АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Класифікація кардіоміопатій

І. Нозологічні форми: дилатаційна кардіоміопатія; гіпертрофічна кардіоміопатія (обструктивна); рестриктивна кардіоміопатія; аритмогенна право­шлу­ночкова кардіоміопатія.

Особливі кардіоміопатії: системні хвороби, м’язові дистрофії, нейро-м’язові порушення, перипартальні; алкогольна кардіоміопатія; метаболічна кардіоміопатія; кардіоміопатія, зумовлена ліками та іншими зовнішніми факторами; кардіоміо­патія при інфекційних та паразитарних хворобах, в т.ч. при дифтерії.

ІІ. Клінічний варіант: аритмія, кардіалгія тощо.

ІІІ. Серцева недостатність (СН _0-ІІІ ступеня).

Дилатаційна кардіоміопатія. Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) – це одна із найбільш поширених кардіоміопатій. Вона характеризується генералізованим ураженням міокарда з дилатацією і порушенням скоротливості лівого шлуночка або обох шлуночків.

З методологічних позицій всі клінічні форми та варіанти ДКМП можна поділити на дві великі групи: ідіопатичну і специфічні ДКМП. До останніх відносяться: сімейна (генетична), ішемічна, клапанна, гіпертензивна, метаболічна, токсична (в т.ч. алкогольна), при системних і нейром’язових захворюваннях, післяпологова.

Етіологія. Найбільш поширеною причиною ідіопатичної ДКМП вважають вірусну інфекцію. За цією точкою зору ДКМП розглядається як наслідок вірусного (точніше ентеровірусного) міокардита. Підставами для такої точки зору є наступні: 1) результати проспективних клінічних спостережень випадків розвитку ДКМП після перенесеного ентеровірусного міокардита; 2) дані серологічних досліджень в динаміці (високі титри нейтралізуючих антитіл до ентеровірусів Коксакі групи В); 3) безпосереднє знаходження ентеровірусної РНК у міокарді хворих на ДКМП; 4) відтворення ентеровірусної моделі ДКМП в експерименті.

Упродовж останніх 10 років зібрана достатня кількість експериментальних і клінічних даних щодо вірусної етіології ДКМП. При цьому, ентеровірус, ініціювавши патологічний процес, тривалий час зберігається в міокарді, сприяючи прогресуванню його.

Спадковість. Перше повідомлення про кардіомегалію неясної етіології у трьох членів сім’ї зробив у 1949 році W.Evans. Він і дав назву цій нозологічній формі – “сімейна кардіомегалія”. Її частота складає 20-25% від усіх форм ДКМП. Єдиним варіантом сімейної ДКМП, для якого ідентифікований ген, відповідальний

за виникнення цього захворювання є зчеплена з Х-хромосомою ДКМП. Вона передається через жінок за домінантним або рецесивним типом і характеризується виникненням захворювання у підлітковому віці, швидким прогресуванням у чоловіків-гомозигот і більш пізнім початком і повільним прогресуванням у жінок-гетерозигот. Пошук генів відповідальних за виникнення ДКМП продовжується.

Вагітність і пологи. Виникнення без явної на те причини кардіомегалії і застійної серцевої недостатності в останньому місяці вагітності і в перші півроку після пологів у раніше цілком здорової жінки вперше описали у 1930 році G.Herman і E.King. В подальшому це захворювання описували під назвами “післяпологова” або “перипартальна кардіоміопатія”. Питома вага цієї клінічної форми ДКМП не перевищує 9% (США, Англія). Виникнення перипартальної ДКМП пов’язують з субклінічною вірусною інфекцією і перенесеним міокардитом. Одначе, до цих пір не з’ясований характер чинника, який при цьому пошкоджує серцевий м’яз.

Токсичні чинники. Найбільш доведеним є зв’язок виникнення ДКМП з такими речовинами як протипухлинні засоби (адріаміцин), хлорид кобальта (“пивне серце”), кадмій, мідь, пестициди, свинець, тетраетилсвинець, цинк, хром, бензин, дизельне паливо, промислові аерозолі, феноли, формальдегід, ацетон, мінеральні добрива. Вважається, що ксенобіотики пошкоджують мембрани і мітохондрії кардіоміоцитів, що призводить до гіпоксії та пригнічення окисно-відновних процесів.

Алкоголь. Про те, що алкоголь може викликати серйозне пошкодження серця вперше сказав W.Walshe у 1873 році. З тих пір роль алкоголю вивчається (в експерименті і клініці) вченими всього світу. Разом з тим, механізм кардіодепресивного ефекта алкоголя і сьогодні остаточно не з’ясований. При цьому в експерименті відмічено значне пригнічення під впливом алкоголю захоплення іонів Ca²⁺ мітохондріями і саркоплазматичним ретикуломом, що, очевидно, є результатом інгібування активності Ca²⁺-залежної АТФ-ази. Одначе, такі зміни є при застійній серцевій недостатності будь-якої етіології. Очевидно зловживання алкоголем слід розцінювати як сприяючий чинник, котрий призводить до розвитку ДКМП лише за наявності якихось певних, сьогодні ще невідомих, умов. Обговорюється значення супутньої хронічному алкоголізму білково-вітамінної (тіамінової) недостатності, а також імуносупресії. У 30% таких хворих при ендоміо­кардіальній біопсії знаходять ознаки міокардита (A.Wilke et al., 1996).

Існує також точка зору щодо значення дефіциту селена в розвитку ДКМП – “хвороби Кешана” (від назви однієї з китайських провінцій, де є низький вміст селена в грунтах і висока захворюваність на застійну серцеву недостатність з кардіомегалією). Роль селена продовжує вивчатись.

Артеріальна гіпертензія. Ознаки ДКМП знаходять у 20-40% хворих на м’яку артеріальну гіпертензію, значення якої в генезі даного захворювання остаточно також не з’ясоване.

Таким чином, є всі підстави припустити існування при ідіопатичній ДКМП декількох можливих причинних і схильних чинників, які викликають розвиток цього захворювання лише в поєднанні один з одним. Так, наприклад, необхідною передумовою розвитку ДКМП після перенесеного вірусного міокардита є генетична схильність і, очевидно, певний ендокринний фон. Пошкодження серцевого м’яза підсилюється токсичним впливом алкоголя, ксенобіотиків, важких металів, пестицидів, а також підвищенням периферійного опору внаслідок артеріальної гіпертензії.

Патогенез. Поряд з пошуком причин виникнення ДКМП проводиться також з’ясування механізмів розвитку ідіопатичної ДКМП.

Аутоімунні механізми. Доведено, що пошкодження міокарда при вірусній інфекції визначається не стільки безпосереднім цитотоксичним впливом ентеровіруса, скільки опосередкованими аутоімунними механізмами. При цьому персистенція віруса в кардіоміоцитах сприяє тривалому утворенню в них неоантигенів, які підтримують продукцію субпопуляцій цитотоксичних лімфоцитів. Важливо, що вірус може персистувати не лише в кардіоміоцитах, але й у селезінці, печінці, лімфатичних вузлах, підшлунковій залозі. Прогресуванню захворювання може сприяти й реінфікування ентеровірусами. Доведено також, що аутоантитіла до різноманітних антигенів серця не є строго специфічними щодо міокарда. У 10-40% випадків вони володіють реактивністю і щодо скелетних м’язів. У частини хворих антикардіальні антитіла з крові зникають, тому-то їх відсутність вказує на тривалий перебіг захворювання, а наявність – на початок ДКМП.

Основними аутоантигенами до яких утворюються аутоантитіла є альфа і бета-важкі ланцюги міозина (остання ізоформа міститься виключно в міокарді). Антиміозинові антитіла знаходять у 25-46% хворих (проти 4% – у здорових людей).

Велике значення мають також аутоантитіла до аденіннуклеотидного транслокатора – фермента внутрішньої мембрани мітохондрій серця, який здійснює перенесення АТФ і АДФ між цитоплазмою кардіоміоцита і матриксом цих органел. Ці антитіла знаходять у 33-95% хворих на ДКМП. Взаємодіючи з білками кальцієвих каналів антитіла до аденіннуклеотидного транслокатора призводять до посиленого поступлення Ca²⁺ всередину міоцитів. Це може призвести до пошкодження кардіоміоцитів, їх лізису.

Верифіковані при ДКМП також антитіла до бета-1-адренорецепторів (у 30-40% хворих), які володіють властивостями бета-агоністів. Наслідком впливу цих антитіл у хворих на ДКМП є тахікардія й різноманітні тахіаритмії.

