда, їх можна відшукати також при ревматоїдному артриті (10%), системній склеродермії, дерматополіміозиті, вузликовому периартеріїті. Їх треба відрізняти також від псевдововчакових клітин Тарта (у таких клітин (нейтрофілів) фагоцитовані ядра повністю зберігають базофільність і ядерну структуру). Клітини Тарта зустрічаються при раках, цирозах печінки, алергозах, прийомі пеніциліну, апресину.

Антинуклеарні антитіла виявляють у сироватці крові майже у 100% хворих на активний системний червоний вовчак. Однак, знову ж таки, вони не є строго специфічними і зустрічаються також при системній склеродермії, ревматоїдному артриті, синдромах Стіла і Шегрена.

Важливим діагностичним тестом є біопсія шкірно-м’язового клаптика з наступним гістоімунологічним та гістологічним дослідженням. При цьому виявля­ють ознаки васкуліту, круглоклітинну інфільтрацію, вогнища фібриноїдного некрозу.

Диференційний діагноз. Найсуттєвіше значення має диференційна діагно­стика системного червоного вовчака і ревматоїдного артриту.

На відміну від ревматизму, при системному червоному вовчаку не розвивається мітральний стеноз та стеноз аортального клапана. Гемобластози, маючи деякі подібні ознаки до системного червоного вовчака, відрізняються характерними змінами у периферійній крові та в стернальному пунктаті.

За умови ревматоїдного артриту домінує ураження суглобів (ерозивний артрит), а не розповсюджене ураження внутрішніх органів. При вовчаку артрит не призводить до грубих деформацій, щоправда, за умови значної тривалості хвороби (10 років і більше) можуть розвинутись згинальні м’язово-сухожилкові контрактури (табл. 57).

У випадку системної склеродермії переважає характерне ураження шкіри

(склеродактилія). При цьому спостерігається прогресуюче схуднення аж до своєрід­ної муміфікації і важкої кахексії. Шкірні зміни перебігають у три стадії: набряку, індурації або фіброзу та атрофії. Обличчя набуває маскоподібного амімічного вигляду, ніс загострюється, ніздрі натягуються, губи стоншуються, шкіра навколо них збирається в складки, скеровані до ротової порожнини – симптоми “кисетного шва”. В подальшому формується також склеродермічна китиця (“пташина лапа”). Постійною ознакою системної склеродермії є синдром Рейно-Лериша (трифазна вазоспастична реакція: послідовна блідість, ціаноз і гіперемія китиць, стіп, кінчика носа, вушних раковин).

Суглобові прояви при склеродермії поділяються на три основні групи: 1) поліартралгії (ізольовані); 2) поліартрит з ексудативними і ексудативно-проліфера­тив­ними або фіброзно-індуративними змінами; 3) деформуючий псевдоартрит без рентгенологічних ознак ураження власне суглобів з артралгіями або без них.

Для системної склеродермії характерне також ураження серця (склеродермічний кардіосклероз), легень (пневмофіброз, фіброзуючий альвеоліт – синдром Хамана-Річа), нирок (гломерулонефрит, склеродермічна нирка), шлунково-кишкового тракту.

При дерматополіміозиті переважає ураження шкіри м’язів (характерний симптом “дерматополіміозитових окулярів”). Інколи еритема при дерматополі­міозиті може повторювати форму “метелика”, її ще називають “карнавальною маскою”. Еритема може локалізуватись також на волосяній частині голови, шиї, тулубі, на зовнішній поверхні кінцівок. Майже завжди є симетричні еритематозні з бузковим відливом плями на розгинальних поверхнях п’ястковофалангових, проксимальних і дистальних міжфалангових, колінних і ліктьових суглобів. Ураження дрібних кровоносних судин шкіри проявляється телеангіектазіями у ділянці верхніх повік, капіляритів на долонях і пальцях з червоним обрамленням біля основи нігтя або ж у вигляді судинного венозного стазу в ділянці грудної клітки, який краще виявляється у вертикальному положенні тіла (livedo reticularis,

livedo racimosa). На шкірі можуть спостерігатись також кіроподібний і скарлатиноподібний висипи. Ураження м’язів при дерматополіміозиті спочатку характеризуються генералі­зо­ваною прогресуючою м’язевою слабкістю, міалгіями, скутістю хворих, часом больовими контрактурами. В подальшому розвивається атрофія м’язів, в них відкладаються солі кальцію – “осифікуючий міозит”. Внаслідок ураження м’язів м’якого піднебіння, надгортанника, горла, язика виникає дисфагія і дистонія, аспірація їжі в дихальні шляхи.