У значної частини хворих (від 50 до 100%) в ендоміокардіальних біоптатах знаходять великі скупчення СД₃-позитивних лімфоцитів (Т-клітини). З них половина є СД₄-позитивними (Т-хелпери), а друга половина – СД₈-позитивними, (цитотоксичними лімфоцитами-кіллерами і супресорами). Значна частина виділених Т-лімфоцитів відповідає вираженою проліферацією на внесення в культуру аденін-нуклеотидного траслокатора і віруса Коксакі В₃, що є свідченням їх сенсибілізації до цих антигенів.

Є також думка щодо зниження у хворих на ДКМП активності природніх кілерів (К.М.Амосова, 1989), а також щодо порушення імуно-регуляторної функції Т-лімфоцитів з пригніченням супресорної і підвищенням хелперної активності. Припускають, що дефіцит Т-супресорів при ДКМП може бути генетично детермінованим, або ж наслідком впливу на рецептори Т-супресорів специфічного сироваткового чинника (антитіл до імунного комплекса).

Важливе значення в розвитку ДКМП мають цитокіни, зокрема фактор некроза пухлин TNFa та інтерлейкіни IL-1, IL-2, які спроможні викликати аутоімунне пошкодження міокарда і утворення антиміозинових антитіл. Такий ефект цитокінів пов’язують із стимуляцією NO-синтетази та утворенням макрофагами окису азоту і вільних радикалів кисню, які є кардіотоксичними. Підвищене утворення прозапальних цитокінів пояснюється активацією вірусами Коксакі Т-хелперів, імунних реакцій.

Про можливість генетичної схильності хворих на ДКМП до порушення імунорегуляції свідчать факти частого знаходження у таких осіб антигена DR4 системи HLA та його певних субтипів.

Віддаючи належне викладеному щодо значення аутоімунних механізмів розвитку ДКМП, сьогодні ще рано говорити про їх виключне значення.

Роль порушень мікроциркуляції. Гіпотеза щодо провідного значення в патогенезі ДКМП минаючих спазмів судин мікроциркуляторного русла з подальшим розвитком вогнищ некроза і вогнищевого кардіосклероза обговорюється з 1982 року (S.Factos, E.Sonnenblick). Причиною минаючих спазмів судин мікроциркуляції вважають підвищену чутливість до катехоламінів, а обов’язковою умовою розвитку некроза кардіоміоцитів – генетично зумовлену патологію сарколеми, внаслідок чого виникає надмірне нагромадження іонів Ca²⁺ і смерть клітин в результаті повторних епізодів реперфузії. І все ж причина минаючої вазоконстрикції до кінця не з’ясована.

Роль апоптоза клітин міокарда. Шляхом апоптозу гинуть клітини міокарда, які мають достатнє енергетичне забезпечення. Вважають, що активацію генів апоптоза здійснюють ангіотензин-ІІ, бета-агоністи, фактор некроза пухлин альфа, оксид азоту. Бета-адреноблокатори та інгібітори АПФ, навпаки, гальмують траскрипцію цих генів.

Патоморфологія. Характерно значне збільшення маси серця, виражена дилатація всіх порожнин, блідість та кволість міокарда. Маса серця зазвичай складає 600-800 г, іноді – 1300 г і більше. Найбільш істотно збільшується маса лівого шлуночка. В той же час, товщина стінок шлуночків і міжшлуночкової перетинки здебільшого дорівнює 15-16 мм, тобто дилатація порожнин переважає над вираженістю гіпертрофії. У більшості хворих на ДКМП серце набуває кулястої форми. При цьому об’єм порожнини лівого шлуночка збільшується до 200-600 мл, а правого – до 150-260 мл. Внаслідок цього розтягуються кільця мітрального і трикуспідального клапанів (до 11-13 см) з розвитком недостатності цих клапанів.

У 50-60% випадків спостерігається муральний тромбоз, який може бути причиною численних тромбоемболій по великому й малому колах кровоплину. Дуже часто спостерігається збільшення в міокарді сполучно-тканинного компонента (за рахунок інтерстиціального фіброзу та заступного склерозу). Патогномонічним є вростання волокон склерозу з різним ступенем зрілості сполучної тканини в масив м’язевих волокон.

Раніше вважалось, що наявність в міокарді навіть незначної кількості клітин запалення виключає ДКМП. Тепер вважають, що у 15-38% таких хворих можуть спостерігатись й вогнища запалення. Це відповідає уявленню про ДКМП як наслідок перенесеного міокардита. Інфільтрати складаються в основу з лімфоцитів і розташовані зазвичай в паренхімі між кардіоміоцитами, рідше – в зонах інтерстиціального фіброза. В ендокарді часто знаходять помірне збільшення вмісту колагенових і еластичних волокон, гіпертрофію гладком’язових клітин.

Ультраструктурні зміни в міокарді при ДКМП також неспецифічні. В основному – це гіпертрофія і дистрофія (частіше гідропічна) м’язових волокон, а також проліферація сполучної тканини.

В судинах мікроциркуляторного русла спостерігається патологічний піноцитоз, крайове стояння форменних елементів крові, мікротромбози, депозити в стінках капілярів. Базальні мембрани дезорганізовані. Інші судини вистелені рівним гладким ендотелієм, їх просвіт вільний.

Дуже характерними для ДКМП є відносне зменшення в кардіоміоцитах вмісту міозина і альфа-актина – основних компонентів товстих міофіламентів і Z-смуг, що є свідченням первинної руйнації структурних білків міофібрил під впливом етіологічного чинника.

В.П.Терещенко та К.М.Амосова (1987) рекомендують наступні критерії патогістологічного діагноза ДКМП: 1) поширена незворотна альтерація міокарда з переважно гідропічною дистрофією, заступним склерозом при відносно мало вираженій компенсаторній гіпертрофії і відсутності ексудативних і проліферативних проявів активної запальної реакції; 2) атрофія понад 50% життєздатних клітин скоротливого міокарда; 3) поліморфізм і аморфність ядер клітин скоротливого апарата; 4) кальцифікація матрикса мітохондрій; 5) розриви нексусів.

У 90,9% випадків ДКМП є перша і не менше трьох з чотирьох інших ознак.

Таким чином, в основі морфогенеза ДКМП є поширене незворотне пошкодження кардіоміоцитів у вигляді гідропічної дистрофії. Альтерація клітин міокарда, що прогресує, призводить до зниженяя енергозабезпечення і створення умов для реалізації кальцієвих механізмів пошкодження кардіоміоцитів. Енергетичний дефіцит сприяє розвитку атрофії клітин скоротливого міокарда. Вторинні дистрофічні зміни стінок артеріальних судин і дисциркуляторні розлади створюють передумови вогнищевого ішемічного пошкодження міокарда.

Клініка. Зустрічається частіше у чоловіків 30-40 річного віку. Основними ознаками є прогресуюча, рефрактерна до серцевих глікозидів серцева недостатність, порушення ритму і провідності та тромбоемболії.

Патогномонічними для ДКМП є кардіомегалія і бівентрикулярний характер серцевої недостатності, а також кардіомегалія (за даними фізикального, рентгено­логічного і ультразвукового дослідження серця).

Хворі подають скарги на задишку, напади ядухи вночі, серцебиття, важкість у правому підребер’ї, збільшення живота, набряки на нижніх кінцівках. З часом з’являється кровохаркання.

Вже на ранніх етапах вислуховується систолічний шум на верхівці серця (недостатність мітрального клапана) та протодіастолічний ритм галопа. При цьому І тон на верхівці послаблений, а ІІ тон над легеневою артерією, навпаки, посилений. Сукупність цих ознак часто є причиною діагностичних помилок (маска: недостатність мітрального клапана ревматичного походження).

Важливе діагностичне значення мають також порушення серцевого ритму, провідності та тромбоемболії, які виникають часто буцім-то безпричинно. Серед порушень ритму за даними ЕКГ перше місце (94-100%) за частотою посідають шлуночкові екстрасистоли різних градацій (І-V класи за Lown), короткі пробіжки шлуночкової тахікардії, нестійкі або ж, навпаки, дуже стійкі пароксизми шлуночкової тахікардії. У третини хворих провідною аритмією є фібриляція і/або тремтіння передсердь. З порушень провідності найбільш частою є повна блокада лівої ніжки жмутка Гіса. Рідкими є порушення передсердно-шлуночкової та синоатріальної провідності.

У 85% хворих на ДКМП за даними ЕКГ і ЕхоКГ знаходять гіпертрофію лівого шлуночка, трохи рідше – гіпертрофію лівого передсердя, ізольована ж гіпертрофія правих відділів серця – не характерна. У 20% хворих на ДКМП на ЕКГ знаходять патологічний зубець Q.

Найбільш частою локалізацією тромбоемболій є легенева артерія, артерії нижніх кінцівок, головного мозку, нирок. Джерелом емболій є пристінкові тромби в дилатованих порожнинах серця. Їх виявляють з допомогою ЕхоКГ у 35-40% хворих на ДКМП.

Артеріальний тиск зазвичай понижений, але на початкових етапах може бути помірно підвищеним.

Рентгенологічно у всіх випадках спостерігається тотальне збільшення розмірів серця (cor bovinum), рідше – за рахунок його лівих відділів. У частини хворих серце набуває мітральної конфігурації, що є наслідком значного збільшення лівого передсердя. Частіше ж серце є кулястої форми.

Ехокардіографія. Головною ЕхоКГ-ознакою ДКМП є дилатація порожнин, переважно лівого шлуночка, при незміненій або незначно збільшеній товщині його стінок. Мітральний клапан на ЕхоКГ в діастолу нагадує форму риб’ячого зіва, бо зменшується амплітуда його відкриття. Рухи задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки обмежені, кволі (гіпокінезія). Фракція викиду зазвичай зменшується.

Радіонуклідна вентрикулографія. Як і при двомірній ЕхоКГ за даними радіонуклідної вентрикулографії спостерігається дифузна гіпокінезія лівого шлуночка в поєднанні з систолічною дисфункцією правого шлуночка.

Сцинтиграфія міокарда. Найбільш інформативною є сцинтиграфія міокарда з використанням ²⁰¹TL. При цьому знаходять дрібні мозаїчно розташовані фокуси порушення захоплення ізотопа (вогнища інтестиціального фіброза і заступного склероза).

Велоергометрія. Вона дає важливу інформацію щодо функціональних можливостей серцево-судинної системи. Причинами припинення проби при ДКМП є поява задишки і втоми. Лише третина таких хворих може виконати субмаксимальне фізичне навантаження, інші припиняють ВЕМ-пробу на величині 25-12,5 Вт, що є ознакою низької толерантності до фізичного навантаження.

Коронарографія. Просвіт коронарних артерій при ДКМП, на відміну від ІХС, не змінений (в деяких хворих він навіть розширений). Коронарографія є основним методом диференційної діагностики ідіопатичної та ішемічної кардіоміопатії.

Ендоміокардіальна біопсія. Інформативним методом діагностики ДКМП є морфологічне дослідження ендоміокардіальних біоптатів, отриманих з допомогою біотома типу Sakakibara-Konno. Цей метод дає можливість виключити міокардит (неревматичний, ревматичний), амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз серця.

Лабораторні дані. Найбільш характерними лабораторними ознаками є гіперкоагуляційні зміни, які проявляються підвищенням в гемоциркуляції рівня фібриногена, комплекса тромбіна з антитромбіном ІІІ. Водночас підвищується й фібринолітична активність крові. Очевидно, йдеться про розвиток у таких хворих синдрома дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові. Рідше при ДКМП підвищується активність МВ ізофермента креатинфосфокінази, тропоніну J.

Диференційний діагноз. У зв’язку з відсутністю специфічної клінічної картини ідіопатичної ДКМП своєчасна діагностика цього захворювання часто є важкою. Насамперед необхідно виключити ішемічний генез кардіоміопатії, тобто ішемічну кардіоміопатію. Ураження міокарда при ішемічній кардіоміопатії є наслідком коронарної хвороби серця. Стверджують, що ішемічна кардіоміопатія має всі ознаки дилатаційної кардіоміопатії і характеризується значним зниженням скоротливої здатності міокарда, ступінь якого, одначе, не відповідає відносно невеликій вираженості стенозуючого коронарного атеросклероза (R.P.Richardson, 1996).

До класичних диференційно-діагностичних ознак ішемічної кардіоміопатії відносять стенокардитичний характер болю, етапність розвитку лівошлуночкової і правошлуночкової недостатностей, гострі коронарні синдроми в анамнезі, ЕКГ- та ЕхоКГ-ознаки перенесеного інфаркта міокарда, наявність факторів ризику ІХС (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, обтяжена спадковість тощо). У разі ж ідіопатичної дилатаційної кардіоміопатії артеріальна гіпертензія відсутня або ж є на рівні м’якої гіпертензії, наявні ознаки білатеральної серцевої недостатності, значної кардіомегалії, важких, часом фатальних шлуночкових аритмій, тромбоемболій. Частими при ДКМП є супутній інсулінонезалежний цукровий діабет і патологічні зубці Q на ЕКГ при відсутності “ішемічного” анамнезу.

За даними ЕхоКГ при ішемічній кардіоміопатії у половини хворих знаходять поширену дискінезію лівого шлуночка; при ДКМП ця ознака є лише у 10% хворих.

Для диференціації ішемічної та ідіопатичної кардіоміопатій рекомендується стрес-ЕхоКГ-добутаміновий тест. Введення максимальної дози добутаміна хворим на ІХС викликає погіршення регіонарної скоротливості шести і більше сегментів лівого шлуночка. У хворих на ДКМП скоротлива здатність міокарда, навпаки, поліпшується.

Міокардит Фідлера. Питання взаємовідносин ідіопатичної ДКМП і неспецифічного міокардита Фідлера є й сьогодні предметом широких дискусій. Це зумовлено неясністю етіології і патогенеза обох цих захворювань, суб’єктивізмом трактування їх нозологічної сутності тощо. За останніми даними ВООЗ міокардит як захворювання міокарда відомого (інфекційного, алергічного або токсичного) пошодження належить до специфічних захворю­вань міокарда.

Етіологія ж міокардита Фідлера не з’ясована, а морфологічна та клінічна картина не мають якихось специфічних ознак.

Морфологічним субстратом ідіопатичного міокардита, описаного А.Фідлером у 1899 році, є круглоклітинні інтерфібрилярні інфільтрати, набряк та інші ознаки активної запальної реакції в поєднанні з дистрофічними змінами кардіоміоцитів. А.Фідлером була висловлена думка щодо інфекційної природи цього міокардита.

С.Абрамов (1897) описав захворювання міокарда з підгострим перебігом (А.Фідлер з гострим перебігом), вираженою дилатацією порожнин серця, стоншенням стінок, наявністю тромбів у порожнинах серця, вогнищ деструкції м’язових волокон, помірною гіпертрофією кардіоміоцитів, вираженим інтерсти­ціальним фіброзом без відмічених А.Фідлером ознак запальної реакції.

Таким чином, міокардит А.Фідлера і міокардит С.Абрамова – це два різних захворювання, перше з яких відповідає критеріям важкого гострого дифузного інфекційного міокардита, а друге – ідіопатичній ДКМП.

К.М.Амосова (2000) допускає, що сьогодні є всі підстави вважати міокардит Фідлера і ДКМП послідовними стадіями одного і того ж захворювання. В той же час, російські вчені В.С.Мойсеєв і А.В.Сумароков стоять на позиції нозологічної відокремленості міокардита А.Фідлера. Н.Р.Палеєв же розглядає його як важкий варіант перебігу міокардита будь-якої етіології, тобто як чисто клінічне поняття.

Для міокардита характерний гострий початок або рецидив серцевої недостатності у зв’язку з впливом інфекції, вакцинації, ліків. В той же час, ідіопатична ДКМП зазвичай розвивається поступово. В користь міокардита свідчать прояви алергії і сенсибілізації у вигляді поліартралгії, лімфаденопатії, гепато-лієнального синдрома, еозинофілії, базофілії, а також супутній перикардит, запальні зсуви формули крові. Для міокардита характерним є також зростання в крові вмісту кардіоспецифічних ферментів – креатинфосфокінази (особливо її МВ-фракції), тропонінів J та T, а також міоглобіна. При ДКМП такі зміни можуть бути лише у окремих хворих. За міокардит свідчать також мінливість порушень серцевого ритму і провідності. Для ДКМП характерна більша стабільність цих порушень. Допомагає в диференційній діагностиці цих двох захворювань ЕхоКГ.

Разом з тим, слід підкреслити, що часто віддиференціювати міокардит Фідлера та ідіопатичну ДКМП можна лише за даними ендоміокардіальної біопсії.

Мітральна та мітрально-трикуспідальна недостатність. Як і при ідіопатичній ДКМП при мітральних і мітрально-трикуспідальних вадах серця має місце кардіомегалія, застійна серцева недостатність, шлуночково-передсердна регургітація. В користь первинного ураження клапанів свідчить етапність розвитку серцевої недостатності, яка зазвичай спочатку є лівошлуночковою, а відтак – уже й правошлуночковою. Рідше при мітральних і мітрально-трикуспідальних вадах серця, ніж при ДКМП зустрічаються й тромбоемболії (вони виникають на стадії появи миготливої аритмії).