Із вісцеропатій найчастіше зустрічаються ураження серцевого м’яза у вигляді вогнищевого або ж дифузного міокардиту, міокардіосклерозу, а також органів дихання у вигляді аспіраційних пневмоній, інтерстиційного пневмоніту та фіброзу легень. Можуть спостерігатись також ознаки езофагіту, гастродуоденіту та ентеро­коліту. Рідше зустрічаються ознаки ураження ЦНС і периферійної нервової системи (енцефаліти, менінгоенцефаліти, церебральні васкуліти з епілепсією, хореєподібні гіперкінези, неврити, психози, парестезії). Діагноз доповнюється морфологічними даними, одержаними при дослідженні біоптатів шкіри і м’язів.

При жодному з дифузних захворювань сполучної тканини, крім системного червоного вовчака, не зустрічається з такою закономірністю ураження нирок (дифузний гломерулонефрит), яке в подальшому визначає долю хворого.

Відтак, слід зазначити, що ні при одному з перелічених вище захворювань не розвивається таке розповсюджене ураження внутрішніх органів, як це має місце при системному червоному вовчаку.

В диференційному діагноз допомагає й той факт, що при системному червоному вовчаку певний ефект дають ГКС, їх відміна або зменшення дози призводять до стрімкого загострення хвороби.

Американською Ревматологічною Асоціацією розроблений наступний перелік діагностичних критеріїв системного червоного вовчака, які слід постійно мати на увазі при підозрі на це захворювання: 1) еритема на обличчі – “метелик”; 2) дископодібний вовчак; 3) синдром Рейно-Лериша; 4) алопеція; 5) фотосен­сибілізація; 6) поятрення в порожнинах рота і носоглотки; 7) артрит без деформації; 8) наявність у крові LE-клітин; 9) псевдопозитивна реакція Васермана; 10) протеїнурія (>0,5г на добу); 11) циліндрурія; 12) плеврит, перикардит; 13) психоз, судоми; 14) гемолітична анемія і (або) лейкопенія і (або) тромбоцитопенія.

За наявності будь-яких чотирьох критеріїв діагноз системного червоного вовчака є вірогідним. Варто пам’ятати, що одним з проявів системного червоного вовчака може бути антифосфоліпідний синдром. Його клінічними критеріями є: звичне невиношування вагітності; венозні тромбози; артеріальна оклюзія; трофічні виразки гомілок; сітчасте ліведо; гемолітична анемія, тромбоцитопенія.

Біологічними критеріями антифосфоліпідного синдрому є високий рівень антифосфоліпідних антитіл IgG або IgM.

При діагностиці системного червоного вовчака слід пам’ятати й про можливість змішаного захворювання сполучної тканини – синдром Шарпа. Зазвичай в такому випадку знаходять клінічні ознаки хоча б двох з наступних чотирьох системних захворювань: системний червоний вовчак; cклеродермія; міозит; ревматоїдний артрит.

Відтак необхідно встановити хоча б три з наступних п’яти синдромів: феномен Рейно; cклеродермія (склеродактилія); дифузний набряк китиці (“одутлі”, опухлі пальці); проксимальна м’язова слабість (міозит); синовіт.

В крові – позитивні тести на анти-РНК-антитіла, титр гемаглюцинації ³ 1:1600.

Для лікування синдрому Шарпа використовують ГКС у малих і середніх дозах, цитостатики (при виражених побічних ефектах ГКС і при високому ступені активності хвороби).

Лікування. Воно мусить бути водночас і комплексним, і індивідуалізованим, і безперервним.

Вибору лікувального комплексу має передувати оцінка:

1. характеру перебігу захворювання (гострий, підгострий, хронічний);

2. активності процесу (мінімальна, помірна, виражена);

3. локалізації ураження (шкіра, суглоби, серозні оболонки, легені, серце, нирки, нервова система);

4. переносимість нестероїдних протизапальних засобів, ГКС, цитостатиків тощо.

Перший етап лікування проводять у спеціалізованому ревматологічному відділенні, де уточнюється діагноз, з’ясовується субтип вовчака, його перебіг, встановлюються супутні захворювання, розробляється тактика ведення та конкретний план лікування.