Слід звернути увагу на неоднакову інтенсивність серцевих шумів: при ревматичних вадах вони різкі, високої амплітуди, зростають при зменшенні серцевої недостатності, а при ДКМП – шуми малої інтенсивності, без особливої динаміки. До того ж при ревматичних вадах часто окрім систолічного є й діастолічний шум та клацання відкриття мітрального клапана, що не зустрічається при ДКМП.

Важливо й те, що у хворих на ДКМП при вираженій кардіомегалії довго утримується синусовий ритм. В той же час, при мітральних вадах майже у 100% хворих на стадії вираженої кардіомегалії виникає миготлива аритмія.

Рентгенологічно при ДКМП типовою є куляста форма серця, при ревматичних вадах серця його конфігурація мітральна із згладженою талією і значним збільшенням лівого передсердя.

За даними ЕхоКГ діагноз ревматичної мітральної вади підтверджує наявність фіброзу клапана, зменшення швидкості діастолічного прикриття передньої стулки. В користь ДКМП свідчить суттєве збільшення віддалі від передньої стулки мітрального клапана до міжшлуночкової перетинки (інтервал E-S ³ 1,9 см). Дагностична вартість цього критерія складає 90,9% (К.М.Амосова, 1987). Об’єм лівошлуночково-лівопередсердної регургітації при ДКМП зазвичай перевищує “++”.

Остаточний діагноз стає зрозумілим після катетеризації серця та вентрикулографії.

Міксоматозна дегенерація мітрального клапана. При цьому фіброзна тканина клапанів замінюється пухкою міксоматозною тканиною з високим вмістом кислих мукополісахаридів, що призводить до розтягнення стулок, які пролабують в передсердя, перекривають одна одну, іноді – розриваються. У частини хворих внаслідок описаних змін розвивається виражена шлуночково-лівопередсердна регургітація з подальшим розвитком кардіомегалії, дилатації порожнин при відсутності фіброза клапанів.

В користь первинного ураження клапанного апарата свідчить значний об’єм регургітації крові, в ліве передсердя (> “++” у 100% випадків) при малозміненій фракції викиду лівого шлуночка.

Ексудативний перикардит. Для обох цих захворювань характерні кардіо­мегалія та застій крові у великому колі кровообігу. Разом з тим, при перикардиті у першу чергу затруднений відтік крові з вен великого кола кровообігу. Порушення ж відтоку з легеневих вен зазвичай виникає при перикардиті пізніше і не є вираженим. Проте, уточнює діагноз ЕхоКГ і комп’ютерна томографія, які дають можливість виявити або заперечити наявність рідини в порожнині перикарда.

Рідше виникає необхідність диференціювати ідіопатичну ДКМП з амілоїдозом, гемохроматозом та саркоїдозом серця. Старанний аналіз клінічної картини та результатів додаткових методів в більшості випадків допомагає поставити правильний діагноз.

В окремих випадках діагноз уточнюють за допомогою біопсії слизової оболонки ясен або прямої кишки (амілоїдоз) та ендоміокардіальної біопсії (амілоїдоз, гемохроматоз, саркоїдоз).

Перебіг і прогноз. Середня тривалість життя від перших проявів захворювання до смерті коливається від 3 до 7 років (Н.М.Мухарлямов). Проте, є повідомлення про тривалий перебіг ДКМП – 20 і більше років.

Основними причинами летального виходу при ДКМП є застійна серцева недостатність, раптова смерть і тромбоемболія легеневої артерії.

Прогноз ідіопатичної ДКМП для життя загалом несприятливий, він залежить від вираженості застійної серцевої недостатності, віку хворого (у віці понад 55 років прогноз поганий), супутніх захворювань.

Окремі клінічні форми ДКМП. Згідно рекомендацій ВООЗ (1996) до них відносяться: сімейна, післяпологова і алкогольна ДКМП.

Сімейна ДКМП. Їй властивий скритий початок захворювання. Тривалий час вона проявляється збільшенням серця, систолічним шумом і неспецифічними змінами на ЕКГ. Перші клінічні ознаки ДКМП з’являються у молодому віці. Відтак вона швидко прогресує і зазвичай закінчується раптовою смертю.

Післяпологова ДКМП (перипартальна хвороба). Характеризується “безпричинною” застійною серцевою недостатністю, яка розвивається в останньому триместрі вагітності або ж у перші 20 тижнів після пологів у раніше здорової жінки. Факторами ризику є: негроїдна раса, вік понад 30 років, наявність в анамнезі більше 3^х-пологів, багатоплідна вагітність, пізній токсикоз вагітних. Перебігає підгостро. Основними ознаками є: застійна серцева недостатність, кардіомегалія, аритмії, тромбоемболії. Особливістю її є можливість клінічного поліпшення і навіть видужання. Якщо ж упродовж 6 місяців лікування утримується кардіомегалія і серцева недостатність, то прогноз несприятливий.

Алкогольна КМП. Розвивається на фоні хронічного алкоголізму. За клінічними виявами, характером і вираженістю розладів кардіогемодинаміки і морфологічними змінами в міокарді алкогольна ДКМП не відрізняється від ідіопатичної ДКМП. Ризик розвитку алкогольної ДКМП корелює з кількістю споживаного алкоголю і тривалістю його регулярного прийому. Одним з критеріїв є споживання щодня не менше 125 мл етилового спирта упродовж 10 років і більше. Разом з тим, до діагноза алкогольної ДКМП треба підходити з обережністю у зв'язку з відсутністю чітких критеріїв цього захворювання. Тривалий час захворювання є асимптоматичним. Досить часто основна ознака захворювання, – кардіомегалія, – діагностується цілком випадково. Це ж стосується ритму галопа – другої більш-менш характерної ознаки алкогольного ураження міокарда. В подальшому з’являються задишка, яка невпинно прогресує, швидка втомлюваність, кволість, набряки на ногах, гепатомегалія, асцит. Дані ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії грудної клітки і навіть результати ендоміокардіальної біопсії такі ж, як і при ідіопатичній ДКМП. Правда в перебігу алкогольної ДКМП частіше, ніж при ідіопатичній ДКМП спостерігаються серйозні шлуночкові аритмії, синдром видовженого Q-T, миготлива аритмія, тромбоемболії, раптова смерть.

Прогноз алкогольної ДКМП сприятливим може бути лише при стійкій абстиненції і тривалому лікуванні.

Лікування. Воно базується на корекції основних клінічних проявів захворювання і його ускладнень: застійної серцевої недостатності, порушень ритму і тромбоемболій.

Лікування застійної серцевої недостатності. Насамперед усувають чинники, які посилюють дисфункцію міокарда (алкоголь, нікотин, повторні вагітності), прийом кардіо­депресивних засобів; обмежують фізичну активність, рекомендують аеробні фізичні тренування і не рекомендують анаеробні (ізометричні) навантаження. Пацієнтам призначають повноцінне з достатнім вмістом білків і вітамінів харчування, обмежують споживання рідини і солі.

Діуретики. Зменшуючи об’єм циркулюючої плазми вони призводять до зниження кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку і його стенотичного напруження. Це сприяє зменшенню застою крові як у малому, так і у великому колах кровообігу. Разом з тим, призначення діуретиків може викликати рефлекторну стимуляцію ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпатико-адреналової систем. Тому-то одночасно з діуретиками слід призначати інгібітори ангіотензин­перетворюючого фермента, антагоністи рецепторів АТ₁-ангіотензину ІІ, інгібітори альдостерона і бета-адреноблокаторами.

Діуретики призначають в найменших ефективних дозах – гіпотіазид по 12,5-25 мг/день, фуросемід по 20-40 мг/день, буметанід по 0,5-1-5 мг/день. У випадках резистентності до діуретиків застосовують принцип послідовної блокади реабсорбції Na⁺ і води на протязі нефрона. З цією метою призначають гіпотіазид в комбінації з фуросемідом (урегітом, буметанідом), амілоридом (триамтереном) і спіронолактоном. За умови низького серцевого викиду і набряку слизової оболонки кишечника всмоктування ліків порушено, що знижує ефективність діуретичної терапії. Її можна підвищити, перейшовши на внутрішньовенне болюсне або краплинне введення фуросеміда.

В таких випадках допомагає й безперервна упродовж 3-5 днів інфузія діуретичних доз допаміна (1-3 мкг/кг/хв) і ультрафільтрація плазми.