Насамперед хворому треба призначити ліжковий режим і пояснити необхідність самодисципліни та регулярного прийому ліків.

Першочерговими засобами в лікуванні хворих на системний червоний вовчак є ГКС та амінохінолінові препарати (хінгамін, делагіл, резохін). ГКС є препаратами з потужною протизапальною і відносно менш вираженою імунодепресивною дією, тому вони швидко і активно пригнічують основні клінічні вияви захворювання.

Амінохінолінові препарати призначають одночасно з ГКС. За умови тривалого і безперервного їх прийому вони здатні змінити в позитивну сторону подальший перебіг захворювання. У перші місяці добова доза хлорохіну складає 500 мг. З переходом на підтримуючі дози ГКС зменшують також дозу хлорохіну – до 250мг/добу.

Із ГКС препаратами вибору при системному червоному вовчаку є преднізолон і метилпреднізолон (дексаметазон за умови тривалого вжитку викликає міопію, а триамцинолон швидко обумовлює розвиток синдрому Іценко-Кушинга та артеріальної гіпертензії).

Абсолютними показами до застосування ГКС є важкий загальний стан хворого, наявність випоту в перикарді, який загрожує тампонадою серця, тромбоцитопенія і гемолітична анемія з критичними значеннями чисел тромбоцитів і еритроцитів, важке ураження ЦНС.

У разі гострого або підгострого перебігу системного червоного вовчака, високого ступеня активності призначають великі дози ГКС (50-60мгдобу преднізолону або 40-48мг/добу метилпреднізолону). У випадках люпус-нефриту або енцефаліту, церебрального васкуліту призначають максимальні дози ГКС – 60-100мг/добу преднізолону або 64-80мг/добу метилпреднізолону упродовж декількох місяців до ліквідації або ж до максимального зменшення клінічних проявів. При цьому спочатку часом призначають пульс-терапію (1000мг/добу метилперднізолону упродовж 3-х днів).

При підгострому перебігу і помірному ступені активності призначають середні дози ГКС – 20-30мг/добу преднізолону або 16-24мг/добу метилпреднізо­лону. Однак, якщо явища поліартриту та серозиту (зазвичай це ранні ознаки вовчака) супроводжуються гарячкою, то доза ГКС має бути більшою – 40мг/добу преднізолону або 32мг/добу метилпреднізолону. Це ж торкається випадків, коли є ознаки люпус-кардиту, люпус-пневмоніту, люпус-нефриту. Зазвичай всю добову дозу приймають одномоментно зранку о 6-й годині, рідше – у три прийоми з максимальною дозою зранку, меншою в обід і ще меншою – ввечері.

Після настання помітного клінічного поліпшення і стабілізації лабораторних показників (нормалізація вмісту гамма-глобулінів, зниження титру LE-клітин), але не раніше ніж через 1,5-2 місяці від початку лікування, потрібно поступово повільно знижувати дозу ГКС – на ¼ таблетки (або 1,25мг преднізолону) в тиждень, а потім ще повільніше. За таких умов необхідне “прикриття” нестероїдними протиза­пальними засобами. Якщо з’являються найменші клініко-лабораторні ознаки погіршення, доза ГКС повинна бути негайно підвищена на ½ - 1 таблетку. Подальше зменшення дози ГКС має бути ще повільнішим, ніж попереднього разу.

Якщо ж повторне зниження дози знову призводить до погіршення, то попередня доза визнається підтримувальною, тобто мінімальною, яка здатна зберегти позитивний терапевтичний ефект. Зазвичай вона становить 5-10мг предні­зо­лону або 4-8мг метилпреднізолону на добу.

Ускладнення ГКС та амінохінолінових препаратів. Насамперед це інфекційні та септичні ускладнення. Для їх попередження застосовують сучасні макроліди (кларитроміцин, роваміцин, роксиміцин), напівсинтетичні тетрацикліни, рифампі­цин. Треба пам’ятати, що за наявності гнійної інфекції ГКС треба відмінити, провести хірургічну санацію вогнища інфекції. Якщо ж відмінити ГКС неможливо, то їх застосовують у комбінації з великими дозами антибіотиків.

Іншим важким ускладненням ГКС є активація туберкульозу, зокрема розвиток міліарного туберкульозу.