Інгібітори (антагоністи) альдостерона рекомендують у малих дозах – 50-100 мг/день.

Доведена й висока ефективність при ДКМП антиадренергічних засобів – бета-адреноблокаторів і кордарона. З бета-адреноблокаторів при ДКМП найбільш часто використовують метопролол, бісопролол, карведілол і небіволол. Метопролол призначають спочатку по 5 мг 2 рази на день, в подальшому – по 50 мг 3 рази на день (в середньому 10,8 мг/день). Бісопролол спочатку рекомендують в дозі 1,25 мг/день, в подальшому – 5 мг/день (в середньому – 3,8 мг/день). При застосуванні останнього в такому режимі упродовж 21 місяця летальність зменшується на 20% (CIBIS-1, 1994).

Ще кращі результати лікування дає карведілол (M.Packer, 1996) – препарат в якому поєднані властивості некардіоселективного бета-адреноблокатора з блокатором альфа-1-адренорецепторів і антиоксиданта вітаміну Е. Стартова доза карведілола 3,125-6,25 мг 2 рази на день, максимальна - 50 мг 2 рази на день, середня 25 мг 2 рази на день. Зниження загальної летальності при тривалому застосуванні карведілола (50 мг 2 рази на день) досягає 65% (Р<0,0001).

Небіволол (небілет) – володіє властивостями кардіоселективного бета-адрено­блокатора і стимулятора синтезу оксиду азоту. Причому в нього бета-1-адреноблокуючі властивості у 293 рази переважають над бета-2-адреноблокуючими властивостями. Спочатку призначають небілет по 2,5 мг 1 раз на день, в подаль­шому – 5 мг 1 раз на день.

Терапевтичну ефективність бета-адреноблокаторів при ДКМП пов’язують із зменшенням потреби міокарда в кисні і збереженням енергії, необхідної для процесів синтеза і репарації, відновленням зниженої під впливом гіперадреналінемії щільності бета-1-адренорецепторів в міокарді і його інотропної відповіді на бета-агоністи, а також зменшенням вироблення реніну і опосередкованої ангіотензином ІІ периферійної вазоконстрикції. Є підстави вважати, що бета-адреноблокатори гальмують апоптоз, захищають організм від кардіотоксичної дії катехоламінів, що є у гемоциркуляції, попереджують фатальні шлуночкові аритмії.

Окрім діуретиків і бета-адреноблокаторів до препаратів першої лінії в лікуванні хворих на ДКМП відносять також інгібітори АПФ. Гіперпродукція ангіотензину ІІ сприяючи вазоконстрикції і затримці в організмі Na⁺ і води, формує розвиток і прогресування застійної серцевої недостатності. Внаслідок проліферативної дії ангіотензина-ІІ виникає патологічне ремоделювання серця і судин, внаслідок чого стимулюється інтерстиціальний фіброз. До того ж ангіотензин-ІІ, як фактор клітинного росту, “запускає” генетично опосередкований процес апоптоза, тобто запрограмованої смерті кардіоміоцитів.

Каталізатором утворення ангіотензину-ІІ є ангіотензинперетворювальний фермент. Останній каталізує також руйнування брадикініну, який володіє вазодилатуючими властивостями. Він стимулює утворення простагландинів Е₂ та I₂. ПГ I₂ каталізує утворення ендотелій-релаксуючого фактора – оксида азота (NO), синтез якого при застійній серцевій недостатності порушений.

Інгібітори АПФ дають не лише хороший симптоматичний ефект, але й суттєво поліпшують прогноз. Лікування інгібіторами АПФ починають після відміни препаратів калія і калійзберігаючих діуретиків з пробної дози, яка для каптоприла становить 6,25 мг, а для еналаприла – 2,5 мг. При відсутності небажаних ефектів (запаморочення, артеріальна гіпотензія) через декілька годин переходять на регулярний прийом малих доз каптоприла – 6,25-12,5 мг 3 рази на день, еналаприла – 2,5 мг 2 рази на день з дуже поступовим упродовж декількох тижнів, збільшенням до цільових доз (каптоприла – 150 мг/день, еналаприла – 20 мг/день). Крім каптоприла і еналаприла застосовують також лізиноприл, починаючи з 2,5 мг/день із збільшенням до 20-40 мг 1 раз на день. Добрий ефект дають також квінаприл (з 5 до 20 мг/день у два прийоми), раміприл (з 2,5 до 5 мг 2 рази на день), трандолаприл (4 мг 1 раз на день).

Крім минаючої артеріальної гіпотензії, азотемії і гіперкаліємії приблизно у 10% хворих виникає сухий кашель (його слід диференціювати з кашлем внаслідок застою в легенях). Він зумовлений подразненням нервових закінчень брадикініном, розпад якого за умови блокади ангіотензинперетворювального фермента порушується. Кашель минає, якщо відмінити інгібітор АПФ. З інших ускладнень слід пам’ятати про ангіоневротичний набряк та дерматит.

Новим напрямком в лікуванні застійної серцевої недостатності у хворих на ДКМП є застосування блокаторів рецепторів ангіотензину-ІІ 1^го типу. З’ясувалось, що окрім АПФ-залежного шляху утворення ангіотензину-ІІ є й інші шляхи. До них відносяться хімазний, катепсиновий, тоніновий та інші. В серці, наприклад, АПФ-незалежний шлях утворення ангіотензина-ІІ з допомогою хімази і катепсина G складає 75% цього гормона.

З препаратів цієї групи найбільш вивченими при ДКМП є лозартан (козаар) та ірбезартан (апровель). Лозартан призначають по 12,5-50 мг 1 раз на день, а ірбезар­тан – по 75-150 мг 1 раз на день. Ці засоби більш повно, порівняно з інгібіторами АПФ, гальмують активність ангіотензина ІІ, дають можливість уникнути підвищення брадикініну і простагландинів, внаслідок чого у хворого не виникають кашель і ангіоневротичний набряк.

Інотропні агенти. Традиційно хворим на ХЗСН призначають серцеві глікозиди. При ДКМП вони призначаються у випадках супутньої миготливої аритмії. У хворих з синусовим ритмом їх призначення є дискусійним. Проте у поєднанні з діуретиками і інгібіторами АПФ серцеві глікозиди інгібуюче впливають на надмірно активну симпатико-адреналову систему, що виправдовує їх клінічне застосування (у малих дозах). При цьому перевагу віддають дигоксину в малих дозах – 0,125-0,25 мг/добу під контролем рівня К⁺ в плазмі крові.

Для підвищення інотропізму міокарда у випадках різко вираженої ХЗСН перевагу віддають коротким курсам внутрішньовенної інфузії добутаміну або інгібіторів фосфодіестерази ІІІ. Вони збільшують вміст циклічного аденозинмонофосфата в кардіоміоцитах (добутамін) і судинах (амрінон, мілринон).

Добутамін стимулює бета-1-адренорецептори, не потребуючи при цьому збільшення норадреналіна, що характерно для допаміна.

Призначають добутамін внутрішньовенно в дозах 2-5 до 10 мкг/кг маси тіла. Інфузію проводять упродовж 3-4 діб під моніторингом показників кардіо­гемодинаміки.

Лікування амриноном починають з внутрішньовенного болюса в 0,75 мкг/кг з переходом на інфузію 5-10 мкг/кг/хвилину. Для мілринона ці дози складають, відповідно, 50 мкг/кг і 0,375-0,75 мкг/кг за 1 хвилину. Інфузію продовжують упродовж 2-3 діб.

Лікування порушень серцевого ритму при ДКМП. До призначенння антиаритмічних препаратів при ДКМП слід підходити з обережністю у зв’язку з їх кардіодепресивними і проаритмічними властивостями. Перевагу віддають аміодарону (кордарону). Він не погіршує скоротливу здатність міокарда, володіє властивостями периферійного вазодилататора, є ефективним щодо суправентри­кулярних і шлуночкових аритмій. Добрий ефект дає поєднання аміодарона з кардіоселективними бета-адреноблокаторами, однак, це вимагає обережного підбору їх доз. Зазвичай аміодарон призначають, починаючи з 600 мг/добу – по 200мг 3 рази на день всередину упродовж 10 днів. Наступні 10 днів хворі приймають аміодарон у дозі 400 мг/добу – 200 мг 2 рази на день всередину. Відтак хворому добову дозу зменшують до 200 мг на добу впродовж також 10 днів. Через місяць від початку лікування призначають профілактичну дозу – по 200 мг 2 рази на тиждень.