ГКС підвищують ризик виразкоутворення під впливом інших ульцерогенних чинників: нестероїдних протизапальних засобів, стресів. Ризик шлунково-кишкових кровотеч і перфорацій складає серйозну проблему щодо лікування таких хворих. Якщо відмінити ГКС не представляється можливим, необхідно вдатися до превентивних заходів, зокрема таких як парентеральний спосіб введення, раціональне харчування, призначення антацидів та препаратів вісмуту (де-нол), Н₂-блокаторів гістаміну (фамотидин), репарантів (метилурацил, солкосерил).

Найсерйознішим ускладненням амінохінолінових препаратів є ретинопатія. Важливість такого важкого ускладнення вимагає регулярного офтальмологічного огляду (не рідше одного разу на 4-6 місяців). Іншими побічними явищами можуть бути шкірні алергічні реакції, лейкопенія, диспепсичні явища.

Разом з тим, призначення тривалої і безперервної стероїдно-амінохінолінової терапії суттєво поліпшує прогноз хворих на системний червоний вовчак.

Імуносупресивні препарати призначаються хворим на системний червоний вовчак з нефротичним синдромом, у випадках стійких шкірних проявів, неефективності тривалої (не менше 2 місяців) стероїдно-амінохінолінової терапії з використанням великих доз (60 мг/добу) преднізолону, а також за наявності проти показів до призначення ГКС.

З імунодепресантів препаратами вибору є алкілуючі цитостатики: циклофос­фамід (150-200 мг/добу) і хлорамбуцил (10-15 мг/добу). З антиметаболітів можуть бути використані імуран, азатіоприн (150-200 мг/добу) або метотрексат (7,5-15 мг на тиждень). Ці препарати зазвичай призначають у комбінації із зменшеними дозами ГКС і лише в окремих випадках – самостійно.

Комбінація імунодепресантів і ГКС (преднізолону) покращує перебіг люпус-нефриту, на 40% знижує ризик несприятливого ураження нирок, зменшує прогресування ниркової недостатності.

Лікування імунодепресантами починають у стаціонарі (2-2,5 місяці), після досягнення клініко-лабораторної ремісії дозу знижують до підтримувальної і продовжують лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах (від 6 до 36 місяців і довше). Стаціонарний етап необхідний тому, що саме у перші тижні лікування можливі серйозні ускладнення – лейкопенія, анемія, геморагічний цистит, гастро­патії. Перед початком лікування цитостатиками слід провести санацію вогнищ інфекції.

Ефект від цитостатиків з’являється лише через 3-4 тижні лікування, тому їх застосування треба поєднувати з невеликими дозами ГКС, особливо при наявності гострого поліартриту, ексудативного плевриту і перикардиту.

Головними ускладненнями цитостатичної терапії є поява гнійно-септичних станів та пригнічення кістково-мозкового кровотворення. Гнійно-септичні усклад­нення вимагають негайної відміни цитостатиків, хірургічного видалення гнійного вогнища. Щоб не допустити важкого пригнічення кістково-мозкового кровотво­рення, необхідно не рідше 2 разів на тиждень контролювати гемограму. При зменшенні числа лейкоцитів менше 2·10⁹/л, а тромбоцитів менше 10·10¹⁰/л імунодепресанти відміняють і збільшують дозу преднізолону до 50-60мг/добу.

Іншими ускладненнями, пов’язаними з цитостатичної дією імунодепресантів, є: нудота, блювання, пронос, розвиток геморагічної або некротичної ентеропатії, виразковий стоматит, дизуричні явища, геморагічний цистит, алопеція, токсичний гепатит, холестатичний гепатит, пригнічення спермато- і овогенезу, аменорея, безпліддя.

До лікувального комплексу хворого на системний червоний вовчак слід включити також аскорбінову кислоту (500-1000 мг/добу) і вітаміни групи В (курсами упродовж 2-3 місяців). Призначають 6% розчин тіаміну по 1мл щоденно (30-40 ін’єкцій), 2,5% розчин піридоксину по 1мл через день (20 ін’єкцій), чергуючи з ціанокобаламіном по 200 мкг (20 ін’єкцій). Рибофлавін призначають перорально по 20мг 3 рази на день упродовж місяця.