Лікування тромбоемболій. При декомпенсованій серцевій недостат­ності з низькою фракцією викиду за даними ЕхоКГ ризик тромбоемболій складає біля 30%. Це вказує на необхідність тривалого застосування непрямих антикоагулянтів, а в періоди декомпенсації ХЗСН – прямих антикоагулянтів (гепарин – 12,5 тис Од підшкірно параумбілікально упродовж 6-14 днів) або краще низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин, клексан, фрагмін).

Фраксипарин (надропарин) призначають по 0,6 мл 2 рази на день підшкірно в довколопупкову ділянку упродовж 6±2 днів. Клексан (еноксіпарин, ловенокс) – внутрішньовенно болюсно 30 мг з подальшим введенням в дозі 1 мг/кг підшкірно двічі на добу 6-8 днів. Підтримуючі дози низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин – 0,6 мл 1 раз на день, клексан – 1 мг/кг/добу) можна застососовувати упродовж 30-40 діб (TIMI – 11B).

У зв’язку з тим, що у багатьох випадках прослідковується аутоімун­ний патогенез ідіопатичної ДКМП та її зв’язок з вірусною інфекцією, клініцисти тепер ставлять питання щодо застосування у таких хворих глюкокортикостероїдів та нестероїдних протизапапальних засобів. Однак, такий підхід не є загально­прийнятим.

У той же час, доцільність застосування препаратів імунотропної терапії, зокрема, препаратів загрудинниї залози, інтерлейкінів та інтерферона сумніву не викликає. Тималін, наприклад, рекомендують по 10 мг дом’язево в курсовій дозі 100 мг. За даними К.М.Амосової (1988) таке лікування сприяє відновленнню функціональної активності Т-клітинного ланцюгаімунної системи, не викликаючи при цьому змін її гуморальної ланки. Ефективними є також тимомодулін (по 10 мг дом’язево 3 рази на тиждень). Рекомбінантний альфа-інтерферон застосовують по 3 мл ОД підшкірно упродовж 6 місяців. Вивчається можливість застосування у клінічній практиці антитіл до ТNFa.

З хірургічних методів найбільш ефективною є трансплантація серця. З інших хірургічних методів перспективною є кардіоміопластика. Ця методика є альтер­нативною до трансплантації серця, яка часто є протипоказаною конкретному хворому. Для кардіопластики зазвичай використовують найширший м’яз спини, шматком якого обгортають шлуночки серця. При цьому трансплантант скелетного м’яза покриває більше 70% обох шлуночків серця і фіксується до їх перикарда і міокарда. Для синхронного скорочення аутом’яза і серця використовують кардіо­синхронізовану електростимуляцію по зубцю R кардіосигнала. Стимулюючий електрод фіксується у ділянці виносного тракта правого шлуночка, сам стимулятор імплантується за звичайною методикою.

Ще одним новим паліативним методом хірургічного лікування хворих на ДКМП є вентрикулопластика (операція Батиста). Суть її полягає у висіченні шматка дилатованого лівого шлуночка, що дає можливість зменшити його об’єм і поліпшити функцію.

Ускладнення ДКМП. Найважливішим ускладненням ДКМП є мітральна недостатність, яка посилює об’ємне перевантаження лівого шлуночка і поглиблює серцеву недостатність. Дискусійним є питання щодо хірургічної корекції мітральної недостатності при ДКМП.

Профілактика. Виходячи з вірусо-імунологічної теорії розвитку цього захворювання, обговорюється питання щодо вакцинації проти кардіотропних вірусів, активного лікування респіраторних інфекцій.

З метою попередження прогресування ураження міокарда хворим на ДКМП категорично не рекомендується вживання алкоголю, паління, виношування вагітностей. Доцільно уникати простудних захворювань, налагодити повноцінне збалансоване, багате вітамінами (особливо тіаміном) харчування.

Вторинна профілактика полягає у пожиттєвому прийомі інгібіторів АПФ, бета-адреноблокаторів, блокаторів АТ₁ рецепторів ангіотензина ІІ, діуретиків, кордарона.

Гіпертрофічна кардіоміопатія. Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) - це аутосомно-домінантне захворю­вання, яке характеризується гіпертрофією лівого і/або (зрідка) правого шлуночка, яка частіше, але не обов’язково, є асиметричною і супроводжується неправильним, хаотичним розташуванням м’язових волокон. При цьому у типових випадках гіпертрофія міжшлуночкової перетинки є більш вираженою, ніж вільної стінки лівого шлуночка і часто є градієнт систолічного тиску у виносному тракті лівого шлуночка. Власне в залежності від наявності або відсутності градієнта систолічного тиску у порожнині лівого шлуночка розрізняють гіпертрофічну кардіоміопатію з обструкцією і без обструкції виносного тракта лівого шлуночка (за старою термінологією - “обструктивна” і “необструктивна” ГКМП).

Виходячи з локалізації перешкоди до вигнання крові з лівого шлуночка розрізняють обструктивну асиметричну гіпертрофію міжшлуночкової перетинки (старий термін “ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз”) і так звану мезовентрикулярну обструктивну гіпертрофію міжшлуночкової перетинки. У першому випадку градієнт систолічного тиску утворюється у виносному тракті лівого шлуночка (внаслідок контакта передньої стулки мітрального клапана з міжшлуночковою перетинкою), а в другому - при дотиканні передньої і задньої стінок лівого шлуночка в ділянці середньої його третини (на рівні папілярних м’язів). Градієнт систолічного тиску при обструктивній формі асиметричної гіпертрофії міжшлуночкової перетинки може бути стійким або ж піддаватись спонтанним коливанням. В залежності від цього розрізняють гіпертрофічні кардіоміопатії з субаортальною обструкцією в спокої, лабільну і латентну.

Необструктивна гіпертрофічна кардіоміопатія має наступні форми: асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перетинки, верхівкова гіпертрофія, гіпертрофія заднє-перетинкової і/або бокової стінки лівого шлуночка, а також симетрична (концентрична) гіпертрофія.

Таким чином, найбільш часто форма гіпертрофічної кардіоміопатії, - асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перетинки, - може бути як обструктивною, так і необструктивною.

Класифікація гіпертрофічної кардіоміопатії.

Поширеність. Результати епідеміологічного дослідження в Міннеаполісі (США) 4 111 осіб молодого віку (23-35 років) показали, що поширеність ГКМП складає 2 на 1000 осіб, причому у 6 із 7 хворих вона є асимптомною. При суцільному ЕхоКГ дослідженні 3607 чоловіків Рейкявіка встановлено, що 1,1% із них хворіють на гіпертрофічну кардіоміопатію (U.Agnarsson, 1992).

Етіологія і патогенез. Найбільш доведеною є генетична концепція гіпертрофічної кардіоміопатії. Сімейний характер це захворювання носить у 54-67% випадків із спадкуванням за аутосомно-домінантним типом (B.Maron, 1984; S.Guaves, 1987). Ген, що відповідає за виникнення гіпертрофічної кардіоміопатії локалізується в 14-й хромосомі. Він кодує синтез ізоформи бета-важких ланцюгів міозина, тобто скоротливих білків, які утворюють товсті нитки саркомера. Бета-ланцюги міозина експресуються в основному у шлуночках (в передсердях локалізуються альфа-ланцюги міозина). Встановлені також ще два гени, “поломка” яких спричиняє виникнення гіпертрофічної кардіоміопатії. Це ген серцевого тропоніна та ген альфа-тропоміозина, які розташовані, відповідно, в 1-й і 15-й хромосомах. Зовсім нещодавно виявлено ще один ген на 11-й хромосомі, мутація якого також викликає розвиток гіпертрофічної кардіоміопатії. Він кодує синтез серцевої ізоформи білка С, який зв’язує міозин.

Отже, розвиток гіпертрофічної кардіоміопатії викликають мутації всіх чотирьох генів - того, що кодує синтез бета-важких ланцюгів міозина, гена серце­вого тропоніна Т, гена альфа-тропоміозина Т, гена альфа-тропоміозина і гена, що кодує синтез білка С, який зв’язує міозин. Це вказує на те, що гіпертрофічна кардіоміопатія характеризується значною генетичною гетерогенністю. Цілком реально, що число генів, “поломка” яких може викликати гіпертрофічну кардіоміопатію, в майбутньому буде збільшуватись.

Ідентифікація генних мутацій, відповідальних за виникнення гіпертрофічної кардіоміопатії має не лише наукове, але й клінічне значення. В майбутньому генетичний аналіз (проб крові) забезпечить ранню, доклінічну діагностику гіпертрофічної кардіоміопатії. З іншого боку, це забезпечить можливість етіопатогенетичного лікування цього захворювання, внаслідок чого може наступити повний зворотній розвиток гіпертрофії міокарда.

Разом з тим, тривалий час вважалось, що в основі патогенеза гіпертрофічної кардіоміопатії лежить патологічна адренергічна стимуляція серця. В подальшому ця концепція не підтвердилась.

Не отримала підтвердження й гіпотеза щодо порушення обміну кальцію. Вважалось, що “перевантаження” кардіоміоцитів кальцієм викликає затримку роз’єднання актоміозинових містків, а, значить, і розслаблення міокарда, що є важливим патофізіологічним механізмом гіпертрофічної кардіоміопатії.

Асиметричну гіпертрофію міжшлуночкової перетинки, пояснюють також порушенням її ембріогенезу. Новітні дослідження не підтвердили ймовірність і цієї гіпотези.

Найбільш поширеною сьогодні концепцією патогенеза гіпертрофічної кардіоміопатії є теорія щодо компенсаторного характера гіпертрофії міокарда у відповідь на порушення скоротливої здатності “дефектних” скоротливих білків, які утворюються внаслідок мутацій їх генів.

Патоморфологія. При огляді серця звертає на себе увагу значна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка при відсутності вад серця, ІХС, артеріальної гіпертензії тощо. Товщина стінки лівого шлуночка досягає 3-4,5 см, при цьому вона найбільш виражена в області базальної частини міжшлуночкової перетинки. Останнє спричиняє звуження виносного тракту з лівого шлуночка на початку аорти (звідки стара назва - “гіпертрофічний субаортальний стеноз”). Критерієм асиметричної гіпертрофії міжшлуночкової перетинки є співвідношення її товщини та товщини задньої стінки лівого шлуночка, який при даному захворюванні перевищує 1,3. Це патогномонічна ознака гіпертрофічної кардіоміопатії.

Разом з тим, у половини таких хворих є гіпертрофія не лише міжшлуночкової перетинки, але й передньо-перетинкової та верхівкової ділянок лівого шлуночка; зазвичай без змін залишаються лише заднє-базальні сегменти лівого шлуночка поблизу мітрального клапана. Розміри порожнини лівого шлуночка або не змінюються або ж зменшуються.

У ²/₃ хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію є більш-менш характерні зміни мітрального клапана: подовження стулок, збільшення їх площі без ознак пролабування. У багатьох хворих спостерігається вогнищеве ущільнення ендокарда в ділянці верхньої третини міжшлуночкової перетинки під аортальним клапаном (в місці контакта її зі стулкою мітрального клапана). Часто в процес залучається й правий шлуночок. При цьому потовщується зазвичай інфундибулярний відділ, нагадуюючи вроджену ваду серця - інфундибулярний стеноз легеневої артерії. При гістологічному дослідженні найбільш характерними ознаками гіпертрофічної кардіоміопатії є гіпертрофія кардіоміоцитів та їх вогнищева дезорганізація. При цьому діаметр м’язових волокон сягає 14-21 мкм (у окремих хворих - 100 мкм). Вони розташовуються у вигляді коротких жмутків, розділених пухкою сполучною тканиною. Фокальна дезорганізація кардіоміоцитів є другою патогномонічною гістологічною ознакою гіпертрофічної кардіоміопатії. Кардіоміоцити розташову­ються хаотично під кутом один до другого, без притаманної здоровій людині правильної взаємної орієнтації. Хаотична, вогнищева дезорганізація кардіоміоцитів має несприятливе прогностичне значення. У таких хворих часто спостерігається первинна електрична нестабільність серця. Важливо, що вогнище дезорганізації кардіоміоцитів займає третину площі міжшлуночкової перетинки і передньої стінки лівого шлуночка (у хворих на ІХС вона займає хіба що 1-2%).

Частою ознакою є також інтерстиціальний фіброз, заступний склероз, патологічні зміни дрібних коронарних артерій. При цьому слід пам’ятати, що ураження дрібних коронарних артерій ніколи не призводять до звуження їх просвіту більше, як на 50%. Морфогенез і патогенетичне значення цієї ознаки не з’ясовані.

Досить поширеними при гіпертрофічній кардіоміопатії є зміни провідної системи серця, особливо синусового та передсердно-шлуночкового вузлів і волокон жмутка Гіса. Цими змінами пояснюють схильність таких хворих до раптової смерті (внаслідок зупинки серця, фібриляції шлуночків).

Ультраструктурні зміни в кардіоміоцитах характеризуються мітохондріозом, збільшенням міжфібрилярних і інтрафібрилярних з’єднань, наявністю великих ядер неправильної форми, навколо яких є світлий “перинуклеарний німб”.

Різке збільшення кількості передсердних імпульсів у поєднанні з порушенням їх фізіологічної затримки в передсердно-шлуночковому вузлі створює реальну загрозу розвитку синкопальних станів і фібриляції шлуночків. Саме тому пароксизмальні суправентрикулярні порушення ритму у хворих на гіпертрофічну кардіоміопатію відносять до категорії потенційно летальних аритмій.

Аритмогенним субстратом є й описані вище вогнища дезорганізації кардіоміоцитів і фіброза, які створюють передумови для механізмів re-entry і підвищеного автоматизма ектопічних вогнищ. Шлуночкові екстрасистоли високих градацій (ІІІ-V класу за Lown) та шлуночкові тахікардії є прогностично несприятливими і вимагають постійного превентивного лікування.

Клініка. Клінічна картина гіпертрофічної кардіоміопатії поліморфна і зазвичай неспецифічна. До того ж у частини хворих вона перебігає безсимптомно. Хворіють частіше молоді чоловіки (до 25 років).

Основними скаргами є біль у грудній клітці, задишка, серцебиття, напади запаморочення, епізоди непритомності. Біль за грудиною типовий для стенокардії є у 30-40% таких хворих, він є наслідком ураження дрібних коронарних артерій. У більшості ж хворих біль носить атиповий характер – є тривалим ниючим або ж, навпаки, гострим колючим, який не усувається нітрогліцерином. Вираженість і характер болю не залежить від наявності або відсутності субаортальної обструкції.

Задишка – частіше виникає при фізичному навантаженні, хоча може спостерігатись і у спокої, особливо вночі (40-50%). Причиною її є застій крові у легенях внаслідок тривалої діастолічної дисфункції гіпертофованого лівого шлуночка.

Серцева астма і набряк легень – також є досить частими клінічними виявами цього захворювання. Вони зазвичай зумовлені порушеннями наповнення лівого шлуночка, що особливо є частим явищем при появі миготливої аритмії. На серцебиття та перебої в роботі серця скаржаться 50% хворих.

Запаморочення та синкопальні стани є у 10-40% хворих. Зазвичай вони зумовлені значним зниженням серцевого викиду за умови наявності субаортальної чи мезовентрикулярної обстукції, котра перешкоджає вигнанню крові з лівого шлуночка. Особливо це характерно у випадках фізичного чи емоційного стресу, гіперкатехоламінемії. В час нападів втрати свідомості спостерігається суттєве падіння АТ. При такій ситуації зникає систолічний шум, який раніше добре вислуховувався уздовж лівого краю грудини. Причинами синкопальних станів є елімінація порожнини лівого шлуночка і різке зменшення ударного викиду. Зв'язок запоморочень і синкопальних станів з фізичним навантаженням особливо характерний для обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії.

Клінічними ознаками обструкції виносного тракта лівого шлуночка є наступні.

1. Нерівномірний поштовхоподібний пульс (pulsus bifidus), який зумовлений швидким підйомом пульсової хвилі на початку систоли (коли ще немає обструкції) з подальшим раптовим спадом пульсової хвилі при розвитку субаортальної чи мезовентрикулярної обструкції (рис.) Отже, pulsus bifidus пов’язаний із змінами градієнта тиску у лівому шлуночку в різні періоди систоли.

2. Подвійний верхівковий поштовх. При цьому пальпаторно можна відчути окремо систолу лівого передсердя, а окремо систолу лівого шлуночка, що спричиняє сприйняття цієї “мелодії” як ритм галопа (лівопередсердний).

3. Потрійний верхівковий поштовх. Він обумовлюється відчуттям двох скорочень лівого шлуночка (до і після виникнення субаортальної обструкції) і систоли лівого передсердя.

4. Парадоксальне розщеплення II тону над легеневою артерією (зумовлене легеневою гіпертензією).