Особливістю лікування люпус-нефриту є раннє призначення гігантських доз ГКС: метилпреднізолону в добовій дозі 500-1000 мг внутрішньовенно упродовж перших трьох днів (пульс-терапія). Після цього переходять на дози 50-80 мг/добу в комбінації з амінохіноліновими препаратами – хлорохіном 750-1000 мг/добу або плаквенілом по 800-1200 мг/добу. Одночасно призначають гепарин в добовій дозі 2500 ОД (по 12,5 тис. ОД х 2 рази на добу підшкірно параумбілікально) та дипіріда­мол (курантил) – 10-20 мг/добу або аспірин – 125 мг/добу.

Після досягнення клінічної ремісії переходять на тривалу підтримуючу терапію ГКС і хлорохіном у звичних для системного червоного вовчака дозах у комбінації з вольтареном (диклофенаком натрія) і дипіриданолом (аспірином).

При мінімальній активності системного червоного вовчака ГКС не призначають, а проводять лікування нестероїдними протизапальними засобами (диклофенак натрію в добовій дозі 100-150 мг і хлорохіном 500-250 мг/добу).

Якщо єдиним проявом захворювання є ураження шкіри, то призначають монотерапію хлорохіном – 500-750 мг/добу упродовж перших 2-4 тижнів і 250 мг/добу – в подальшому.

З екстракорпоральних методів лікування хворих на системний червоний вовчак використовують плазмаферез (видалення плазми з поверненням формених елементів крові і заміщення її донорською плазмою), лімфоцитаферез, гемосорбцію, імуносорбцію. Сорбційні методи дозволяють виводити з крові білкові та білково-ліпідні комплекси, парапротеїни, аутоантитіла, імунні комплекси, продукти метаболізму клітин, фактори гіперкоагуляції. При цьому підвищується чутливість організму до ГКС (деблокування глюкокортикостероїдних рецепторів).

Розробляються також інші методи лікування системного червоного вовчака – тотальне рентгенопромінення лімфатичних вузлів, застосування гормоноподібних цитокінів (гамма-інтерферон).

Протипоказані хворим на системний червоний вовчак інсоляція і реінфузія ультрафіолетом опроміненої крові, переохолодження і перегрівання, фізичні і курортні методи лікування, оперативні втручання (за винятком життєво необхідних), препарати золота, вакцини, сироватки.

У випадках наявного антифосфоліпідного синдрому лікування передбачає застосування:

· антикоагулянтів непрямої дії та антитромботичних засобів (варфарин, аспірин),

· глюкокортикостероїдів (преднізолон 0,5-1,0 мг/кг/добу в поєднанні з імунодепресантами – азатіоприн, циклофосфанід),

· екстракорпоральних методів (плазмаферез в поєднанні з адекватною антикоагулянтною терапією),

· амінохінолінових похідних (делагіл, плаквеніл).

Профілактика. Хворі на системний червоний вовчак підлягають диспансерному спостереженню. Вони повинні уникати фізичних та нервових перевантажень, дотримуватись режиму харчування, праці та відпочинку, уникати перебування на сонці, вітрі, морозі, не користуватися косметичними кремами тощо.

Своєчасно розпочаті реабілітаційні заходи сприятливо впливають на клінічний і трудовий прогноз, є запорукою збереження працездатності хворих, профілактики інвалідності.

Перша група інвалідності встановлюється хворим з високою (ІІІ ступеня) активністю, резистентністю до лікування, різко вираженими і стійкими порушеннями функцій органів і систем організму.

Друга група інвалідності встановлюється у випадку помірної (ІІ ступеня) активності і схильності до тривалих загострень, за умови хронічного перебігу з ураженням серцево-судинної системи, серцевою недостатністю ІІА ступеня, дихальною недостатністю ІІ ступеня, нирковою недостатністю ІІ ступеня, порушенням функції суглобів ІІ ступеня, церебральною недостатністю ІІ ступеня.

Третя група інвалідності призначається у разі мінімальної активності процесу, якщо уражені внутрішні органи без вираженого порушення їх функції, якщо у виконуваній роботі за спеціальністю наявні протипоказані чинники праці, а рекомендоване працевлаштування призводить до зниження кваліфікації або пов’язане із значним зменшенням обсягу виробничої діяльності тощо.

Прогноз для життя у разі ранньої діагностики системного червоного вовчака і адекватного тривалого і безперервного лікування задовільний, у 20-70% випадків хворі займаються активною працею. Однак уразі розвитку люпус-нефриту, цереброваскуліту і приєднанні вторинної інфекції прогноз погіршується.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1231 | Нарушение авторских прав