5. Пізній систолічний шум над верхівкою і у точці Боткіна. Він не зв’язаний з I тоном, прослуховується уздовж лівого краю грудини і проводиться у підкрильцеву ямку (деколи на основу серця). Причинами його є обструкція, яка виникає у лівому шлуночку в період мезосистоли, а також трансмітральна лівошлуночково-лівопередсердна регургітація. Цей шум посилюється в положеннях сидячи, стоячи, на видиху, в пробі Вальсальви, при прийомі нітрогліцерину, тобто за умов зменшення перед- і постнавантаження і зростання скоротливості міокарда. Більше того, при латентній обструкції ці маневри якраз і викликають появу систолічного шума. Інтенсивність систолічного шума у хворих на ГКМП зменшується на вдосі, при присіданні, стисненні ручного динамометра, тобто при підвищенні постнаван­таження.

Систолічний шум на верхівці серця можна вислухати й при мезовентрикулярній обструкції, однак при цьому не спостерігається pulsus bifidus і подвійний чи потрійний верхівковий поштовх.

Додаткові методи діагностики. Найбільш ранніми ознаками гіпертрофічної кардіоміопатії є зміни на ЕКГ, вони передують клінічним і навіть ЕхоКГ-ознакам цього захворювання. До них відносяться: зміни сегмента ST, інверсія зубця T, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, глибокі зубці Q, ознаки гіпертрофії і перевантаження лівого передсердя, блокада переднє-верхнього розгалуження лівої ніжки жмутка Гіса. Не характерна повна блокада ніжок жмутка Гіса. Рідко є ознаки гіпертрофії правого шлуночка. Патологічні зубці Q реєструються частіше у лівих грудних відведеннях (V_4-6), рідше у ІІ і ІІІ стандартних відведеннях. Їх пов’язують з передчасним збудженням основи міжшлуночкової перетинки або ж з кардіосклерозом (в тому числі і з постінфарктним) чи наслідком злиття декількох дрібних вогнищ фіброза, з останнім пов’язують “провал” зубця R у V_1-4.

Гігантські, глибиною понад 10 мм від’ємні зубці Т у грудних відведеннях характерні для верхівкової форми цього захворювання. Вони є наслідком порушення нормального вектора реполяризації внаслідок гіпертрофії дистальної частини міжшлуночкової перетинки або ж результатами ішемії міокарда чи дрібновогнищевого кардіосклероза. У третини хворих знаходять “P-mitrale” (наслідок гіпертрофії і перевантаження лівого передсердя, гіпердинамічне скорочення якого має компенсаторне значення в наповненні жорсткого лівого шлуночка). Рідше зустрічається “P-pulmonale”.

Холтерівське моніторування. Показане хворим з синкопальними станами, при наявності випадків раптової смерті в родині, а також тим хворим, у яких є клінічні і ЕКГ ознаки ішемії міокарда.

Ехокардіографія. Є важливим методом діагностики гіпертрофічної кардіоміопатії. Основною фенотипічною ЕхоКГ-ознакою цього захворювання є асиметрична гіпертрофія лівого шлуночка при відсутності захворювань, які могли б спричинити її розвиток. Класичним критерієм гіпертрофії лівого шлуночка є збільшення товщини міокарда лівого шлуночка до 15 мм і більше. Гіпертрофія міжшлуночкової перетинки при цьому захворюванні, як наводилось вище, може бути дифузною, базальною, веретеноподібною, апікальною або ж такою, що переходить на правий шлуночок. Важливою ЕхоКГ-ознакою гіпертрофічної кардіоміопатії є систолічний рух допереду передньої і/або задньої стулки мітрального клапана в середині систоли і їх дотик з міжшлуночковою перетинкою. Має значення також така ознака як середньосистолічне прикриття аортального клапана. Воно реєструється через 0,14 с після відкриття аортального клапана. При підклапанному мембранному стенозі гирла аорти прикриття аортального клапана виникає значно раніше - через 0,05с внаслідок фіксованого звуження шляху відтоку з лівого шлуночка із самого початку згнання. Симптом мітральної регургітації не є строго специфічною ознакою.

Величину систолічного градієнта найбільш повно характеризує доплер-ЕхоКГ. Вона дає можливість встановити наявність перешкоди до згнання крові з лівого шлуночка в аорту, її місцезнаходження (субаортально, мезовентрикулярно) та вираженість. Для цього проводиться безперервна доплер-ЕхоКГ (з використанням рівняння Бернулі за даними максимальної швидкості кровоплину перед перешкодою).

В діагностиці гіпертрофічної кардіоміопатії використовуються також радіонуклідна вентрикулографія, магнітно-резонансна томографія (“золотий стандарт” для оцінки поширеності і вираженості гіпертрофії міокарда), позитронно-емісійна томографія (використовується для оцінки регіонарної перфузії і метаболізму міокарда).

У випадках, коли клінічні та інструментальні методи не дають можливості встановити заключний діагноз - вдаються до ендоміокардіальної біопсії правого і/або лівого шлуночка.

Диференційний діагноз. Діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії ставиться лише після виключення інших захворювань, які могли б спричинити гіпертрофію лівого шлуночка - ішемічну хворобу серця, гіпертензивну хворобу, вроджені і набуті вади серця, “спортивне серце”.

Ішемічна хвороба серця. В обох випадках (ІХС і ГКМП) можуть спостерігатись ангінозний біль в ділянці серця, задишка, порушення серцевого ритма, артеріальна гіпертензія, додаткові шуми в систолу, ішемічні зміни на ЕКГ. Систолічний шум при ІХС може бути зумовлений відносною недостатністю мітрального клапана (внаслідок дилатації мітрального кільця) або ж дисфункцією папілярних м’язів. Рідше він обумовлюється кальцинуючим стенозом гирла аорти типу Мекленберга.

Допомагає в диференційній діагностиці ІХС і ГКМП ЕхоКГ і доплер-ЕхоКГ. У випадку ІХС знаходять властиві їй сегментарні порушення скоротливості, збільшення КДО, зниження ФВ. Гіпертрофія лівого шлуночка при ІХС зазвичай є симетричною (концентричною), а при ГКМП частіше асиметричною (співвідношення ТМШП/ТЗСЛШ ³ 1,3). При ІХС гіпертрофія міжшлуночкової перетинки носить гіперкінетичний, а при ГКМП - гіпо- чи акінетичний характер.

Підтверджує діагноз ГКМП доплер ЕхоКГ, яка дає можливість встановити субаортальний градієнт тиску в спокої, після провокаційних тестів тощо.

При відсутності доплер-ЕхоКГ єдиною можливістю виключити ІХС є рентгено-контрастна коронарографія.

Слід пам’ятати й те, що у осіб середнього і старечого віку, особливо у чоловіків, можливе поєднання обох захворювань - ІХС і ГКМП.

Гіпертензивна хвороба. У частини хворих ГКМП перебігає з підвищеним АТ. В таких випадках її необхідно диференціювати з гіпертензивною хворобою (гіпертензивною кардіоміопатією). В користь гіпертензивної хвороби свідчить значне і стійке підвищення АТ, наявність змін на очному дні, потовщення інтими і медії сонних артерій. При наявності субаортального градієнта тиску стає ясним діагноз обструктивної ГКМП. У випадку ж необструктивної ГКМП в користь останньої свідчать виражена асиметрична гіпертрофія міжшлуночкової перетинки (більше, ніж у 2 рази в порівнянні з ТЗСЛШ), а також наявність гіпертрофічної кардіоміопатії хоча б у одного з п’яти дорослих членів родини.

Обструктивну ГКМП з систолічним шумом слід диференціювати із недостатністю мітрального клапана, мембранозним підклапанним та клапанним аортальним стенозом, коарктацією аорти, дефектом міжшлуночкової перетинки.

Для мітральної недостатності ревматичного походження характерний ревматичний анамнез, пансистолічний характер шума, ЕхоКГ-ознаки фіброза мітрального клапана, збільшення розмірів лівого передсердя. На ГКМП вказує родинний анамнез захворювання, ангінозний біль в ділянці серця, наявність вогнищевих та ішемічних змін на ЕКГ. Підтверджує діагноз гіпертрофічної кардіоміопатії з обструкцією виносного шляху наявність субаортального градієнта тиску за даними доплер-ЕхоКГ.

Стеноз аортального клапана. Для обох захворювань характерні ангінозний біль, задишка, синкопальні стани, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, зміни сегмента ST і зубця T на ЕКГ, збільшення товщини міокарда лівого шлуночка на ЕхоКГ. Однак при стенозі аортального клапана систолічний шум добре проводиться на судини шиї, є рентгенологічні та ЕхоКГ-ознаки фіброза або кальциноза аортального клапана. Доплер-ЕхоКГ вказує, що градієнт систолічного тиску у випадку стенозу аортального клапана локалізується власне на рівні клапана.

Для коарктації аорти, як і для гіпертрофічн

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1202 | Нарушение авторских прав